Способ обеспечения кишечного держания

 

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано для сохранения функции калового держания. Устанавливают и охватывают кишку имплантатом, выполненным из сверхэластичного никелида титана в виде продольно разрезанной пористо-проницаемой цилиндрической слоистой втулки. При этом устанавливают три имплантата соответственно анальному, ректосигмоидному сфинктерам и аноректальному изгибу. Способ позволяет создать удерживающий комплекс, подобный естественному. 2 ил.

Изобретение относится к медицине, конкретно к области хирургического лечения рака прямой кишки, и может применяться для сохранения функции калового держания.

Существует проблема кишечного недержания при наложении различных колостом после удаления замыкательного аппарата прямой кишки. Актуальность этой задачи обусловлена распространенностью подобных вмешательств (экстрипация прямой кишки, колпрокэктомия), а также психосоциальной значимостью функции кишечного держания для человека и важностью ее сохранения.

Подходы к обеспечению держания сводятся, в основном, к поиску способов внешнего сдавления ободочной кишки, осуществляемого в преколостомическом сегменте при наложении колостомы на переднюю брюшную стенку или в области промежностной колостомы при низведении ободочной кишки в малый таз. К настоящему времени известно около 200 модификаций таких способов, основные из которых включают: 1) создание удерживающего сфинктера из гладкомышечной манжеты; 2) создание удерживающего аппарата из поперечно-полосатой мускулатуры; 3) имплантация искусственных замыкательных устройств; 4) сочетанное использование пластики поперечно-полосатой мускулатурой и электрической стимуляции.

Множественность способов свидетельствует о том, что ни один из них не лишен тех или иных недостатков. Ни один из известных способов не обеспечивает целостного воссоздания всего удерживающего комплекса, включающего систему жомов, а также аноректальный и ректосигмоидный изгибы.

Известен ряд способов обеспечения замыкательной функции и обеспечивающих предупреждение неконтролируемого пассажа через колостому. Например, в [1] искусственный сфинктер в области колостомы выполняется с использованием мышц передней брюшной стенки.

Однако развивающийся рубцовый процесс быстро приводит к утрате функции держания.

Известен ряд способов, основанных на имплантации в колостому магнитного запирательного устройства, снабженного вводимым извне обтуратором.

Используемые устройства сложны в изготовлении и обращении, кроме того, длительное применение обтуратора приводит к ишемии сдавливаемых тканей в зоне колостомы, так что значительную часть времени пациент проводит без обтуратора со всеми вытекающими неудобствами. В связи с указанными недостатками большое внимание уделяется разработке способов, обеспечивающих больший комфорт для пациента и постоянное функционирование.

Известен способ обеспечения кишечного держания, приведенный в [2] и включающий установку кольцевого металлического имплантата в охват кишки в зоне колостомы. Функция запирания обеспечивается при помощи дополнительного приспособления - обтуратора, вводимого в кишку. Удержание обтуратора происходит за счет притяжения намагниченного кольца и магнитных вставок в обтураторе. Достоинством данного способа является восстановление функции держания на период до 10 ч в день, обеспечивающее удовлетворительное социально-психологическое состояние пациента и возможность его нахождения в обществе и на работе.

К недостаткам способа относятся: непостоянность функционирования искусственного сфинктера, которое ограничено вышеуказанным временем ношения, и в связи с этим неполная социальная реабилитация; неудобство пользования, обусловленное необходимостью регулярных манипуляций с обтуратором - введения и выведения его, ухода за ним. Непостоянство функционирования (и, соответственно, свободное прохождение колостомы в остальное время) ограничивает ретенционную функцию толстой кишки. При использовании обтуратора не исключена возможность осложнений в виде периколостомических воспалений и грыж, что связано с неполной биосовместимостью имплантата (металлическое кольцо, облицованное силиконовой резиной), а также наличием сдавливающих усилий, ведущих к ишемии тканей.

Наиболее близким к предлагаемому способу является способ обеспечения кишечного держания [3] , включающий установку в охват кишки имплантата, выполненного из сверхэластичного никелида титана в виде продольно разрезанной пористо-проницаемой цилиндрической втулки. Втулка образована слоем пористого материала (никелида титана), армированного пружинящим элементом из сплошного материала (никелида титана).

Применение разрезной втулки обеспечивает постоянное функционирование сфинктера за счет создания на охватываемом участке кишки циркулярной компрессии, преодолеваемой только при определенном давлении. Благодаря разрезу втулка может расширяться, пропуская содержимое кишечника, и сужаться, обеспечивая запирательую функцию.

Выполнение имплантата из сверхэластичного никелида титана обеспечивает его функционирование в организме неограниченно долгий срок благодаря биосовместимости и подобию живым тканям по механическим свойствам [4, стр. 10-14] , причем никелид титана в сверхэластичной фазе допускает многократную (миллионы циклов) деформацию без развития дислокации и утраты механической прочности. Сверхэластичные свойства никелида титана проявляются также в том, что для удержания просвета сфинктера требуется значительно меньшее усилие, чем для его расширения. Таким образом, проходу содержимого не создается препятствия, пока не уменьшится давление, после чего просвет вновь перекрывается.

Выполнение имплантата в виде армированного пористого слоя обеспечивает совмещение свойств пористости, обеспечивающей сквозное прорастание тканями, и механической прочности, которую придает проницаемый (например, перфорированный) армирующий элемент, выполненный из сплошного материала. Он обеспечивает равномерное распределение деформаций в пределах сверхэластичных свойств материала, сохраняющихся при деформациях до 6-8%.

Постоянство запорного действия устройства увеличивает ретенционную функцию толстой кишки.

Примерами выполнения пружинящего элемента из сплошного материала служат известная замкнутая, свернутая в цилиндр зигзагообразная проволочная пружина [5] , зигзагами которой обвивают пористую втулку, или равномерно перфорированная отверстиями пластина [3].

Недостатком известного способа является то, что он не воспроизводит многокомпонентный удерживающий комплекс, подобный естественному, в связи с чем не обеспечивает достаточной надежности и комфорта.

Задачи предлагаемого изобретения - воспроизведение многокомпонентного удерживающего комплекса, подобного естественному, повышение надежности и комфорта.

В соответствии с поставленными задачами при осуществлении способа обеспечения кишечного держания, включающего установку в охват кишки имплантата, выполненного из сверхэластичного никелида титана в виде продольно разрезанной пористо-проницаемой цилиндрической слоистой втулки, на кишке, низводимой в промежность и фиксируемой к промонториуму, формируют аноректальный и ректосигмоидный изгибы и устанавливают на ней каскадно три имплантата, располагая их в областях, соответствующих анальному и ректосигмоидному сфинктерам и аноректальному изгибу.

Перечень графических иллюстраций.

Фиг.1. Способ обеспечения кишечного держания.

Фиг.2. Пример выполнения имплантата.

Заявляемая последовательность действий обеспечивает искусственное многокомпонентное воспроизведение системы отсутствующих (удаленных) естественных жомов и усиливающих их действие естественных изгибов. Каскадное расположение сверхэластичных никелид-титановых имплантатов, обладающих относительно высоким усилием при расширении и относительно малым усилием при обратной деформации, повышает надежность удержания каловых масс. Функции накопительного держания и опорожнения максимально приближаются к естественным и не требуют дополнительных манипуляций со стороны пациента, что повышает комфорт. Осуществимость предлагаемого способа была обоснована положительными результатами реализации способа-прототипа, подтвердившими высокую приживляемость и долговременную функциональную состоятельность сверхэластичных проницаемых имплантатов, после чего она была экспериментально подтверждена реализацией предлагаемого способа в полном объеме. Заявителями не выявлено сведений об аналогичных работах, посвященных целостному воссозданию всего удерживающего комплекса с присущими ему функциями.

На фиг.1 схематически изображена зона оперативного вмешательства по обеспечению кишечного держания заявляемым способом после резекции прямой кишки. Цифрами обозначены: 1 - участок ободочной кишки, низводимой в промежность, 2 - искусственно сформированный аноректальный изгиб, 3 - искусственно сформированный ректосигмоидный изгиб, 4 - имплантаты в виде проницаемых разрезных цилиндрических втулок из никелида титана, проявляющего эффект сверхэластичности. Каждая втулка (фиг.2) образована слоем пористого материала 5, армированного пружинящим элементом из сплошного материала 6. Армирующий элемент выполняется, например, в виде зигзагообразной проволочной пружины, обвивающей витками пористую часть втулки.

Способ осуществляют следующим образом. После выполнения резекционного этапа брюшно-промежностной экстрипации или интерсфинктерной резекции прямой кишки выполняют низведение ободочной кишки в промежностную рану. В охват кишки накладывают три никелид-титановых имплантата и фиксируют низведенную кишку к промонториуму. Для фиксации, как правило, применяют никелид-титановую нить толщиной до 0,09 мм или сетку на основе этой нити. Затем формируют аноректальный и ректосигмоидный изгибы. Операция завершается ушиванием раны. Положение имплантатов и конфигурация искусственно сформированных изгибов в послеоперационном периоде контролируют рентгенологически. Пористые слои имплантированных втулок прорастают окружающими тканями, что обеспечивает их фиксацию. Пружинящие армирующие элементы обеспечивают дозированную циркулярную компрессию, предотвращающую неконтролируемое прохождение каловых масс через исскусственно созданные сфинктеры. Субъективно отмечается: ощущение наполненности, позывы, контролируемый стул, отсутствие просачивания.

Клинические примеры.

1. История болезни 957. Больная Ш., 60 лет, поступила во 2-е хирургическое отделение муниципальной клинической больницы 11 г. Новосибирска по поводу аденокарциномы супраанального отдела прямой кишки T3P4N1M0. При поступлении жалобы на дискомфорт во время акта дефекации, слизисто-геморрагические выделения из прямой кишки. Жалобы отмечает в течение 6 месяцев. При осмотре в перианальной области патологии не выявлено, тонус сфинктера сохранен, геморроидальные узлы не выражены. При пальцевом исследовании прямой кишки на 4 см от белой линии определяется бугристое образование, занимающее более 50% окружности и распространяющееся до 7-8 см в проксимальном направлении. При гистологическом исследования обнаружена высокодифференцированная аденокарцинома. 22.03.2000 под эндотрахеальным наркозом больной произведена брюшнопромежностная интерсфинктерная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки и созданием каскадной замыкательной системы с использованием сверхэластичных никелид-титановых имплантатов. Послеоперационный период протекал без осложнений. 17.04.2000 выписана в удовлетворительном состоянии. На момент выписки акт дефекации самостоятельный, 3-4 раза в сутки. Дополнительный осмотр через 2 недели - стул 1-2 раза в сутки, оформленный, контролируемый, жалоб больная не предъявляет.

2. История болезни 1556. Больной С., 64 года, поступил в проктологическое отделение МКБ 11 в ноябре 1999 г. с диагнозом: аденокарцинома нижнеампулярного отдела прямой кишки Т4 Nx Mx.

Больной был обследован, гистологический диагноз - низкодифференцированная аденокарцинома. Опухоль располагалась в 3-х см от анального канала. В декабре 1999 года больному была произведена брюшнопромежностная экстирпация прямой кишки с формированием каскада запирательных имплантатов из сверхэластичного никелида титана.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Специальной диеты больному не назначалось. Первый самостоятельный стул был на 3-й день после операции. Со слов больного, он почувствовал тяжесть внизу живота и через 30-40 мин после этого имел место факт отхождения жидкого кала и газов. Жидкий стул в течение суток был 4 раза, при этом проприоцептивная чувствительность у больного отсутствовала.

На 4-5-6 сутки жидкий стул был от 3-х до 6-и раз в сутки. Начиная с 3-х суток больному было разрешено вставать, на перевязки ходил самостоятельно, пользовался памперсами. После перевода больного на общий стол с умеренным ограничением жидкой пищи частота стула сократилась до 2-х раз в сутки. Стул имел оформленный характер. Следует отметить, что за 20-30 мин до акта дефекации больной отмечал чувство тяжести внизу живота, а после опорожнения это чувство исчезало. На 20-е сутки после операции больной был выписан в удовлетворительном состоянии. Через один месяц больному была произведена сфинктеробаллонометрия. По результатам измерений запирательная способность искусственного сфинктера на уровне нормы.

При опросе больного: жалобы на умеренные боли в промежности, в положении сидя, стул 1-2 раза в сутки, оформленный с предвестниками в виде чувства тяжести внизу живота. Объективно: на 5-и и 7-и часах, в положении больного для камнесечения, в зоне вновь созданного "анального" канала пролабирует слизистая. При пальцевом исследовании - палец с трудом проходит через зону, контролируемую никелид-титановым замыкательным имплантатом. При осмотре в зеркалах: в 1,5 см от начала анальной воронки стенки низведенной кишки смыкаются друг с другом. Под нейролептоаналгезией больному иссечен участок выпавшей слизистой, наложены кетгутовые швы. Послеоперационный период без осложнений. Стул 1-2 раза в сутки, оформленный. На момент выписки состояние больного удовлетворительное, жалоб не предъявлял. Больному предложена диета с уменьшенным количеством жидкости. Контрольный осмотр в апреле 2000 года - больной в хорошем состоянии, при тщательном сборе анамнеза предъявил жалобу на непроизвольное отхождение газов, особенно при физической нагрузке. Других жалоб нет. Оформленный стул 1 раз в 2 суток.

Приведенные примеры подтверждают высокую эффективность предложенного способа.

Источники, использованные при составлении описания 1. Аминев Н.М. О создании возможности замыкания искусственного заднего прохода после радикальных операций на прямой кишке по поводу рака. Вестник хирургии, 1961, т. 87, 9, с. 81-84.

2. Федоров В.Д., Покровский Г.А., Рыков В.И. и др. Управляемая колостома с магнитным запирающим устройством. Хирургия, 1981, 8, с. 91-94.

3. Пат. заявка 99124445 (025892), МКИ А 61 F 5/00. Искусственный сфинктер / Якушенко В.К., Гюятер В.Э. и др. - прототип.

4. Медицинские материалы и имплантаты с памятью формы / Гюнтер В.Э., Дамбаев Г.Ц., Сысолятин П.Г. и др. Томск: Изд-во Том. ун-та, 1988.

5. Патент 2033755 РФ, МКИ А 61 В 17/02. Ограничитель просвета полых органов/ Г.Ц. Дамбаев, Л.А. Монасевич и др., опубл. в БИ 12, 1995 .

Формула изобретения

Способ обеспечения кишечного держания, включающий установку в охват кишки имплантата, выполненного из сверхэластичного никелида титана в виде продольно разрезанной пористо-проницаемой цилиндрической слоистой втулки, отличающийся тем, что при его осуществлении на кишке, низводимой в промежность и фиксируемой к промонториуму, формируют аноректальный и ректосигмоидный изгибы и устанавливают на ней каскадно три имплантата, располагая их в областях, соответствующих анальному и ректосигмоидному сфинктерам и аноректальному изгибу.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2