Способ хирургического лечения нефроптоза

 

Изобретение относится к медицине, урологии, может быть использовано при лечении нефроптоза. Из почечной фасции выкраивают лоскут прямоугольной формы. При максимальном смещении почки вверх пришивают лоскут к передней поверхности почки. Зауживают фасциальное влагалище наложением швов с прошиванием предпочечной фасции брюшины и фасции квадратной поясничной мышцы. Избытки предпочечной фасции и фасции квадратной поясничной мышцы сшивают. Способ обеспечивает комбинированную нефропексию. 2 ил.

Изобретение относится к медицине, в частности к урологии, и может быть использовано при лечении нефроптоза.

Известен способ хирургического лечения нефроптоза по Петелю-Лопаткину (Оперативная урология /Руководство/ под ред. Н.А. Лопаткина и др., Л., Медицина, 1986, стр.43-46).

Метод основан на подвешивании почки при помощи мышцы psoas.

Способ осуществляют следующим образом: после осуществлении хирургического доступа люмботомическим разрезом по Федорову вскрывают фасцию и, сохраняя паранефральную клетчатку, освобождают м.psoas, не травмируя ее перемизий от места ее прикрепления до перехода в сухожильную часть, если она имеет место и достижима. Следующим этапом из латеральной части мышцы выкраивают лоскут толщиной 1,5-2 см и длиной 10-12 см. Мышечный пучок пересекают на уровне безымянной линии. Затем на уровне верхнего края ворот задней поверхности почки поперечно рассекают ее фиброзную капсулу длиной 2-3 см, тупым путем проделывают субкапсулярный тоннель, огибающий нижний полюс почки с выходом на ее переднюю поверхность, где на уровне нижнего края ворот почки делается аналогичный предыдущему поперечный разрез капсулы почки. В этот разрез выводят конец мышечного лоскута длиной около 1,5-2 см. На эту длину тупо выполняют субкапсулярный тоннель из поперечного разреза кверху, в который вводят свободную оставшуюся часть мышечного лоскута. Последний на всем протяжении по задней и передней поверхности почки фиксируется к ее капсуле хромированным кетгутом, капроном или шелком. Постельный режим в течение 18-21 дня.

Недостатком данного хирургического лечения является возможность появления осложнений, связанных с - разрывом фиброзной капсулы, что не позволяет образовать субкапсулярный тоннель; - образованием гематомы в результате выделения мышечного лоскута; - попаданием в мышечный лоскут генито-феморального нерва, что вызывает длительные интенсивные боли.

Кроме того, при использовании данного способа почку фиксируют в патологическом состоянии, то есть слишком высоко или слишком низко, что зависит от тонуса мышечного лоскута и прочности его фиксации, а также от того, что мышечный лоскут, сдавленный в подкапсульном тоннеле и лишенный точки фиксации, подвергается атрофии.

Известен также способ хирургического лечения нефроптоза, включающий фиксацию почки путем зауживания фасциального почечного влагалища (Д.П. Чухриенко "Атлас операций на органах мочеполовой системы" М., "Медицина", 1972, стр.39).

Данный способ осуществляют следующим образом.

Обычным косым поясничным разрезом обнажают забрюшинное пространство. Вскрывают общую почечную фасцию. Тупым путем почку освобождают от спаек, сращений и жировой капсулы, после чего ее поднимают в подреберье и удерживают в этом положении. Затем над мочеточником на передней и задней листки фасции сверху вниз накладывают сборчатые швы на расстоянии 3-4 см друг от друга. После этого швы затягивают и завязывают. Снизу вверх накладывают второй ряд сборчатых швов. Далее всю имеющуюся жировую капсулу в виде жирового тампона укладывают под нижний полюс почки и накладывают 3-4 шва, стягивающих фасциальный мешок. Двумя швами ушитый фасциальный мешок фиксируют к надкостнице двенадцатого ребра. Рану послойно зашивают. Больной должен провести в постели 18-21 день.

Недостатками данного способа являются его ограниченные возможности и низкая надежность, так, например, операцию невозможно провести при плохо выраженных фасциальных листках.

- Жировая капсула не может служить надежной фиксирующей "прокладкой", так как подвержена рассасыванию.

- Наложение погружных сборивающих швов над мочеточником может вызвать сдавление последнего с нарушением оттока мочи от почки.

- Фиксация фасции швами, проведенными через надкостницу двенадцатого ребра, вызывает воспаление надкостницы с длительным болевым симптомом.

В соответствии с этим была поставлена задача, направленная на создание надежного способа хирургического лечения нефроптоза за счет создания комбинированной нефропексии с использованием принципа подвешивания и суживания фасциального почечного влагалища.

Для решения этой задачи в способе хирургического лечения нефроптоза, включающем фиксацию почки путем зауживания почечного фасциального влагалища, осуществляют дополнительную фиксацию почки, для чего из почечной фасции выкраивают лоскут прямоугольной формы с основанием, обращенным к диафрагме, и при максимальном смещении почки вверх пришивают его к передней поверхности почки, вдоль ее краев, а фасциальное влагалище почки зауживают путем наложения П-образных швов с прошиванием спереди предпочечной фасции вместе со складкой брюшины латерального канала и листка позадипочечной фасции вместе с фасцией квадратной поясничной мышцы-сзади, затем избытки предпочечной фасции и фасции квадратной поясничной мышцы сшивают.

Использование лоскута почечной фасции, который не подвергается атрофии и устойчив к растяжению, так как состоит из коллогеновых и эластичных волокон, обеспечивает надежную фиксацию почки.

Фиксацию лоскута к почке осуществляют надкапсульно, что снижает травматизм операции и не вызывает разрыва капсулы.

Зауживание почечного влагалища производят^: путем наложения одного ряда П-образных швов под контролем пальца, введенного внутрь фасциального влагалища, что предотвращает сдавливание мочеточника.

В швы захватывают не только почечную фасцию, которая, как правило, истончена, а также брюшинный листок и фасцию поясничной мышцы, что значительно укрепляет фиксацию почки. Создание дубликатуры в заключении подстраховывают наложенные П- образные швы, повышая надежность фиксации почки даже при значительном повышении внутрибрюшного давления.

Использование в данном способе хирургического лечения анотомических образований, практически лишенных сосудов, исключает образование гематом.

На фиг.1 (а, б, в, г) изображена схема проведения хирургического лечения нефроптоза.

На фиг.2 - поперечный срез тела на уровне почек.

На фиг.1, 2: 1 - почка, 2 - мочеточник, 3 - почечная фасция, 4 - фасциальный лоскут, 5 - узлы фиксирующих швов, 6 - предпочечная фасция, 7 - позадипочечная фасция, 8 - поясничная квадратная мышца, 9 - брюшина правого латерального канала, 10 - восходящая кишка, 11 - нижняя полая вена и аорта, 12 - позвоночник, 13 - фасция поясничной квадратной мышцы, 14 - П-образный шов.

Способ осуществляют следующим образом.

Под общим обезболиванием в положении на боку производят традиционную люмботомию по Федорову.

Почечную фасцию вскрывают путем выкраивания лоскута прямоугольной формы шириной 1см и длиной 10 см с основанием, обращенным к диафрагме (фиг.1, а).

Лоскут 4 фиксируют к передней поверхности почки 1 вдоль ее краев восмью атразматичными синтетическими швами 4/0 при максимальном смещении почки вверх (фиг.1, б). Затем зауживают фасциальное влагалище почки 1 путем наложения четырех П-образных нерассасывающихся швов 14 с прошиванием спереди предпочечной фасции 6 вместе со складкой брюшины правого латерального канала 9 и листка позадипочечной фасции 7 вместе с фасцией квадратной поясничной мышцы 13 - сзади (фиг.1, в).

Накладывание П- образных швов начинают с проекции верхней трети мочеточника 2.

При затягивании узлов 5 в пространство между зауживаемой почечной фасцией 3 и мочеточником 2 вводят указательный палец. Он служит для контроля при стягивании листков фасции 3. Для предупреждения перетягивания мочеточника в это пространство должен свободно входить палец. П-образные швы 14 накладывают снизу-вверх.

Затем создают дубликатуру фасции за счет накладывания одиночных капроновых швов. При этом сшивают избыток предпочечной фасции и фасции квадратной поясничной мышцы сзади (фиг.1, г).

Больной может быть активизирован на третьи сутки.

Конкретный пример: Больной С. , 18 лет, ист.болезни N1329, поступил в клинику с диагнозом - правосторонний нефроптоз. Гематурия. Симптоматическая гипертония. Диагноз подтвержден данными УЗИ, рентгеноурологического обследования, данными ангиографии. Больному произведена операция фасциопластическая нефропексия справа.

В положении на левом боку под эндотрахеальным наркозом произведена правосторонняя люмботомия по Федорову. Почечная фасция выражена удовлетворительно. Последняя вскрыта путем выкраивания лоскута прямоугольной формы, шириной 1 см и длиной 10 см с основанием, обращенным к диафрагме. Лоскут фиксирован к передней поверхности почки вдоль краев восьмью проленовыми швами 4/0 при максимальном смещении почки вверх. Затем наложены четыре П-образных капроновых шва нитью N4, начиная с проекции верхней трети мочеточника и далее вверх. При этом в шов спереди захвачена складка брюшины правого латерального канала и листок предпочечной фасции, а сзади - позадипочечная фасция и фасция квадратной поясничной мышцы. Затем создана дупликатура за счет сшивания одиночными капроновыми швами избытка предпочечной фасции и фасции квадратной поясничной мышцы и введен отводящий трубчатый дренаж в послеоперационную рану. Выполнено послойное ушивание послеоперационной раны.

В послеоперационном периоде дренаж удален на третьи сутки. Больной был активизирован, ему разрешено ходить.

Гематурия исчезла не седьмые сутки послеоперационного периода. Артериальное давление нормализовалось на десятые сутки без приема гипотензивных средств. При контрольном рентгеноурологическом исследовании, произведенном на двенадцатые сутки, выявлено, что почка надежно фиксирована, подвижность почки в пределах физиологической нормы. Больной выписан на четырнадцатые сутки с выздоровлением.

При контрольном обследовании через двенадцать месяцев - жалоб не предъявляет, гематурии нет, артериальное давление в норме.

При рентгеноурологическом обследовании - опущения почки нет.

Использование предложенного способа позволит надежно зафиксировать почку с наименьшим травматизмом операции.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения нефроптоза, включающий фиксацию почки путем зауживания почечного фасциального влагалища, отличающийся тем, что осуществляют дополнительную фиксацию почки, для чего из почечной фасции выкраивают лоскут прямоугольной формы с основанием, обращенным к диафрагме, и при максимальном смещении почки вверх пришивают его к передней поверхности почки, вдоль ее краев, а фасциальное влагалище почки зауживают путем наложения П-образных швов с прошиванием спереди предпочечной фасции вместе со складкой брюшины латерального канала и листка позадипочечной фасции вместе с фасцией квадратной поясничной мышцы-сзади, затем избытки предпочечной фасции и фасции квадратной поясничной мышцы сшивают.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2