Способ лечения заболеваний тазобедренного сустава, сопровождающихся остеонекрозом головки бедренной кости

 

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии в лечении заболеваний тазобедренного сустава. Сущность заключается в несвободной клиновидной резекции большого вертела, после выполнения которой из глубины образованного дефекта в направлении головки бедренной кости и диафизарной костно-мозговой полости формируют каналы, в которые вводят катетер длиной, равной сумме длин образованных каналов, а затем реимплантируют несвободный клиновидный фрагмент большого вертела, что обеспечивает устойчивое дренирование головки с замещением участков некроза костной тканью. 4 ил.

Предложение относится к медицине, в частности - к оперативной ортопедии, и представляет собой органосохраняющий способ хирургического лечения тех заболеваний тазобедренного сустава, которые протекают с омертвением участка головки бедренной кости.

Известно, что запуск механизма формирования некротического процесса в головке бедра осуществляется повышением внутрикостного давления в проксимальном отделе бедренной кости - в ее головке и шейке (Михайлова Н.М., Малова М.Н. Идиопатический асептический некроз головки бедренной кости у взрослых. - М., 1982; Ficat P., Аrtel J. Ischemie et necroses osseuses. - Paris, 1977). Причина повышения внутрикостного давления в этом отделе бедренной кости связана со следующими особенностями анатомического строения системы кровообращения тазобедренного сустава: - прохождение артерий и вен, кровоснабжающих головку и шейку бедренной кости, в толще капсулы и складках синовиального шеечного кармана тазобедренного сустава; - отсутствие в норме путей интрамедуллярного оттока венозной крови - из головки и шейки за межвертельную линию; - сравнительно незначительная роль сосудов связки головки бедренной кости в кровообращении головки бедра.

В связи с этим развитие воспалительного (как септического, так и асептического) процесса в капсуле тазобедренного сустава и последующее рубцевание на почве воспаления ее синовиального шеечного кармана первоначально влечет за собой сдавление капсулярных венозных сосудов при сохранении притока крови по капсулярным артериям (внутрисосудистое давление в которых выше, чем в венах). Следствием затруднения венозного оттока при сохранении притока артериальной крови является повышение внутрикостного давления и развитие ишемии в варианте венозной гиперемии (Давыдовский И.В., 1961). При этом для развития остеонекротического процесса в головке бедренной кости этиология воспаления не имеет принципиального значения, оказывая влияние лишь на временные характеристики развития отдельных этапов заболевания. Как известно из клинической практики и источников литературы, секвестры головки бедренной кости формируются в условиях гипертензионного синдрома при асептическом (асептический некроз головки бедренной кости, типичные и атипичные формы болезни Пертеса - остеонекротический коксартроз у взрослых и детей), неспецифическом (гнойный коксит с секвестрами или секвестрацией головки бедра) и специфическом (активный туберкулезный коксит с часто развивающимися секвестрами головки бедра или реже - ее секвестрацией) воспалении, а также последствиях перенесенного туберкулеза тазобедренного сустава (метатуберкулезный остеонекротический коксартроз), в результате травмы (вывих тазобедренного сустава, перелом шейки бедренной кости, а также ятрогенные повреждения при вправлении врожденного вывиха бедра) и пр. В этом находит отражение общность отдельных этапов развития различных патологических процессов в тазобедренном сустава (Шацилло О. И. Костно-хрящевая аутоартропластика в лечении метатуберкулезного коксартроза и асептического некроза головки бедренной кости. - Дисс.... докт. - СПб., 1998).

Аналогами заявляемого способа лечения заболеваний, сопровождающихся развитием остеонекроза головки бедра, являются все известные вмешательства, предусматривающие разрушение кортикального слоя головки, шейки и межвертельной зоны бедренной кости. Среди них: 1) костная и костно-хрящевая (ауто-, алло-, ксено-) пластика или экзопластика (напр., керамическими конструкциями) и пр.; 2) любые варианты остеотомий проксимального отдела бедренной кости (с медиализацией дистального фрагмента, с изменением величины шеечно-диафизарного угла, с ротацией вокруг продольной оси шейки бедренной кости и пр.); 3) методики, предусматривающие образование дефекта кортикального слоя шейки бедренной кости (с целью некрэктомии головки бедра, "вживления" в шейку бедренной кости сосудов, а также костных трансплантатов на сосудистой или мышечной "питающей" ножке и пр.); 4) собственно декомпрессивные операции, эффективность которых расценивается как недостаточная (Шумада И.В. с соавт. Диагностика и лечение дегенеративно-дистрофических поражений суставов. - Киев. - 1990). Это, с одной стороны, в ряде случаев является результатом использования декомпрессивных вмешательств не по показаниям - в поздних стадиях развития заболеваний, когда значительно разрушена сосудистая сеть не только сустава, но и проксимального сустава отдела бедренной кости. А с другой - из-за того, что все эти вмешательства в различных вариантах предусматривают выполнение декомпрессии путем перфорации кортикального слоя кости. Последнее обстоятельство особенно значимо, так как ведет к раздражению не только надкостницы, но и эндоста в зоне перфорации кортикальной костной пластинки. Следствием этого является активация как в надкостнице, так и эндосте костьпродуцирующей функции, направленной на восстановление замкнутого пространства костно-мозговой полости (Сиповский П.В. Компенсаторные и репараторные реакции костной ткани- Л., 1961). В итоге вторично развивается гипертензионный синдром и патологический процесс вновь начинает прогрессировать, а вмешательство оказывается неэффективным.

В качестве прототипа мы рассматриваем операцию, выполняемую J.F. Camp и C.W. Colwell (Core Decompression of the Femoral Head for Osteonecrosis.- The Journal of Bone and Joint Surgery. vol. 68-A.- 9.-December. - 1986). Операция состоит в том, что со стороны большого вертела по оси шейки бедренной кости сверлом диаметром 12-14 мм просверливают отверстие-канал до субходрального отдела головки бедра. Далее в образованный канал, предназначенный для декомпрессии, с целью повышения в зоне операции механической прочности кости забивают штифт-трансплантат из алло- или аутокости и операционную рану ушивают.

Авторы отмечают, что вмешательство осложнялось переломами головки, шейки и межвертельной зоны бедренной кости. Кроме того, даже без переломов операция не во всех наблюдениях останавливала прогрессирование дегенеративного процесса в суставе. Переломы и неудачные исходы операции, выбранной нами в качестве прототипа, объяснимы. Они связаны с тем, что формирование канала большого диаметра, с одной стороны, обеспечивая, казалось бы, надежную декомпрессию, с другой - разрушает систему внутрикостных сосудов в зоне вмешательства, из-за чего здесь грубо нарушаются репараторные процессы в костной ткани. Использование же штифта-трансплантата не обеспечивает ни устойчивой декомпрессии (1), ни надежной механической прочности проксимального отдела бедра (2). Первое связано с образованием сгустка в толще и вокруг трансплантата при его пропитывании в связи с особенностями его структуры и проявлении адгезионных свойств крови. Второе определяется тем, что сам этот штифт, как свободный костный трансплантат, подвергаясь рассасыванию и перестройке, теряет при этом свои механические свойства (Сиповский П.В., 1961).

Цель изобретения - восстановление функциональных способностей тазобедренного сустава, пораженного развивающимся остеонекротическим процессом в головке составляющей его бедренной кости путем: 1) нормализации кровообращения головки и шейки бедренной кости за счет их декомпрессии и дренирования в интрамедуллярную костно-мозговую полость диафиза бедра; 2) восстановления регенераторных сопсобностей тканей вокруг зоны некроза головки бедра;
3) создания условий для рассасывания некротизированного участка головки бедра;
4)устранения болевого синдрома в области пораженного тазобедренного сустава;
5) сохранения механической прочности оперируемой бедренной кости.

Сущность предлагаемого способа лечения состоит в следующем:
1) дугообразным разрезом кожи на стороне пораженного тазобедренного сустава обнажают большой вертел;
2) из большого вертела долотом иссекают клиновиный фрагмент (с углом на вершине, равным шеечно-диафизарному углу), сохраняющий связь с прикрепляющимся к нему пучком сухожилия средней ягодичной мышцы (фиг.1);
3) сверлом диаметром 2,5 мм из одной точки А, расположенной в геометрическом центре межвертельной зоны, просверливают 2 канала (фиг.2): один достигающий головку бедренной кости, другой - в диафизарном направлении до костно-мозговой полости В (длину каналов рассчитывают по рентгенограммам до операции);
4) измеряют суммарную длину обоих каналов;
5) берут стерильный биологически инертный и промытый раствором гепарина (препятствующим образованию сгустков крови) фторопластовый катетер С, наружным диаметром 2 мм и длиной, равной суммарной длине каналов;
6) один из концов катетера вправляют в канал, направленный к головке бедренной кости (фиг. 3), а другой - в канал к кокстно-мозготовой полости бедра;
7) реимплантируют фрагмент большого вертела и фиксируют его двумя трансоссальными швами D (фиг.4);
8) операционную рану ушивают наглухо.

Смысл использования предлагаемой методики для дренирования головки и шейки бедренной кости состоит в следующем.

Причиной развития гипертензионного синдрома, ведущего к остеонекрозу головки бедренной кости при разбираемых заболеваниях, является скапливающийся (из-за затруднений венозного оттока) в ограниченном кортикальными костными пластинками замкнутом пространстве этой части бедра мизерный избыток крови. Для отведения этого небольшого объема крови за интрамедуллярную зону в крупной сосудистый бассейн диафиза бедра достаточно одного из двух образующихся согласно данной заявке путей оттока. Один из них - по миллиметровому просвету биологически инертного, нетромбирующегося катетера, другой более существенный - по щелевидному пространству на всем протяжении между наружной поверхностью катетера и окружающей его губчатой костной тканью (срастание которых невозможно). Это одновременно обеспечивает как декомпрессию, так и устойчивое дренирование головки и шейки бедренной кости.

Описанная методика выполнена у 4 больных (в возрасте 27-41 год) по поводу асептического некроза головки бедренной кости 1-II стадии (3 больных) и метатуберкулезного коксартроза с остеонекротическим компонентом (1 больная), протекающих с болевым синдромом.

Примеры клинического применения заявляемого способа лечения.

Больной П. , 36 лет, к исходу 4 месяца после лечения по поводу травматического вывиха левого бедра стал ощущать постоянные нарастающей интенсивности боли в области левого тазобедренного сустава. На рентгенограмме сустава в головке бедренной кости выявлено развитие некроза в зоне ирригации верхней эпифизарной артерии. Измерение внутрикостного давления через толщу левого большого вертела выявило увеличение показателя более чем в 2 раза больше нормы. Выполнена операция по описанной выше методике. Сразу после операции стойко купировался болевой синдром, при рентгенологическом наблюдении в динамике через месяц очаг некроза не увеличился, еще через месяц отмечено новообразование костной ткани вокруг зоны некроза и рассасывание последнего. Через 6 месяцев после операции больной приступил к работе водителя, которую выполняет на протяжении 2 лет.

Больная К., 34 года, в 5 лет перенесла туберкулезный коксит, излеченный консервативным методом. Сразу после родов в 31 год появились умеренной интенсивности постоянные боли в правом тазобедренном суставе. Диагностировано развитие остенекроза головки бедренной кости на фоне метатуберкулезного коксартроза. Измерение показателя внутрикостного давления выявило его повышение в 1,6-1,7 раза выше нормы. Выполнена операция согласно заявляемой методике. Непосредственно после операции боли в области сустава прекратились. Рентгенологическое наблюдение в динамике показало, что развитие некроза головки бедренной кости остановилось и участок некроза стал замещаться новообразованной костной тканью. Объем движений в суставе восстановился, боли не беспокоят, ходит свободно, через полгода после операции продолжила работать поваром.

Формула изобретения

Способ лечения заболеваний тазобедренного сустава, сопровождающихся остеонекрозом головки бедренной кости, включающий декомпрессию, отличающийся тем, что после несвободной клиновидной резекции фрагмента большого вертела из глубины образованного дефекта в направлениях головки бедренной кости и диафизарной костно-мозговой полости формируют 2 канала диаметром 2,5 мм, после чего в каналы вводят катетер диаметром 2 мм и длиной, равной сумме длин образованных каналов, а затем реимплантируют несвободный клиновидный фрагмент большого вертела.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4