Способ хирургического доступа к стволам плечевого сплетения и магистральным сосудам

 

Изобретение относится к области медицины, а именно для хирургического доступа к сосудисто-нервному пучку, включающему стволы плечевого сплетения и магистральные сосуды. Изобретение направлено на создание способа хирургического доступа к стволам плечевого сплетения и магистральным сосудам, обеспечивающего снижение травматичности способа и сокращение сроков послеоперационной реабилитации больных. Сущность изобретения: производят штыкообразный разрез кожи, начинающийся в средней трети кивательной мышцы по ее задней поверхности, и ведут до грудино-ключичного сустава. Затем продолжают его по нижнему краю ключицы до дельтовидно-грудной борозды, затем продолжают до дельтовидно-грудной борозде до подкрыльцовой области. От верхнего края ключицы отсекают подкожную мышцу шеи, а от нижнего края - большую грудную мышцу. Затем производят тупую мобилизацию ключицы вместе с заключичной мышцей в зависимости от расположения патологического процесса. При наличии основного патологического процесса медиальнее срединно-ключичной линии вычленяют грудинный конец ключицы путем пересечения ключично-ключичной, ключично-грудинной, ключично-реберной связок и оттягивают ключицу латерально. При наличии основного патологического процесса латеральнее срединно-ключичной линии вычленяют акромиальный конец ключицы путем пересечения акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной связок и оттягивают ключицу медиально, что снижает травматизацию тканей, сокращает сроки реабилитации. 2 з.п. ф-лы.

Изобретение относится к области медицины, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано для хирургического доступа к сосудисто-нервному пучку, включающему стволы плечевого сплетения и магистральные сосуды.

Наиболее близким к предлагаемому способу является способ хирургического доступа к стволам плечевого сплетения и магистральным сосудам, позволяющий осуществить широкое обнажение стволов плечевого сплетения и близлежащих структур /Григорович К.А. Хирургия нервов, Медицина, Ленинградское отделение, 1969, с. 358/, принятый нами за прототип. Этот способ позволяет осуществить широкое обнажение стволов плечевого сплетения и близлежащих структур, прибегая к распилу ключицы по середине с разведением фрагментов в разные стороны. Данный способ позволяет хорошо ориентироваться в глубокой ране, выполнять сложные манипуляции и контролировать гемостаз.

После линейного или любого произвольного широкого кожного разреза выше и ниже ключицы, осуществляют доступ в боковой треугольник шеи с выделением лопаточно-подъязычной мышцы, первичных стволов плечевого сплетения (C₅, С₆, и С₇ спинномозговых нервов). Производят мобилизацию ключицы, отсечением от ее верхнего края подкожной мышцы шеи и большой грудной мышцы от нижнего края. Затем распатором освобождают ключицу от надкостницы и заключичной мышцы и пилой Джигли в косом направлении производят распил ключицы. После этого двумя острыми крючками разводят в стороны медиальный и латеральные фрагменты ключицы. Таким образом, получают большое пространство для манипуляций на стволах плечевого сплетения (первичных и вторичных) и магистральных сосудах (подключичной и подкрыльцовой артериях). Данный доступ позволяет осуществить невролиз стволов, их швов, реиннервацию, пластику нервных стволов, пластику магистральных артерий, ангиолиз. Оперативное вмешательство заканчивают металлоостеосинтезом ключицы и послойным ушиванием раны. Металлоостеосинтез осуществлялся либо серкляжным швом, либо интрамедуллярным введением спицы с последующей фиксацией конечности гипсовой лонгетой на 4-5 недель до формирования костной мозоли. Недостатки прототипа: - травматичность способа, обусловленная грубой мобилизацией и распилом ключицы, отсечение от нее заключичной мышцы, кровоснабжающей ключицу и ее надкостницу. Общеизвестно, что переломы ключицы относятся к труднозаживающим, часто образуются ложные суставы, требующие отсроченных вмешательств, что в свою очередь мешает восстановительным процессам в нервных стволах; - долгая иммобилизация конечности после операции не позволяет приступить к ранней послеоперационной реабилитации пациентов с включением в лечебный комплекс ЛФК, массажа, электростимуляции и других процедур, сопровождающихся движением оперированной конечности.

Изобретение направлено на создание способа хирургического доступа к стволам плечевого сплетения и магистральным сосудам, обеспечивающего снижение травматичности способа и сокращение сроков послеоперационной реабилитации больных.

Сущность способа заключается в следующем. Производят штыкообразный разрез кожи, начинающийся в средней трети кивательной мышцы по ее задней поверхности, и ведут до грудино-ключичного сустава. Затем продолжают его по нижнему краю ключицы до дельтовидно-грудной борозды, затем продолжают по дельтовидно-грудной борозде до подкрыльцовой области. От верхнего края ключицы отсекают подкожную мышцу шеи, а от нижнего края - большую грудную мышцу. Затем производят тупую мобилизацию ключицы вместе с заключичной мышцей в зависимости от расположения патологического процесса. При наличии основного патологического процесса медиальнее срединно-ключичной линии вычленяют грудинный конец ключицы путем пересечения ключично-ключичной, ключично-грудинной, ключично-реберной связок и оттягивают ключицу латерально. При наличии основного патологического процесса латеральное срединно-ключичной линии вычленяют акромиальный конец ключицы путем пересечения акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной связок и оттягивают ключицу медиально.

Заявляемый способ отличается от прототипа тем, что производят штыкообразный разрез кожи, начинающийся в средней трети кивательной мышцы по ее задней поверхности до грудино-ключичного сочленения, продолжают разрез по нижнему краю ключицы до дельтовидно-грудной борозды, а затем по дельтовидно-грудной борозде до подкрыльцовой области, тупую мобилизацию ключицы производят вместе с заключичной мышцей, в зависимости от расположения патологического процесса, или вычленяют грудинный конец ключицы, для чего пересекают ключично-ключичную, ключично-реберную и ключично-грудинную связки и оттягивают ключицу латерально, или вычленяют акромиальный конец ключицы, для чего пересекают акромиально-ключичную и клювовидно-ключичные связки и оттягивают ключицу медиально.

Способ осуществляется следующим образом. Производят штыкообразный разрез кожи, начинающийся в средней трети кивательной мышцы по ее задней поверхности, и ведут до грудино-ключичного сустава. Затем продолжают разрез по нижнему краю ключицы до дельтовидно-грудной борозды и затем продолжают по дельтовидно-грудной борозде до подкрыльцовой области. Кожу с подкожной клетчаткой отслаивают, далее по заднему краю кивательной мышцы надсекают или тупо раздвигают между волокон подкожной мышцы шеи и отсекают ее от верхнего края ключицы, откинув кверху. Наружную яремную вену и поперечную вену шеи отодвигают в стороны резиновыми держалками или перевязывают и рассекают. Лопаточно-подъязычную мышцу, как правило, мобилизуют и берут на держалку, при необходимости рассекают. C₅, С₆ спинномозговые нервы и формирующийся из них верхний ствол располагаются в межлестничном промежутке и закрыты плотной фасцией. Глубокую фасцию шеи рассекают по желобоватому зонду. При этом важно оценить состояние передней лестничной мышцы, которая при закрытых повреждениях стволов плечевого сплетения часто подвергается рубцовым изменениям и сдавливает первичные стволы плечевого сплетения, подключичную артерию. Рубцово-измененная передняя лестничная мышца должна быть резецирована. При резекции передней лестничной мышцы важно сохранить диафрагмальный нерв, который располагается на ее передней поверхности. После резекции передней лестничной мышцы, как правило, становится технически несложным выделить нерв С₇ и средний ствол, а также нерв С₈ и нижний ствол. Для увеличения обзора и пространства для манипуляции на вторичных стволах плечевого сплетения отсекают большую грудную мышцу от нижнего края ключицы, а сухожилие большой грудной мышцы у места прикрепления ее к плечевой кости может быть временно отсечено. Отсекают малую грудную мышцу у места ее прикрепления к клювовидному отростку и откидывают медиально, чем окончательно осуществляют доступ к вторичным стволам плечевого сплетения и к подкрыльцовой артерии, которую в свою очередь берут на две мягкие держалки для контроля над кровотечением. После всего вышеперечисленного производят тупую мобилизацию ключицы вместе с заключичной мышцей.

В зависимости от расположения патологического процесса (медиально или латерально) применяют два варианта мобилизации ключицы.

Вариант 1. При наличии основного патологического процесса медиальнее срединно-ключичной линии, осуществляют вычленение грудинного конца ключицы путем пересечения ключично-ключичной, ключично-реберной, ключично-грудинной связок и производят вывихивание ключицы. Затем на грудинном конце ключицы завязывают узлом марлевую ленту-держалку и оттягивают ее латерально, чем осуществляют доступ к структурам, находящимся за медиальной и средней частью ключицы. После выполнения основной операции на сосудисто-нервном пучке (невролиза, шва, пластики, реиннервации, ангиолиза или ангиопластики и т. п. ) производят послойное ушивание раны. Если нужна декомпрессия стволов плечевого сплетения, то сухожилие малой грудной мышцы не пришивают к клювовидному отростку. В противном случае производят ушивание сухожилия. Ключицу укладывают в физиологическое положение и производят шов ключично-ключичной, ключично-реберной, ключично-грудинной связок. Пришивают к верхнему краю ключицы подкожную мышцу шеи, а к нижнему - большую грудную мышцу. Если сухожилие большой грудной мышцы отсекалось от плечевой кости, то производят шов сухожилия. Швы на подкожную клетчатку и на кожу. После чего на рану кладут асептическую повязку и фиксируют руку гипсовой лонгетой или повязкой Дезо сроком 2-3 недели.

Вариант 2. При наличии основного патологического процесса латеральное срединно-ключичнои линии, осуществляют вычленение акромиального конца ключицы путем пересечения акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной связок. Ключицу оттягивают медиальнее, что дает возможность совершать манипуляции в достаточном объеме на сосудисто-нервном пучке. В конце операции восстанавливают положение ключицы и накладывают швы на пересеченные связки. Послойное ушивание раны, асептическая повязка. Иммобилизация конечности гипсовой лонгетой или повязкой Дезо на 2-3 недели.

Предлагаемый способ хирургического доступа к стволам плечевого сплетения и магистральным сосудам разработан в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, прошел клинические испытания при лечении 20 больных, из них у 5 больных патологический процесс наблюдался медиальнее срединно-ключичной линии, а у 15 больных - латеральнее ее. В результате у всех больных отмечалось хорошее заживление раны, удовлетворительная консолидация, что позволило приступить к ранней активной послеоперационной реабилитации.

Приводим примеры-выписки из историй болезней.

Пример 1.

Больной И., 1957 г.р., ист. бол. 1220-94.

Диагноз до операции: закрытое тракционное повреждение стволов левого плечевого сплетения.

Операция 10.08.84: невролиз первичных и вторичных стволов плечевого сплетения, частичный шов верхнего первичного ствола, ангиолиз подкрыльцовой артерии.

Наркоз: эндотрахеальный.

Согласно заявляемому способу, произведен штыкообразный разрез кожи длиной 22 см над левой ключицей и подключичной области. Мобилизована ключица, пересечены связки грудино-ключичного сочленения, и она отведена латерально. Выявлены грубые рубцы, в которые запаяны стволы плечевого сплетения, подключичная артерия и передняя лестничная мышца. Выделен и взят на держалки диафрагмальный нерв. Он анатомически не прерван, отвечает на электрический ток. Первичные и вторичные стволы выделены из рубцов, произведен тщательный невролиз. Выявлен частичный перерыв С₇ ствола, на который после освежения концов наложены эпиневральные швы под оптическим увеличением с применением микрохирургической техники. Произведен ангиолиз подключичной артерии и ушивание дефекта стенки подключичной вены, возникшего в процессе ее выделения из рубцов.

Грудинный конец ключицы уложен на место, связки ушиты. Послойное ушивание раны. Асептическая повязка. Повязка Дезо. Гипсовая лонгета на три недели.

С первых же дней после операции больному назначена интенсивная восстановительная терапия, включающая в себя электростимуляцию, прозерин, ангиопротекторы, витамины группы В. После снятия гипсовой лангеты ЛФК, массаж, парафиновые аппликации, электростимуляция нервных стволов и мышц, лазеротерапия.

Пример 2.

Больной Ч., 1960 г.р., ист.бол. 1988-93.

Диагноз до операции: закрытое тракционное повреждение стволов правого плечевого сплетения в результате ДТП.

Операция 16.12.83: шов верхнего ствола C₅-C₆, С₇ и С₈ нервов с ветвями первичных стволов, ангиолиз подключичной артерии.

Наркоз: эндотрахеальный.

Согласно заявляемому способу, произведен штыкообразный разрез кожи длиной 24 см в правом боковом треугольнике шеи и подключичной области. Мобилизована большая грудная мышца, малая грудная мышца отсечена у клювовидного отростка. Ключица мобилизована вместе с заключичной мышцей. Вторичные стволы плечевого сплетения прерываются в рубцах на уровне ключицы. Мобилизован акромиальный конец ключицы с рассечением связок акромиально-ключичного сочленения, ключица смещена медиально и кпереди, чем осуществлен хороший обзор. Произведен ангиолиз подключичной артерии. Под оптическим увеличением Х3,3 произведен шов верхнего первичного ствола, шов С₇ и С₈ нервов с ветвями первичных стволов эпиневральными швами. Акромиальный конец ключицы уложен на место, связки ушиты. Послойное ушивание раны. Асептическая повязка. Повязка Дезо. Гипсовая лонгета на три недели.

С первых же дней после операции больному назначена интенсивная восстановительная терапия, включающая в себя электростимуляцию, прозерин, ангиопротекторы, витамины группы В. После снятия гипсовой лангеты ЛФК, массаж, парафиновые аппликации, электростимуляция нервных стволов и мышц, лазеротерапия.

Предлагаемый способ имеет следующие преимущества по сравнению с прототипом: - снижает травматичность, позволяет не нарушать анатомическую целостность ключицы, что позволяет исключить формирование ложных суставов и других осложнений, связанных с остеосинтезом; - на 2-3 недели уменьшает срок иммобилизации конечности; - позволяет приступить к ранней реабилитации больных, включая активные и пассивные движения.

Формула изобретения

1. Способ хирургического доступа к стволам плечевого сплетения и магистральным сосудам, включающий кожный разрез, отсечение от верхнего края ключицы подкожной мышцы шеи, от нижнего края ключицы - большой грудной мышцы и мобилизацию ключицы, отличающийся тем, что производят штыкообразный разрез кожи, начинающийся в средней трети кивательной мышцы по ее задней поверхности до грудино-ключичного сочленения, продолжают разрез по нижнему краю ключицы до дельтовидно-грудной борозды, а затем по дельтовидно-грудной борозде до подкрыльцовой области, тупую мобилизацию ключицы производят вместе с заключичной мышцей, в зависимости от расположения патологического процесса.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при расположении патологического процесса медиальнее срединно-ключичной линии мобилизуют ключицу вычленением грудинного конца ключицы, для чего пересекают ключично-ключичную, ключично-реберную и ключично-грудинную связки и оттягивают ключицу латерально.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при расположении патологического процесса латеральнее срединно-ключичной линии мобилизуют ключицу вычленением акромиального конца ключицы, для чего пересекают акромиально-ключичную и клювовидно-ключичные связки и оттягивают ключицу медиально.