Способ послеоперационного лечения больных с разрывом ахиллова сухожилия и устройство для его осуществления

 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии для лечения больных с разрывом ахиллова сухожилия. Иммобилизацию конечности осуществляют с физио-функциональным воздействием с третьих суток после операции и медикаментозной стимуляцией репаративной регенерации сухожильной ткани путем введения раствора солкосерила, диклофенака натрия, аскорбиновой кислоты и витамина Е, освобождением коленного сустава от фиксирующего устройства через 1,5-2 недели после операции и гидрокинезотерапии до полного прекращения иммобилизации через 5-6 недель после операции. Устройство состоит из проксимальной лонгеты, фиксирующей коленный сустав, центральной, накладываемой на голень и фиксирующей стопу дистальной лонгет. На проксимальной и дистальной лонгетах по центру закреплена пластина, которая свободной частью обращена к центральной под углом 150-160^o, открытым кзади между центральной и проксимальной и кпереди между центральной и дистальной. На пластинах и центральной лонгете имеются отверстия, что дает возможность продольного и углового перемещения лонгет. Технический результат заключается в универсальности устройства и ускорении репарации ахиллова сухожилия. 2 с.п. ф-лы, 2 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть, в частности, использовано для лечения больных с разрывом ахиллова сухожилия.

Из практики медицины известны способы послеоперационного лечения больных с разрывом ахиллова сухожилия с применением иммобилизации в течение 6-8 недель, с последующим назначением комплекса лечебной физкультуры и отдельных физиопроцедур.

Для осуществления известных способов в качестве устройства для иммобилизации используется гипсовая повязка, накладываемая от кончиков пальцев до средней трети бедра, с умеренным сгибанием в коленном и голеностопном суставах (З.С. Миронова, Г.П. Черкасова, В.Ф. Башкиров. Подкожные разрывы ахиллова сухожилия. - Ташкент, Медицина, 1974, 113 с.; К.Франке. Спортивная травматология. - М.: Медицина, 1981, 352 с.; А.Ф. Краснов, Г.П. Котельников, А. П. Чернов. Сухожильно-мышечная пластика в травматологии и ортопедии. - Самара, 1999, 373 с.).

Недостатком известных способов является длительное вынужденное положение конечности, приводящее к резкому снижению тонуса мышц голени и их атрофии, значительному ограничению движений в коленном и голеностопном суставах. В связи с чем возникает задача восстановления функций 3-главой мышцы голени, объема движений в суставах, решение которой требует порой значительно больше сил и времени, чем затраченное на весь период иммобилизации.

Наиболее близким является способ послеоперационного лечения больных с разрывом ахиллова сухожилия, заключающийся в следующем. Сразу после операции накладывается устройство, фиксирующее голень и стопу, с набором подстопников. При этом голеностопный сустав находится в положении подошвенной флексии под углом 30^o. Выведение стопы до 10^o сгибания или нейтрального положения в голеностопном суставе производилось на 3-5 день после операции. Сразу после этого по освобождению стопы от фиксирующих ремней устройства начинались активные движения в голеностопном суставе. После снятия швов к устройству пристегивался подстопник с каблучком и разрешалась дозированная нагрузка на оперированную конечность при ходьбе на костылях. На 4-ой неделе дозированную нагрузку и количество движений увеличивали. В период с 6-ой по 7-ую неделю после операции разрешалась полная нагрузка на оперированную конечность в устройстве, что позволяло подготовить конечность к полной нагрузке без аппарата с 8-ой недели (С.В. Русских. Лечение повреждений ахиллова сухожилия. Автореф. дис. канд. мед. наук, Самара, 1998, 24 с.).

Для осуществления известного способа используется устройство, фиксирующее голень и стопу, с набором подстопников.

Недостатками известного способа и устройства являются ранние активные движения в голеностопном суставе (3-5 сутки) и отсутствие фиксации коленного сустава в полусогнутом положении (т.к. латеральная и медиальная головки икроножной мышцы крепятся к соответствующим надмыщелкам бедра, то при разогнутой в коленном суставе конечности происходит ее натяжение), приводящие к значительной нагрузке на сухожильный анастомоз, в результате чего возникает большая вероятность прорезывания швов и расхождения сухожильных концов.

Целью изобретения является повышение эффективности и сокращения сроков лечения больных с разрывом ахиллова сухожилия.

В предлагаемом изобретении по окончании операции накладывается устройство, фиксирующее оперированную конечность, при помощи ремней с пелотами, в положении сгибания в коленном и голеностопном суставах под углом 150-160^o, открытым кзади между проксимальной и центральной лонгетами и кпереди между центральной и дистальной лонгетами, что приводит к наибольшему расслаблению икроножной мышцы и следовательно устранению натяжения в зоне сухожильного анастомоза. Данные угловые соотношения возможны за счет изгиба металлической пластины, жестко крепящейся по центру проксимальной и дистальной лонгет. Имеющийся ряд последовательных отверстий на свободной части металлических пластин и ряд поперечных отверстий у нижнего и верхнего края центральной лонгеты позволяет применять данное устройство у лиц с разной длиной, формой и кривизной ног. Конечности в устройстве придают возвышенное положение на шине Беллера, и больному запрещается ходить в течение первых трех суток, назначается дыхательная гимнастика. Этим создаются благоприятные условия для быстрейшего заживления раны, снятие отека, купирования болевого синдрома, предупреждения застойных явлений в органах грудной клетки.

Для обеспечения реализации тех способностей, которые заложены в сухожильной ткани, которыми она потенциально обладает, с третьих суток начинается медикаментозная стимуляция репаративной регенерации сухожильной ткани путем внутривенного капельного введения 4-6 мл раствора солкосерила на 100 мл физиологического раствора 1 раз в сутки в течение 4-6 дней, внутримышечной инъекции диклофенака натрия по 3 мл 1 раз в сутки в течение 4-6 дней, приема 1 гр в сутки витамина С в течение 7-10 дней и приема витамина Е по 1 капсуле 3 раза в день в течение 7-10 суток.

Данное сочетание лекарственных препаратов направлено также на купирование дегенеративно-дистрофического процесса в ахилловом сухожилии, который предшествует его подкожному разрыву, поэтому одно лишь оперативное восстановление целостности сухожилия не приводит к полному излечиванию основного заболевания.

Действие диклофенака натрия как представителя нестероидных противовоспалительных препаратов основано на противовоспалительном, жаропонижающем и анальгезирующем эффектах, способствуя тем самым купированию дегенеративно-дистрофического процесса.

Применение солкосерила обусловлено улучшением обменных процессов и ускорения регенерации тканей.

В связи с тем, что в настоящее время доказано, что практически не существует ни одного патологического процесса без повреждающего действия на клетки свободнорадикального и перекисного окисления, то в качестве мощного антиоксидантного средства применяется витамин Е.

Назначение витамина С с его свойством стимулировать, в дозе 1 гр в сутки, образование коллагена и проколлагена в соединительной ткани способствует регенерации ткани, а также за счет нормализации проницаемости капилляров участие его в окислительно-восстановительных процессах, углеводного обмена, наличия антиоксидантного действия способствует устранению дегенеративно-дистрофического процесса.

Влияние данных препаратов на репаративную регенерацию сухожильной ткани изучена на 30 беспородных собаках (15 контрольная группа и 15 опытная). При этом выявлено, что их применение в послеоперационном периоде приводит к ускорению репаративной регенерации в условиях сухожильного шва в опытной группе по сравнению с контрольной.

Это проявляется в быстром заполнении стыка концов сухожилия грануляционной тканью, состоящей из нежных коллагеновых волокон, сети капилляров и клеточных элементов, представленных в основном зрелыми фибробластами, среди которых располагаются макрофаги, плазмоциты, лимфоциты и нейтрофилы.

На 6-е сутки после травмы и сшивания сухожилия отмечается выраженная тенденция к более ускоренным регенерационным процессам, проявляющаяся в снижении отечности и диастаза зоны анастомоза, увеличении фибробластов и ретикулярных волокон, пронизывающих оба конца сухожилия.

К 12-м суткам в опытной группе значительно больше новообразованных сосудов с намечающейся продольной ориентацией и компактной соединительнотканной основой.

На 24-й день отмечается резкое снижение глиальных пространств с практическим отсутствием клеток лимфоидного ряда и наличием плотной соединительнотканной основы, в то время как в контрольной группе имеется разрыхленная, нечетко упорядоченная волокнистая основа с большим количеством щелевых пространств и воспалительных клеток.

К 48-м суткам наблюдения в опытной группе начинала формироваться в области стыка концов сухожилия зрелая плотная соединительная ткань по своей структуре похожая на сухожильную.

Снижение дегенеративно-дистрофического процесса в ахилловом сухожилии подтверждено при помощи морфологических методов исследования участков сухожильной ткани, взятых в момент оперативного вмешательства по поводу подкожного разрыва ахиллова сухожилия и его биоптатов после проведения медикаментозного воздействия в послеоперационном периоде.

Помимо медикаментозной стимуляции с третьих суток на область послеоперационной раны назначают переменное магнитное поле в течение 10 суток по 10-15 минут, 10-15 мТл, на паховую область соллюкс по 10-15 минут, по ощущению слабого тепла в течение 10 дней. Из специальных упражнений применяется статическое напряжение 4-главой мышцы бедра и 3-главой мышцы голени, рекомендуются активные движения в тазобедренном суставе и пальцах стопы оперированной и здоровой конечности, тем самым улучшается микро- и ликвороциркуляция, что приводит к уменьшению отека и снижению болевого синдрома, а так же предупреждаются явления, способствующие развитию спаечного процесса в зоне операции.

С третьих суток больному разрешается вставать и передвигаться на костылях без опоры на оперированную конечность. При этом сухожилие находится в расслабленном состоянии и не испытывает дополнительной нагрузки, что положительно сказывается на репаративные процессы.

Через 1,5-2 недели после операции удаляется проксимальная лонгета, фиксирующая коленный сустав, после чего движения в нем производятся в полном объеме, что так же вызывает напряжение 3-главой мышцы голени. В связи с коротким сроком фиксации коленного сустава (1,5-2 недели) контрактур не возникает, что не требует дополнительных мероприятий для разработки движений в нем.

После освобождения коленного сустава к дистальной лонгете фиксируют ремнями подстопник, в результате чего становится возможным оказывать осевую нагрузку на оперированную конечность без участия восстановленного ахиллова сухожилия.

Больному в это время разрешается самостоятельно снимать устройство и заниматься гидрокинезотерапией, которая заключается в пассивных движениях в ванной с температурой воды 40^oC. Амплитуда в голеностопном суставе определяется тем объемом движений, при котором не возникают болевые ощущения в области послеоперационного рубца. В начале они выполняются 1 раз в сутки по 2-3 минуты с постепенным увеличением продолжительности и кратности выполнения. К концу иммобилизации, 5-6 неделя после операции, данная процедура выполняется трижды в сутки по 8-10 минут.

Одновременно с вышеуказанным проводится электростимуляция задней группы мышц голени на аппарате " Стимул" полусинусоидальными токами в непрерывном режиме, сила тока до вибрации, 10-15 минут в течение 10 дней.

Данные мероприятия улучшают кровообращение, предупреждают атрофию мышц оперированной конечности и развитие спаечного процесса в мягких тканях, контрактур суставов, способствуют моделированию скользящего аппарата сухожилия.

Через 5-6 недель после операции устройство, фиксирующее оперированную конечность, снимается, и больному разрешается полная нагрузка на конечность, назначается гальваногрязь при температуре 38-42^oС, сила тока 10-15 мА, 15-20 минут, на курс 10 процедур, электростимуляция разгибателей стопы с целью улучшения их тонуса, силы, восстановления объема в голеностопном суставе на оперированной стороне. Из специальных упражнений используются простые, активные, с возможной амплитудой движения в голеностопном суставе и в сочетании с дополнительной нагрузкой за счет волевого усилия, с применением эластического бинта, резины, использования гимнастической стенки.

Эти мероприятия позволяют вернуть полный объем движений в голеностопном суставе за счет тыльной флексии и силу 3-главой мышцы голени, повысить тонус оперированной конечности, воспитать правильный навык ходьбы.

Предложенное изобретение поясняется чертежами, где: на фиг.1 - вид устройства спереди, на фиг.2 - вид устройства сбоку.

Устройство для послеоперационного лечения больных с разрывом ахиллова сухожилия содержит: 1 - проксимальная лонгета; 2 - центральная лонгета; 3 - дистальная лонгета; 4 - пластина; 5 - отверстия в пластине; 6 - отверстия в центральной лонгете; 7 - ремни;
8 - пелоты;
9 - пряжки;
10 - подстопник.

Предложенный способ и устройство для его осуществления апробированы на 11 больных в ортопедо-травматологическом и ортопедическом отделениях Областной Александро-Мариинской клинической больницы г. Астрахани в течении 1997-1999 г.г.

Ниже приводится результат апробации.

Пример 1. Б-ой Агабеков С.Б., 1966 г.р., (ист. бол. 20135) поступил в ортопедо-травматологическое отделение ОАМКБ 18.12.98 г. с диагнозом: подкожный разрыв левого ахиллова сухожилия. За 4 дня до госпитализации во время игры в футбол в момент прыжка почувствовал резкую боль по задней поверхности голени в нижней трети. После осмотра ортопедом в городском травмпункте направлен на оперативное лечение.

23.12.98 г. под местной анестезией произведена операция - шов левого ахиллова сухожилия по Кюнео с пластикой по Шомбауэру.

По окончании операции на переднюю поверхность левой нижней конечности наложено предлагаемое устройство (фиг.1, 2) и фиксировано к ней с помощью ремней 7 с пелотами 8, после чего оперированная конечность уложена на шину Беллера. При этом конечность в данном устройстве находится в положении сгибания в коленном и голеностопном суставах под углом 150-160^o. Больному рекомендуется строгий постельный режим в течении первых трех суток и дыхательная гимнастика.

26.12.98 г. назначено внутривенное капельное введение 6 мл раствора солкосерила на 100 мл физиологического раствора один раз в сутки в течение 6 дней, внутримышечное введение раствора диклофенака натрия по 3 мл один раз в сутки в течение 6 дней, прием 1 гр в сутки витамина С в течение 10 дней и витамина Е по 1 капсуле 3 раза в день в течение 10 дней. На область послеоперационной раны назначено переменное магнитное поле в течение 10 дней, на левую паховую область соллюкс в течение 10 дней. Больному разрешено вставать и передвигаться на костылях без опоры на оперированную конечность. Из специальных упражнений рекомендовано статическое напряжение 4-главой мышцы бедра и 3-главой мышцы голени, активные движения в тазобедренном суставе и пальцах стопы оперированной конечности.

03.01.99 г. сняты швы с послеоперационной раны. 06.01.99 г. удалена проксимальная лонгета 1, фиксирующая коленный сустав, после чего движения в нем производились в полном объеме. К дистальной лонгете 3 крепится ремнями подстопник 10 и больной осуществляет дозированную нагрузку на конечность, так же разрешено снимать устройство и заниматься пассивными движениями в левом голеностопном суставе в ванной с температурой воды 40-45^oС. В первые дни один раз в сутки по 2-3 минуты с постепенным увеличением продолжительности и кратности выполнения. К концу иммобилизации, 6 недель после операции, данная процедура выполнялась трижды в сутки по 10 минут.

10.01.99 г. назначена электростимуляция задней группы мышц голени и легкий массаж оперированной конечности.

06.02.99 г. (через 6 недель после операции) иммобилизация в устройстве закончилась и больному разрешена полная нагрузка на конечность, на область послеоперационного рубца назначены гальваногрязь в течение 10 дней, электростимуляция разгибателей стопы. Из специальных упражнений выполнялись простые активные движения в голеностопном суставе и в сочетании с дополнительной нагрузкой за счет сопротивления эластического бинта.

12.03.99 г. больной приступил к трудовой деятельности. При опросе жалоб не предъявляет, походка уверенная, амплитуда движений в полном объеме, атрофии голени нет, пациент самостоятельно может встать и удержаться на переднем отделе стопы.

Пример 2. Больная Лямкина С.Н., 1970 г.р., (ист. бол. 11213) поступила на оперативное лечение 09.08.99 г. в ортопедо-травматологическое отделение ОАМКБ с диагнозом: подкожный разрыв левого ахиллова сухожилия.

17.08.99 г. выполнена операция - шов левого ахиллова сухожилия с пластикой по Никитину, по окончании которой наложено устройство на оперированную конечность. Больной в течение первых трех суток рекомендован постельный режим с положением конечности на шине Беллера.

20.08.99 г. назначена медикаментозная стимуляция репаративной регенерации путем внутривенного введения 4 мл солкосерила на 100 мл физиологического раствора в течение 4 дней, внутримышечного введения диклофенака натрия по 3 мл в течение 4 дней, приема витамина С в течение 7 дней и витамина Е по 1 капсуле три раза в день в течение 7 дней.

На область послеоперационной раны назначено переменное магнитное поле, на левую паховую область соллюкс, больной разрешено вставать и передвигаться на костылях.

Через 10 дней после операции сняты все швы. Проксимальная лонгета устройства удалена и разрешен полный объем движений в коленном суставе.

03.09.99 г. назначена электростимуляция задней группы мышц голени и легкий массаж оперированной конечности. К дистальной лонгете фиксирован подстопник и разрешена дозированная нагрузка на конечность. Так же рекомендовано снимать устройство и проводить легкие пассивные движения в голеностопном суставе, вначале не более одной минуты один раз в сутки с постепенным увеличением продолжительности и кратности выполнения. 24.09.99 г., через 5 недель после операции, устройство, фиксирующее оперированную конечность, удалено, и больной разрешена полная нагрузка без костылей.

Назначена электростимуляция сгибателей стопы и гальваногрязь на область послеоперационного рубца.

29.10.99 г. больная приступила к трудовой деятельности. Жалоб не предъявляет, функция конечности хорошая.

Предлагаемым изобретением достигается следующий положительный эффект:
- обеспечивается иммобилизация в функционально выгодном положении, снижающем напряжение латеральной и медиальной головок икроножной мышцы, чем устраняется опасность натяжения сухожильного анастомоза и прорезывания швов;
- комплексным использованием медикаментозной, физио- и кинезотерапевтической стимуляцией обеспечивается улучшение кровообращения, микроциркуляции и лимфооттока, снижается отек и болевой синдром, создаются условия для ускорения окислительно-восстановительных процессов, образование коллагена и проколлагена в соединительной ткани;
- активация обменных, регенеративных процессов, а также разработка универсального, функционального, иммобилизационного устройства позволяет через 1,5-2 недели полностью восстановить функцию коленного сустава, дать опорную дозированную нагрузку на оперированную конечность, тем самым повышая тонус 3-главой мышцы голени без участия ахиллова сухожилия;
- универсальное функциональное иммобилизационное устройство позволяет в ранние иммобилизационные сроки использовать пассивные физические упражнения, гидрокинезотерапию, предупреждать атрофию мышц, контрактуру в голеностопном суставе, развитие спаечного процесса и моделировать скользящий аппарат сухожилия;
- предложенный способ послеоперационного лечения больных с разрывом ахиллова сухожилия позволяет восстановить адаптацию к бытовым и трудовым нагрузкам у больных в среднем на 6-8 недель раньше, чем при использовании обычных методов лечения и реабилитации.

Формула изобретения

1. Способ послеоперационного лечения больных с разрывом ахиллова сухожилия, заключающийся в иммобилизации конечности и физиотерапевтическом воздействии, отличающийся тем, что иммобилизацию осуществляют устройством из проксимальной, центральной, дистальной лонгет в виде желоба с возможностью продольного перемещения с подстопником, производят иммобилизацию под углом сгибания 150-160^o в коленном и голеностопном суставах, с третьих суток от операции больной получает переменное магнитное поле на область послеоперационной раны, соллюкс на паховую область, статическое напряжение 4-главой мышцы бедра, 3-главой мышцы голени, внутривенно капельно солкосерил в течение 4-6 дней, внутримышечное введение диклофенака натрия один раз в сутки в течение 4-6 дней, аскорбиновой кислоты, витамина Е в течение 7-10 дней, через 1,5-2 недели после операции удаляют проксимальную часть лонгеты, осуществляют осевую нагрузку без участия ахиллова сухожилия, проводят электростимуляцию задней группы мышц и освобождают голень от устройства на время проведения гидрокинезотерапии, полное освобождение конечности от устройства осуществляют через 5-6 недель после операции с последующим проведением гальваногрязи, электростимуляции разгибателей стопы, лечебной физкультуры.

2. Устройство для послеоперационного лечения больных с разрывом ахиллова сухожилия, фиксирующее голень и стопу, с набором подстопников, отличающееся тем, что оно состоит из проксимальной лонгеты, фиксирующей коленный сустав, центральной, накладываемой на голень, и дистальной, фиксирующей стопу, выполненных в виде продолговатого желоба, суженного в дистальном направлении, при этом на проксимальной и дистальной лонгетах по центру жестко закреплена пластина, которая свободной частью обращена к центральной лонгете под углом 150-160^o, открытым кпереди между дистальной и центральной и кзади между центральной и проксимальной лонгетами, и имеет ряд последовательных отверстий для возможного продольного перемещения лонгет, у верхнего и нижнего краев центральной лонгеты имеется два поперечных ряда отверстий с резьбой для возможного углового изменения между лонгетами во фронтальной плоскости, при этом каждый ряд состоит из трех отверстий, в которых винтами соединяются свободные части пластин проксимальной и дистальной лонгет, на внутренней поверхности каждой из лонгет крепятся ремни с пелотами, которые охватывают задний полуобъем конечности и фиксируются в пряжках, расположенных на наружных поверхностях лонгет, к дистальной лонгете ремнями фиксируется подстопник для осуществления осевой нагрузки без участия ахиллова сухожилия.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2