Способ формирования холедоходуоденоанастомоза

 

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при наложении холедоходуоденоанастомоза. Накладывают анастомоз на месте стыка холедоха и двенадцатиперстной кишки. До рассечения стенок на передние стенки органов укладывают перфорированную трубку с двумя парами сквозных отверстий и щелевидной прорезью. Фиксируют трубки через отверстия и прорезь к стенкам двенадцатиперстной кишки и холедоха. После рассечения стенок концы трубки погружают в просветы двенадцатиперстной кишки и холедоха. Затем накладывают узловые серозно-мышечные швы между передними стенками холедоха и двенадцатиперстной кишки. Способ предупреждает стриктуры холедоходуоденоанастомоза. 6 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к технике наложения желчеотводящих анастомозов, и может быть использовано, например, при симптоматическом лечении механической желтухи, обусловленной опухолью головки поджелудочной железы.

При раковой обтурации желчевыводящей системы наложение желчевыводящего соустья с кишечным трактом является абсолютным показанием, так как подавляющее большинство больных поступает в клинику в таком состоянии, что радикальную операцию выполнить невозможно. При раке панкреатодуоденальной зоны, в частности головки поджелудочной железы, выполнение соустья с общим желчным протоком является наиболее целесообразным оперативным вмешательством, позволяющим обеспечить полную декомпрессию желчной системы. Эффективность этой операции у онкологических больных проявляется прежде всего исчезновением механической желтухи.

Известен способ супрадуоденальной холедоходуоденостомии по Финстереру [Матяшин И.М., Глузман А.М. Справочник хирургических операций. - Киев: Здоров'я, 1979. - С. 157], который сводится к наложению соустья между продольно вскрытыми просветами холедоха и двенадцатиперстной кишки. Для хорошего формирования соустья по Финстереру требуется достаточная мобилизация двенадцатиперстной кишки с целью предотвращения деформации анастомоза.

Недостатком способа является то, что формирование соустья заканчивается наложением серозно-мышечных швов на переднюю полуокружность анастомоза, что помимо известной деформации может привести и приводит к некоторому сужению просвета анастомоза.

Известен также способ [Матяшин И.М., Глузман А.М. Справочник хирургических операций. - Киев: Здоров'я, 1979. - С. 157] по Флеркену, который предложил вскрывать стенку двенадцатиперстной кишки так, что продольный разрез протока приходился на середину расстояния сечения стенки кишки.

Однако эта модификация не устраняет основного недостатка способа Финстерера, то есть структуры анастомоза, а кроме того, формирование анастомоза на стыке разрезов представляет известные трудности.

В качестве прототипа выбран способ [Матяшин И.М., Глузман А.М. Справочник хирургических операций. - Киев: Здоров'я, 1979. - С. 162] по Юрашу в модификации Виноградова. При выполнении способа прототипа достаточно широко вскрывают (2,5-3,0 см) продольным разрезом в супрадуоденальной части общий желчный проток до переходной складки между ним и латеральным краем кишки. Соответственно месту вскрытия протока делают поперечный разрез стенки двенадцатиперстной кишки, что фактически является продолжением раны желчного протока на кишку. Соустье формируют через все слои в стенке кишки и протока. Швы накладывают атравматичными иглами на расстоянии 2-3 мм друг от друга, прошивая стенку протока снаружи внутрь, а затем выводя иглу из просвета кишки наружу. После наложения всех швов их завязывают. Этим способом достигается хорошая адаптация краев соустья и предупреждаются возможные "перекосы" и сужения его просвета. Заднюю стенку соустья покрывают листком брюшины, переходящей с печеночно-двенадцатиперстной связки на стенку кишки.

Способ-прототип дает самые благоприятные результаты по сравнению с другими известными способами, как супрадуоденальной, так и трансдуоденальной холедохостомии. Однако, как и при описанных выше аналогах, при формировании холедоходуоденоанастомоза по описанным выше методикам не исключается развитие стриктур анастомоза. Кроме того, техническое исполнение такого анастомоза представляет определенные трудности, требует дополнительного укрепления его листком брюшины.

Изобретение решает задачу предотвращения стриктур холедоходуоденоанастомоза, а также сокращение времени хирургического вмешательства за счет упрощения техники его исполнения.

Поставленная задача решается тем, что предварительно до выполнения рассечения стенок двенадцатиперстной кишки и холедоха на переднюю стенку двенадцатиперстной кишки и переднюю стенку холедоха укладывают эластичную перфорированную трубку с двумя парами сквозных отверстий и щелевидной поперечной прорезью между ними, диаметрально расположенными на середине трубки, и фиксируют ее кетгутовым узловым швом через вышеназванные отверстия к стенкам двенадцатиперстной кишки и холедоха, после чего рассекают стенку двенадцатиперстной кишки под трубкой в продольном направлении, а переднюю стенку холедоха в поперечном направлении, затем концы трубки погружают в просветы двенадцатиперстной кишки и холедоха, после чего накладывают узловые серозно-мышечные швы между передними стенками холедоха и двенадцатиперстной кишки, при этом швы на холедохе накладывают выше линии разреза, а на двенадцатиперстной кишке - ниже нее.

Новым в заявляемом решении является то, что при формировании холедоходуоденоанастомоза используют эластичную трубку в качестве каркаса, на котором его формируют. Этот прием обеспечивает надежное предупреждение образования стриктур и последующего его стеноза. Этот же прием обеспечивает простоту техники наложения анастомоза, а за счет этого - сокращение времени выполнения операции и позволяет в короткие сроки устранить явления механической желтухи, что чрезвычайно важно для улучшения состояния больных со злокачественными новообразованиями панкреатодуоденальной зоны.

Сущность способа поясняется чертежами, где на фиг. 1-6 показано поэтапное наложение холедоходуоденоанастомоза с использованием перфорированной трубки. На фиг. 1 показана линия рассечения брюшины; на фиг.2 - рассечение холедоха поперек, а кишки вдоль; на фиг.3 - наложение сверху на холедох и кишку трубки с двумя отверстиями и щелевидной прорезью; на фиг.4 - проводят нитку, захватывая в шов холедох, трубку и 12-перстную кишку; на фиг.5 натягивают нитку, завязывая ее, сближают стенку холедоха и 12-перстной кишки, потом на стенки холедоха и 12 перстной кишки накладывают узловые швы; на фиг.6 - швы завязывают.

Способ осуществляют следующим образом. Производят верхнесрединную лапаротомию. После ревизии брюшной полости, подтверждения диагноза и определения показаний к наложению холедоходуоденоанастомоза на переднюю стенку двенадцатиперстной кишки и переднюю стенку холедоха укладывают эластичную перфорированную трубку с двумя парами сквозных отверстий и щелевидной прорезью между ними, диаметрально расположенными на ее середине, и фиксируют ее кетгутовым узловым швом через вышеназванные отверстия к стенкам двенадцатиперстной кишки и холедоха. При этом накладывают серозно-мышечный шов. После чего рассекают стенку двенадцатиперстной кишки под трубкой в продольном направлении, а переднюю стенку холедоха в поперечном направлении. При возникновении кровотечения из сосудов подслизистого слоя двенадцатиперстной кишки последнее останавливают методом электрокоагуляции. Разрез проводят таким образом, чтобы от края трубки до разреза было 2-2,5 см как со стороны двенадцатиперстной кишки, так и холедоха. Затем концы трубки погружают в просветы двенадцатиперстной кишки и холедоха, после чего накладывают узловые серозно-мышечные швы между холедохом и двенадцатиперстной кишкой, при этом швы на холедохе накладывают выше линии разреза, а на двенадцатиперстной кишке - ниже нее.

Пример конкретного выполнения способа.

Больная Г. , 1926 года рождения, поступила в отделение комплексных методов лечения Донецкого областного противоопухолевого центра 16.04.99 с диагнозом: рак головки поджелудочной железы, механическая желтуха II кл.гр. Сопутствующий диагноз: ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический коронарокардиосклероз, стенокардия напряжения, гипертоническая болезнь II ст.

После интенсивной дезинтоксикационной в/в терапии 19.04.99 произведена операция: формирование обходного супрадуоденального холедоходуаденоанастомоза на закрытом временном дренаже.

Под комбинированным многокомпонентным эндотрахеальным наркозом с искусственной вентиляцией легких аппаратом РО-6 выполнена верхнесрединная лапаротомия от мечевидного отростка до пупка. При ревизии: определяется опухоль головки поджелудочной железы до 6 см в диаметре, щелевидная, бугристая, холедох расширенный до 1,5 см в диаметре, желчный пузырь увеличен в объеме, напряжен. Отдаленных метастазов не выявлено.

Учитывая возраст больной, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, уровень билирубинемии 330 мкмоль/л, больной показано формирование обходного холедоходуаденоанастомоза.

Рассекли брюшину несколько латеральнее двенадцатиперстной кишки, кишку мобилизовали. На переднюю стенку двенадцатиперстной кишки и переднюю стенку холедоха уложили эластичную перфорированную трубку с двумя парами сквозных отверстий и щелевидной прорезью между ними, диаметрально расположенными на ее середине и фиксировали кетгутовым узловым швом через вышеназванные отверстия к стенкам двенадцатиперстной кишки и холедоха. Рассекли стенку двенадцатиперстной кишки под трубкой в продольном направлении, а переднюю стенку холедоха в поперечном направлении. Остановили методом электрокоагуляции кровотечение из сосудов подслизистого слоя двенадцатиперстной кишки. Электроаспиратором аспирировали до 300 мл желчи, желчный пузырь опорожнен. Концы трубки погрузили в просветы двенадцатиперстной кишки и холедоха, после чего наложили узловые серозно-мышечные швы между холедохом и двенадцатиперстной кишкой, при этом швы на холедохе наложили выше линии разреза, а на двенадцатиперстной кишке - ниже нее. Контрольный гемостаз - сухо. Выполнили биопсию опухоли головки поджелудочной железы. Через контраппертуру в правой поясничной области к анастомозу подвели дренаж. Срединную рану ушили наглухо.

Патогистологический диагноз 11489 от 26.04.99: в клетчатке элементы аденокарциномы. На пятые сутки после оперативного лечения больная оправилась, кал окрашенный, уровень билирубина снизился в 2 раза. В послеоперационном периоде больная получила паллиативный курс телегамматерапии на область головки поджелудочной железы и 3 курса эндолимфальной полихимиотерапии 5-фторурацилом по 5 г на курс.

Контрольный осмотр через 3 и 6 месяцев после лечения: состояние больной удовлетворительное, отмечает увеличение в весе, хороший аппетит. Уровень билирубина в крови в норме. При КТ через 6 месяцев головка поджелудочной железы до 3 см в диаметре, забрюшинные лимфоузлы не увеличены.

Всего прооперировано 7 больных. Продолжительность жизни 14-15 месяцев. Несостоятельности швов холедоходуоденоанастомоза по разработанной методике не было. Во время контроля через 3, 6, 9 месяцев ни в одном случае не выявлено стриктур и стеноза холедоходуаденанастомоза. Средняя продолжительность операции уменьшилась на 30 мин.

Таким образом, преимуществом способа является обеспечение надежности анастомоза, что предупреждает развитие стриктур с дальнейшим стенозом сформированного соустья с общим желчным протоком, то есть тем самым обеспечена полная и эффективная декомпрессия желчной системы и устранение механичной желтухи.

Формула изобретения

Способ формирования холедоходуоденоанастомоза, включающий в себя продольно-поперечное рассечение стенок двенадцатиперстной кишки и холедоха и наложение соустья на месте стыка холедоха и двенадцатиперстной кишки, отличающийся тем, что предварительно, до выполнения рассечения стенок двенадцатиперстной кишки и холедоха, на переднюю стенку двенадцатиперстной кишки и переднюю стенку холедоха укладывают эластичную перфорированную трубку с двумя парами сквозных отверстий и щелевидной поперечной прорезью между ними, расположенными на середине трубки, после чего фиксируют ее кетгутовым узловым швом через вышеназванные отверстия и прорезь к стенкам двенадцатиперстной кишки и холедоха, после чего рассекают стенку двенадцатиперстной кишки под трубкой в продольном направлении и стенку холедоха в поперечном направлении, затем концы трубки погружают в просветы двенадцатиперстной кишки и холедоха, после чего накладывают узловые серозно-мышечные швы между передними стенками холедоха и двенадцатиперстной кишки, при этом швы на холедохе накладывают выше линии разреза, а на двенадцатиперстной кишке - ниже нее.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6