Способ удаления опухоли спинного мозга типа "песочные часы"

 

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано для лечения больных с экстрамедуллярными опухолями спинного мозга типа "песочные часы". Опухоль удаляют в две стадии, на первой из которых удаляют интравертебральную часть опухоли, а на второй - экстравертебральную часть. На первой стадии удаления последовательно обрабатывают интравертебральную часть опухоли излучением Nd-YAG-лазера, мощностью 50 Вт, сформированным в луч диаметром 2 мм, и удаляют ее тотально ультразвуковым аспиратором. На второй стадии через межпозвонковое отверстие последовательно обрабатывают экстравертебральную часть опухоли лазерным излучением и удаляют обработанную часть опухоли ультразвуковым аспиратором. Затем вытягивают через межпозвонковое отверстие оставшуюся экстравертебральную часть опухоли и латерально от нее в пределах здоровых тканей отсекают ее излучением названного Nd-YAG-лазера излучением, сформированным в луч диаметром 2 мм. Способ позволяет снизить травматичность операции. 4 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может использоваться для лечения больных с экстрамедуллярными опухолями спинного мозга типа "песочные часы".

Известен хирургический способ лечения экстрамедуллярных (экстра-интравертебральных) опухолей спинного мозга типа "песочные часы", включающий два этапа оперативного лечения. На первом этапе удаляют интравертебральную часть опухоли. Для этого проводят разрез мягких тканей по линии остистых отростков, скелетируют дужки и проводят ляминэктомию на двух, или трех, или четырех уровнях в месте расположения опухоли. Далее вскрывают твердую мозговую оболочку и с помощью монополярной коагуляции, пинцета Ройса, скальпеля и хирургической ложечки удаляют интравертебральную часть опухоли. На этом первый этап оперативного лечения заканчивают. Второй этап оперативного лечения по удалению экстравертебральной части этой опухоли проводят после заживления раны, оставшейся после первого этапа, как правило, спустя 3-4 недели после него. Для этого из отдельного разреза на стороне опухоли подходят к экстравертебральной части опухоли, резецируют суставные отростки в месте опухоли, тем самым расширяют межпозвонковые отверстия, через которое растет опухоль, и с помощью монополярной коагуляции, пинцета Ройса, скальпеля и хирургической ложечки удаляют экстравертебральную часть опухоли типа "песочные часы" [Павловский Я.И. // Опухоли спинного мозга и позвоночника, - Харьков, 1941, - 292 с. ] . Существенным недостатком этого способа является его высокая травматичность. При удалении опухоли на первом этапе лечения производят резекцию 2 - 4 дужек. Второй этап операции (по удалению экстравертебральной части) проводят вообще из другого доступа и также с резекцией важных анатомических образований позвоночника. Кроме этого, при оттеснении шпателем спинного мозга и непосредственной манипуляции на опухоли с применением данных инструментов, рассекая и иссекая ее скальпелем и манипулируя ложкой, происходит дополнительная травматизация спинного мозга, что значительно ухудшает клинические результаты лечения.

Известен другой способ хирургического удаления экстрамедуллярных (экстра-интравертебральных) опухолей спинного мозга типа "песочные часы", в соответствии с которым производят разрез мягких тканей по линии остистых отростков и осуществляют ляминэктомию на одном или двух уровнях с сохранением суставных отростков позвонков [Лившиц А.В. // Хирургия спинного мозга. - М: Медицина, 1990, - 351 с.]. Далее рассекают твердую мозговую оболочку и оттесняют шпателем спинной мозг. Непосредственно удаление опухоли осуществляют в две стадии. На первой стадии удаляют интравертебральную часть опухоли как правило, кускованием, с использованием микрохирургического инструментария: биполярной коагуляции, ультразвукового аспиратора, бинокулярных луп, микроскопа и др. На второй стадии удаляют эктравертебральную часть опухоли. Для этого производят либо дополнительный разрез мягких тканей, перпендикулярно к уже имеющемуся, либо из этого же, имеющегося разреза дополнительно резецируют суставные отростки, тем самым расширяя межпозвонковое отверстие и выделяя перешеек опухоли. Экстравертебральную часть удаляют под микроскопом или под бинокулярными лупами также кускованием, с использованием биполярной коагуляции, вакуумного отсоса или ультразвукового аспиратора. Недостатком этого хирургического метода является то, что при удалении опухоли, несмотря на использование микрохирургической техники, при оттеснении и тракции мозга происходит его значительная травматизация. Особенно сильно приходится отодвигать спинной мозг от плотной и большой опухоли, а это неизбежно ведет к его травматизации, иногда значительной. Кроме этого, на первой операции стадии - при удалении интравертебральной части опухоли при подходе к ней всегда производится резекция важных опорных образований позвоночника. Удаление экстравертебральной части опухоли также сопряжено с дополнительной операционной травмой: нередко производится дополнительный разрез и резецируются важные анатомические образования позвоночника - суставные отростки. Проведение данной операции по удалению опухоли, в связи с расширением операционного доступа (дополнительным разрезом, подходом к экстравертебральному узлу, резекцией суставных отростков и удалением опухоли методом кускования), нередко удлиняет время проведения операции до 5-6 часов. Описанный способ является ближайшим аналогом заявляемого способа удаления экстрамедуллярной опухоли спинного мозга типа "песочные часы" и принят за прототип изобретения.

Изобретение решает задачу снижения травматичности операции, снижения травматизации спинного мозга при удалении экстрамедуллярных опухолей типа "песочные часы" и уменьшения времени проведения операции.

Поставленная задача решается тем, что рассекают мягкие ткани по линии остистых отростков позвоночника, вскрывают твердую мозговую оболочку, обнажают названную опухоль, и удаляют ее в две стадии, на первой из которых удаляют интравертебральную часть опухоли, для чего обрабатывают ее излучением Nd-YAG-лазера, мощностью не более 50 Вт, сформированным в луч диаметром не менее 2 мм, и удаляют тотально ультразвуковым аспиратором, а на второй удаляют экстравертебральную часть опухоли, для чего последовательно обрабатывают ее названным излучением и удаляют обработанную часть опухоли ультразвуковым аспиратором, затем подтягивают и помещают в межпозвонковое отверстие оставшуюся экстравертебральную часть опухоли и латерально от нее в пределах здоровых тканей отсекают ее излучением названного Nd-YAG-лазера излучением, сформированным в луч диаметром не более 2 мм.

Длительность стадий зависит от величины опухоли, мощности лазера и диаметра луча. Например, при мощности лазера 50 Вт, диаметре обрабатывающего луча 3-4 мм обработка опухоли средней величины занимает 7-10 мин - интравертебральной части и 12-14 мин - экстравертебральной части. Отсекание экстравертебральной части при указанных выше параметрах и диаметре луча 2 мм происходит в течение 2-4 мин.

Способ осуществляют следующим образом: при клинико-томографическом обследовании и интраоперационном подтверждении у больного экстрамедуллярной (экстра-интравертебральной) опухоли типа "песочные часы" на любом уровне спинного мозга, проводится оперативное вмешательство с использованием Nd-YAG-лазера. Для этого по линии остистых отростков рассекают мягкие ткани, скелетируют на стороне опухоли полудужку позвонка и проводят ее резекцию (гемиляминэктомию). Рассекают твердую мозговую оболочку, и слегка оттесняя спинной мозг, обнажают экстрамедуллярную опухоль спинного мозга (ее интравертебральную часть). Без тракции спинного мозга, расфокусированным лучом Nd-YAG-лазера проводят обработку этой части опухоли, а затем ультразвуковым аспиратором ее удаляют. В дальнейшем, не расширяя операционного доступа, через межпозвонковое отверстие удаляют эктравертебральную часть опухоли. Для этого обрабатывают через расширенное межпозвонковое отверстие интракапсулярно сканирующими движениями экстравертебральную часть опухоли излучением Nd-YAG-лазера с диаметром луча не менее 2 мм, мощностью не более 50 Вт. Проводить операцию при меньшем диаметре луча нецелесообразно, так как необходимо обработать всю поверхность опухоли, а чем меньше диаметр луча, тем больше требуется времени. Также нецелесообразно проводить операцию при мощности лазера выше указанной, так как вместо требуемой коагуляции может протекать абляция тканей. Опухоль в процессе обработки в результате термокоагуляции уменьшается в объеме примерно в 1,5 раза. Затем с помощью ультразвукового аспиратора субкапсулярно удаляют обработанную лазером экстравертебральную часть опухоли, при этом ее объем уменьшается еще в 3/4 раза. И в заключение, оставшуюся небольшую эктсравертебральную часть опухоли вместе с капсулой подтягивают и помещают в межпозвонковое отверстие и латерально от нее, в пределах здоровых тканей отсекают ее излучением лазера мощностью не более 50 Вт с диаметром луча не более 2 мм. При большем диаметре луча теряется точность отсечения.

В результате операции удаления опухоли "песочные часы", сохраняются все опорные колонны позвоночника, исключается развитие его функциональной несостоятельности, улучшаются клинические результаты лечения. Способ позволяет сократить время проведения операции и время реабилитации больного после операции.

Пример.

Больной Ивлев. А.А., 1964 г.р., И/Б 1197/99, поступил в клинику нейрохирургии НИИТО с диагнозом: экстрамедуллярная (экстра-интравертебральная) опухоль спинного мозга типа "песочные часы" на уровне С6-С7 позвонков слева.

Заболевание началось 2-3 года назад, когда больной стал отмечать боли в шейном отделе позвоночника. Последние 8 месяцев появилась и стала прогрессировать слабость и атрофия мышц в левой кисти. Последние 3 месяца слабость значительно наросла, с трудом пользовался рукой. При обследовании на шейном уровне (С6-С7 позвонки слева) выявлена экстрамедуллярная (экстра-интравертебральная) опухоль спинного мозга типа "песочные часы". Госпитализирован для оперативного лечения.

В неврологическом статусе при поступлении у больного выявляется средней степени верхний вялый монопарез слева, больше выраженный в кисти. Гипотрофия мышц левого предплечья и межостных мышц левой кисти. Локальная болезненность при перкуссии остистого отростка на уровне С6-С7 позвонков с иррадиацией болей в пальцы левой кисти. Расстройства чувствительности по корешковому типу в зоне иннервации С6-7 корешков слева по типу гипестезии.

На обзорных R-граммах позвоночника в косых проекциях выявляется увеличение размеров межпозвонкового отверстия на уровне С6-7 позвонков слева (фиг. 1) МР-томография: на уровне С6-7 позвонков слева на переднебоковой поверхности спинного мозга выявлено объемное экстрамедуллярное (экстра-интравертебральное) образование типа "песочных часов". Размер интравертебральной части - 3х3х4 см, экстравертебральной части - 3х3х4 см. Наиболее вероятно невринома спинного мозга (см. фиг. 2).

На основании клинико-томографического исследования больному поставлен диагноз: Экстрамедуллярная (экстра-интравертебральная) опухоль спинного мозга типа "песочных часов", скорее всего, невринома, на уровне С6-7 позвонков слева.

Операционный доступ к опухоли осуществляется следующим образом. В положении сидя, под эндотрахеальным наркозом производят разрез мягких тканей по линии остистых отростков от С5 до С8 позвонков. Скелетируют полудужки С6-С7 позвонков слева. Под увеличением 4,4 производят типичную гемиляминэктомию С6 позвонка слева с сохранением остистых и суставных отростков С6 и С7 позвонков. Под твердой мозговой оболочкой интраканально обнаруживают плотное образование (опухоль). Производят вскрытие твердой мозговой оболочки в виде "фартука", с отбрасыванием его влево. На переднебоковой поверхности спинного мозга слева обнаруживают опухоль вишнево-красного цвета с хорошо выраженной капсулой. Она деформирует и резко оттесняет спинной мозг вправо и видна на площади 2х1 см. Опухоль плотной консистенции, размером 4х3х3 см, растет из С6-С7 корешков. Не оттесняя спинной мозг от опухоли, производят ее обработку сканирующими движениями луча Nd-YAG-лазера диаметром 4 мм, мощностью 50 Вт в течение 7 минут. Спинной мозг при этом изолирован ватниками, смоченными фурациллином. После такой манипуляции отмечается сморщивание опухоли в объеме. В дальнейшем, используя микрохирургическую технику, оптику и ультразвуковой аспиратор, интравертебральную часть опухоли удаляют тотально.

Следующим этапом, не расширяя операционного доступа и не резецируя костные структуры позвоночника, удаляют экстравертебральная часть опухоли, прорастающую через расширенное межпозвонковое отверстие С6-С7 позвонков экстравертебрально. Для этого проводят ряд последовательных манипуляций. Во-первых, через увеличенное межпозвонковое отверстие интракапсулярно обрабатывают сканирующими движениями экстравертебральную часть опухоли излучением Nd-YAG-лазера диаметром луча 4 мм, мощностью 50 Вт в течение 13 минут. При этом опухоль в результате термокоагуляции уменьшилась в объеме в 1,5 раза (ее размер стал составлять 2х2х3 см). Во-вторых, с помощью ультразвукового аспиратора субкапсулярно удаляют обработанную лазером экстравертебральную часть опухоли (при этом ее объем уменьшился еще примерно в ³/₄ раза и составил 1х1х0,5 см). И в третьих, после подтягивания за капсулу и вывихивания в межпозвонковое отверстие оставшуюся экстравертебральную часть опухоли отсекают латерально от корешков С6-7 (в пределах их неизмененной части) в течение 4 минут лазером мощностью 50 Вт, диаметром луча 2 мм.

После окончания операции твердую мозговую оболочку ушивают наглухо. Мягкие ткани ушивают послойно. Время проведения всей операции составило 2 часа.

Гистологический диагноз - типическая невринома.

В послеоперационном периоде состояние больного оставалось удовлетворительным. Неврологическая симптоматика не наросла.

На контрольных Р-граммах шейного отдела позвоночника в 2-х проекциях определялся дефект дужки С6 позвонка слева (фиг. 3).

Больной выписан из отделения в удовлетворительном состоянии, спустя 2 недели с момента операции. Через месяц с момента выписки приступил к своей работе. В настоящее время свободно водит автомобиль.

Контрольная МР-томография спинного мозга, проведенная через 2 месяца с момента операции, подтвердила отсутствие опухоли. На месте экстравертебральной части опухоли имеется ликворная киста (см. фиг. 4).

Таким образом, применение Nd-YAG-лазера во время удаления экстрамедуллярной (экстра-интравертебральной) опухоли спинного мозга типа "песочные часы", используя вышеописанную методику, позволило провести из минимально травматичного доступа (гемиляминэктомии), дополнительно не резецируя других анатомических образований позвоночника и не проводя дополнительный разрез, не травмируя спинной мозг (об этом свидетельствует отсутствие нарастания неврологической симптоматики в послеоперационном периоде), резекцию опухоли и улучшить клинические результаты лечения.

Формула изобретения

Способ удаления экстрамедуллярной опухоли спинного мозга типа "песочные часы", включающий рассечение мягких тканей по линии остистых отростков позвоночника, вскрытие твердой мозговой оболочки, обнаружение опухоли и ее удаление в две стадии, на первой - удаление интравертебральной части, на второй - экстравертебральной части опухоли, отличающийся тем, что после обнажения опухоль последовательно обрабатывают излучением Nd-YAG - лазера мощностью 50 Вт, сформированным в луч диаметром 2-4 мм и удаляют ультразвуковым аспиратором; на первой стадии обрабатывают ее интравертебральную часть и тотально удаляют ее, на второй стадии через межпозвонковое отверстие интракапсулярно обрабатывают экстравертебральную часть опухоли и удаляют ее, затем вытягивают за капсулу через межпозвонковое отверстие оставшуюся экстравертебральную часть опухоли и латерально в пределах здоровых тканей отсекают ее излучением Nd-YAG - лазера мощностью 50 Вт, сформированным в луч диаметром 2 мм.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5