Функциональный оперативный способ лечения переломов лодыжек

 

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и травматологии и может быть использовано для лечения переломов лодыжек. Производят открытую репозицию отломков. Фиксируют отломки на уровне перелома погружными средствами остеосинтеза. Фиксируют поврежденный сегмент голень-стопа гипсовой повязкой "сапожок" или повязкой из гипсозаменителей. Формируют опорные площадки фиксации на трех уровнях так, что в плоскости возможного смещения костных фрагментов образуются по меньшей мере три не лежащие на одной прямой площадки фиксации, уровни внешней фиксации жестко связаны между собой. Для восстановления опорной функции поврежденной конечности больного сразу обучают ходить с полной нагрузкой на поврежденную конечность. Для восстановления функции поврежденного голеностопного сустава наложенные средства внешней фиксации со стороны пальцев стопы поэтапно укорачивают до уровня голеностопного сустава. Способ позволяет обеспечить функциональное восстановление при оскольчатых переломах, переломах со значительным смещением отломков. 13 ил.

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть применено при оперативном лечении внутрисуставных повреждений голеностопного сустава, а именно лодыжек.

Известен способ оперативного лечения внутрисуставных переломов, при которых осуществляется стабилизация положения костных отломков винтами, пластинами, стержнями и т.д. После проведенного остеосинтеза перелома лодыжек погружными фиксаторами высока вероятность вторичных смещений отломков вследствие развития лизиса костной ткани вокруг фиксаторов, остеопороза, действия смещающих сил и моментов сил при нагрузке и функции поврежденного голеностопного сустава. Это заставляет оперирующего хирурга накладывать гипсовые повязки, ортезы на оперированный сегмент конечности голень-стопу в послеоперационном периоде, исключить раннюю двигательную и опорную функцию на поврежденный сегмент конечности до консолидации перелома лодыжек. В гипсовой повязке "сапожок" больной находится в течении 2-3 месяцев до консолидации перелома лодыжек. После снятия гипса, с преодолением психологического страха ходьбы без повязки и "наработки" достаточной амплитуды движений в поврежденном голеностопном суставе, чтобы не создавались помехи при ходьбе, через 7-10 дней после снятия гипса, то есть через 1,5-2,5 месяца в зависимости от характера перелома, пациенты оставляют костыли и ходят с палочкой, нагружая поврежденную ногу (см. В.Н. Гурьев "Консервативное и оперативное лечение повреждений голеностопного сустава", Москва, 1971, стр. 134).

Этот способ принят за прототип.

Однако при применении данного способа оперативного лечения переломов лодыжек отсутствует двигательная и опорная функция поврежденной конечности, т. е. не происходит наряду со сращением переломов лодыжек одновременное восстановление опорно-двигательной функции поврежденного голеностопного и смежных суставов поврежденного сегмента конечности голень-стопа, что удлиняет сроки лечения больных после оперативного лечения переломов лодыжек.

При оперативном методе лечения внутрисуставных повреждений фиксация переломов производится путем открытой репозиции отломков с последующей их фиксацией погружными средствами остеосинтеза: винтами, спицами, пластинами, штифтами, стягивающей петлей по Веберу. К примеру, при внутрисуставных повреждениях области голеностопного сустава остеосинтез отломков лодыжек, заднего или переднего края большеберцовой кости производится на уровне дистального матаэпифиза большеберцовой и малоберцовой кости винтами, спицами, пластинами, штифтами, стягивающей петлей по Веберу. При переломе лодыжек, сочетающемся с переломом нижней трети малоберцовой кости, или на уровне дистального межберцового синдесмоза, пластинкой, болтом стяжкой или позиционным винтом, введенным в одной плоскости, т.е. короткими фиксаторами на одном уровне.

После открытой репозиции внутрисуставных переломов, на примере чрессиндесмозных переломов области голеностопного сустава (см. фиг.1) костные фрагменты фиксируются погружными фиксаторами, как правило, на уровне перелома дистального отдела костей голени (см. фиг.2 и 2а), где представлена аксиальная проекция данного перелома, достигается замкнутая стабилизация костный фрагментов в различных плоскостях на одном уровне, т.е. на уровне перелома. С биомеханической точки зрения, чрессиндесмозный перелом наружной лодыжки и заднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости (см. фиг.3) после погружного остеосинтеза "фиксируются" погружными средствами остеосинтеза на одном II уровне, то есть длинные отломки костей голени от уровня II к III, которые обладают рычаговыми свойствами, фиксируются только на одном уровне. Дистальный костный фрагмент - стопа больного (I-уровень) и проксимальный отдел голени (III-уровень) не фиксируются или фиксируются внешними средствами фиксации в виде односторонних лонгет, лонгетно-циркулярными или циркулярными гипсовыми повязками без формирования опорных площадок фиксации в них, ортезами произвольной длины и т.д., к сожалению с биомеханической точки не всегда адекватные характеру перелома.

Необходимо отметить, что степени свободы (возможности направления смещения отломков), нейтрализуемые элементами крепления (остеосинтеза): винтом, спицей, винт + спица, пластинка и т.д., будут разными относительно трех взаимно перпендикулярных плоскостей.

Согласно биомеханической концепции фиксации отломков однорычаговый перелом лодыжек (с линией излома, нарушающей целостность кости вдоль ее длины в пределах метафизарной зоны) необходимо фиксировать на трех уровнях (Пичхадзе И.М., 1994).

Удерживание костных отломков только погружными средствами остеосинтеза во вправленном состоянии в трех взаимно перпендикулярных плоскостях затрудняется вследствие ряда причин: из-за развития лизиса костной ткани вокруг фиксаторов, развития остеопороза, действия смещающих сил и моментов сил, при нестабильных внутрисуставных переломах. Под действием силы тяжести, отрицательно воздействующих ретракционных сил, образуется избыточный люфт проксимального и дистального костных фрагментов поврежденного сегмента конечности относительно друг друга, постепенное их "раскачивание" выше и ниже линии перелома, а следовательно, увеличивается амплитуда патологических движений поврежденных костных фрагментов в трех взаимно перпендикулярных плоскостях относительно погружных средств фиксации, что приводит ко вторичному смещению отломков, к несращению перелома, образованию ложных суставов и т.д. Опасность получить все выше перечисленные осложнения заставляет хирурга накладывать гипсовые повязки, ортезы на оперированный сегмент конечности и отказаться от ранней разработки движений в поврежденном голеностопном суставе и особенно опоры на поврежденный сегмент конечности при переломах лодыжек.

Целью изобретения является сокращение сроков лечения больных с внутрисуставными повреждениями голеностопного сустава, за счет оперативного функционального лечения переломов лодыжек, при котором восстановление опорной и двигательной функции поврежденного сегмента конечности "голень-стопа" происходит одновременно.

Сущность изобретения состоит в том, что при комбинированном способе фиксации нестабильных переломов лодыжек отломки вначале фиксируются погружными средствами остеосинтеза - восстанавливается анатомическая целостность поврежденного сегмента конечности "голень-стопа" на уровне перелома, затем поврежденный сегмент конечности "голень - стопа" дополнительно фиксируется средствами внешней фиксации, гипсовой повязкой, ортезом. Опорные площадки фиксации в них формируются раздельно на трех уровнях так, что в плоскости возможного смещения костных фрагментов образуются по меньшей мере три не лежащие на одной прямой площадки фиксации. В результате внутрисуставный перелом фиксируется комбинированно средствами внешней фиксации и погружного остеосинтеза на трех уровнях, с учетом рычаговых свойств каждого костного фрагмента, которые нейтрализуются по силовым нагрузкам на каждом уровне фиксации относительно трех взаимно перпендикулярных плоскостей. Ходить больного обучают сразу с полной нагрузкой на поврежденную ногу после затвердевания фиксирующей повязки. При этом поэтапно укорачивают наложенную фиксирующую повязку со стороны пальцев стопы до уровня голеностопного сустава.

Способ осуществляют следующим образом.

К примеру, при переломе обеих лодыжек, подвывихом стопы кнаружи, исходным моментом является отведение стопы. Происходит перелом внутренней лодыжки на уровне суставной щели, таранная кость, подворачиваясь кнаружи, давит своей боковой поверхностью и ломает ее на разный уровнях в зависимости от направления ее смещения, вызывая чрессиндесмозный или надсиндесмозный перелом малоберцовой кости. Смещение таранной кости при ее ротации кнаружи и давление на внутреннюю поверхность латеральной лодыжки приводит к чрессиндесмозному перелому малоберцовой кости. Линия перелома при этом проходит в косом направлении: изнутри кнаружи, снизу вверх и кзади. Поступательное смещение таранной кости только кнаружи вызывает давление на внутреннюю поверхность латеральной лодыжки, приводит к надсиндесмозному перелому малоберцовой кости, перегиб ее и перелом в наиболее тонком месте, что соответствует уровню 6-7 см выше линии голеностопного сустава. В зависимости от силы травмирующего фактора наступает подвывих или вывих стопы кнаружи. Таким образом, наружный отдел суставной вилки является ключевым при данном механизме травмы, становится функционально несостоятельным и стопа, потеряв опору, легко смещается в наружном направлении, то есть во фронтальной плоскости. Возникает проблема неустойчивости поврежденного голеностопного сустава в указанном направлении.

Комбинированный способ фиксации таких повреждений включает два этапа.

Первый этап - оперативное вмешательство, использование погружных средств остеосинтеза для восстановления анатомии поврежденных костей.

Выполняют мобилизацию перелома малоберцовой кости и освобождают зону перелома от гематомы и обрывков мягких тканей. Затем проводят мобилизацию перелома внутренней лодыжки большеберцовой кости и ее фиксацию одним из погружных фиксаторов, которым может быть спица, винт + спица, спицы + проволочный шов и т.д. Заканчивают операцию остеосинтезом перелома малоберцовой кости, который может быть выполнен: пластинкой, винтом, интрамедуллярным штифтом Богданова.

С биомеханической точки зрения, на данном этапе фиксации внутрисуставные переломы дистального метаэпифиза большеберцовой и малоберцовой костей вначале фиксируют погружными средствами остеосинтеза, восстанавливают анатомическую целостность костей преимущественно в горизонтальной (аксиальной) плоскости на уровне переломов. Главным образом стабилизируют внутренний и наружный поврежденный отдел голеностопного сустава.

Второй этап - поврежденный сегмент конечности "голень-стопа" дополнительно фиксируют средствами внешней фиксации, гипсовой повязкой, ортезом. Опорные площадки фиксации в них формируют раздельно на трех уровнях так, что в плоскости возможного смещения костных фрагментов образуются по меньшей мере три не лежащие на одной прямой площадки фиксации. В результате внутрисуставный перелом фиксируют комбинированно средствами внешней фиксации и погружного остеосинтеза на трех уровнях с учетом рычаговых свойств каждого костного фрагмента, которые нейтрализуют по силовым нагрузкам на каждом уровне фиксации относительно трех взаимно перпендикулярных плоскостей. Ходить больного обучают сразу с полной нагрузкой на поврежденную ногу после затвердевания фиксирующей повязки. При этом поэтапно укорачивают наложенную фиксирующую повязку со стороны пальцев стопы до уровня голеностопного сустава.

Полное описание и чертежи репозиционного аппарата, используемого в данном способе, дано автором, в заявке 94004637 получен патент 2098048, опубликованный в бюллетене 20 от 20.07.99, на новизну которого в данной заявке автор не претендует (фиг.4 и фиг.4а) После проведенного оперативного вмешательства и снятия швов после заживления послеоперационной раны на поврежденный сегмент конечности голень-стопа накладывается гипсовая повязка "сапожок". Для этого производят предварительную регулировку аппарата и жесткую фиксацию им поврежденного сегмента конечности больного голень-стопа (фиг.4 и 4а), по крайней мере в двух точках, на крайних уровнях сочленяющихся сегментов, выше и ниже места повреждения (см. фиг. 5). Обе точки закрепления на уровнях С-С¹ и А-А¹ жестко фиксированы между собой на заданном расстоянии друг от друга вдоль продольной оси поврежденного сегмента, соответствующей его анатомической оси до повреждения. Жестко закрепляют в одной из этих точек, нижний конец поврежденного сегмента. Подстопник 3 с подстилающей мягкой прокладкой упирается пяткой в пяточный упор 4 для предотвращения ее только поступательных смещений как вдоль упомянутой продольной оси, так и перпендикулярной ей плоскости. Жестко закрепляют в другой точке - проксимальный конец сочленяющегося сегмента - проксимальный отдел голени для предотвращения его только поступательных смещений по крайней мере в плоскости, перпендикулярной упомянутой продольной оси.

Для этого подколенный упор 6 репозиционного аппарата, снабженный мягкими подстилающими прокладками, выставляют под проксимальным отделом голени на уровне проксимального метаэпифиза большой берцовой кости и захватывают с внутренней наружной стороны охватами 28 и 29. В достигнутом положении с помощью S-образных охватов 28 и 29 и упора 42 (фиг.4а), закрепленного на кронштейне 40, надавив рукой на кронштейн 40, создают давление Р на переднюю поверхность голени, тем самым проксимальный отдел голени фиксируют в области бугристости большой берцовой кости "С", по задневнутренней поверхности внутреннего мыщелка голени "В" и задненаружной поверхности наружного мыщелка голени "Д" с переходом на верхнюю треть малоберцовой кости, образуя треугольник ВСД (фиг.4а). Это практически исключает поступательные смещения проксимального отдела голени во фронтальной-сагиттальной плоскости относительно подколенного упора репозиционного аппарата.

В зависимости от направления подвывиха стопы, который был выявлен по первичным рентгенограммам до операции, накладывают в нижней трети голени дугу 21 сжимающего устройства с репонирующими пластинами 23 и 26 перпендикулярно ее продольной оси. Наматывая трос 20 на катушку 18 Г-образного рычага 17 с закрепленной на его конце дугой 21 создают давление мягкими подстилающими поверхностями подстопника 4, репонирующими пластинами 23 и 26, подколенного упора 6 на подлежащие отечные мягкие ткани поврежденного сегмента конечности "голень-стопа". В течение 4-6 минут выжимают отек и гематому, до появления обычно контурируемых в норме костных выступов поврежденного сегмента конечности, одновременно в области стопы, голеностопного сустава, в проксимальном и дистальном отделе голени. Это достигается тем, что все репонирующие поверхности аппарата: подстопник, подколенный упор и репонирующие пластины сжимающего устройства покрыты мягким слоем материала, эластичность которого приблизительно равна эластичности подлежащих мягких тканей.

После местного устранения посттравматического отека в местах предполагаемой фиксации гипсовой повязки к костным выступам оперированного сегмента конечности "голень-стопа", поврежденная конечность больного вынимается из аппарата. На голень и стопу пациента накладывается бесподкладочная лонгетно-циркулярная гипсовая повязка "сапожок", которую до ее затвердевания вновь помещают в аппарат. С помощью репозиционного аппарата формируют опорные площадки фиксации в затвердевающей гипсовой повязке, наложенной на поврежденном сегменте конечности "голень-стопа" в местах, где предварительно был устранен на трех уровнях с помощью аппарата посттравматический отек мягких тканей (см. фиг.6). Для этого в достигнутом положении с помощью S-образных охватов 28 и 29 и упора 42, закрепленного на кронштейне 40, надавив рукой на кронштейн 40, создают давление на переднюю поверхность голени.

В результате внутренняя поверхность затвердевающей гипсовой повязки "сапожок" одновременно хорошо моделируется в трех опорных площадках фиксации проксимального отдела голени на уровне III (см. фиг.6): в области бугристости большеберцовой кости "С", по задневнутренней поверхности внутреннего мыщелка голени "В" и задненаружной поверхности наружного мыщелка голени "Д" с переходом на верхнюю треть малоберцовой кости, образуя треугольник ВСД (фиг. 4а). Это практически исключает поступательные смещения проксимального отдела голени во фронтальной-сагиттальной плоскости относительно наложенной гипсовой повязки "сапожок" на уровне III (см. фиг.6). Внутреннюю поверхность гипсовой повязки сапожок также идеально моделируют по костным выступам дистального отдела голени, поврежденного голеностопного сустава, стопе больного.

В зависимости от направления подвывиха стопы, выявленного по первичным рентгенограммам поврежденного голеностопного сустава пациента до ранее проведенной операции, как уже было сказано выше, при подвывихе стопы кнаружи и кзади, в нижней трети голени, накладывают репонирующую пластину 23 перпендикулярно ее продольной оси в нижней трети с передневнутренней стороны. Наматывая трос на катушку 18 Г-образного рычага 17 с закрепленной на его конце дугой 21 с репонирующей пластинкой через затвердевающую бесподкладочную циркулярную гипсовую повязку "сапожок", производят смещение репонирующей пластинки, закрепленной в дуге 21 кнаружи, с помощью репонирующей пластинки 23 формируют опорную площадку фиксации в гипсовой повязке "сапожок", в области дистального метаэпифиза большеберцовой кости с передневнутренней стороны на уровне II, в области стопы - с наружной и внутренней стороны пяточной области на уровне I (см. фиг.6). Дополнительную опорную площадку фиксации В' формируют в области дистального межберцового синдесмоза, т.е. с наружной стороны дистального метаэпифиза большеберцовой кости, с помощью давления репонирующей пластины 26 на область синдесмоза с наружной стороны (см. фиг. 4). После отвердения гипсовой повязки снимают скобу 21 с пластинами 23 и 26. Поврежденную конечность вынимают из аппарата. При этом на анатомических костных выступах поврежденного сегмента "голень-стопа", относительно упомянутых двух уровней закрепления, во фронтальной и сагиттальной плоскостях возможного смещения костных фрагментов одновременно образуются по крайней мере три не лежащие на одной прямой площадки фиксации, две из которых расположены в соответствующем уровне закрепления поврежденного сегмента конечности "голень-стопа" (см. фиг.6). Образованные опорные площадки фиксации в гипсовой повязке "сапожок" препятствуют перемещению дистального отдела голени относительно стопы и стопы относительно дистального отдела голени.

С биомеханической точки зрения, после комбинированной фиксации перелома лодыжек с подвывихом стопы при условии одновременного устранения посттравматического отека под опорными площадками фиксации гипсовой повязки, на трех уровнях фиксации С-С¹, В-В¹ и А-А¹ (см. фиг.6 и фиг.7), опорные площадки фиксации в наложенной гипсовой повязке "сапожок" закладываются одновременно на трех уровнях в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Длинные отломки костей голени от уровня II к III, которые обладают рычаговыми свойствами, фиксируют комбинированно на двух уровнях II и III гипсовым тутором гипсовой повязки "сапожок" и погружными средствами фиксации (см. фиг.7), что показано двойным контуром эллипса. То есть в объеме наложенной гипсовой повязки "сапожок" нейтрализуются рычаговые свойства этих отломков относительно сагиттальной и фронтальной плоскостей. Следовательно, отломки дистального отдела костей голени и отломки проксимального отдела костей голени относительно уровня перелома находятся в нейтральном положении по отношению к друг другу.

В результате внутрисуставный перелом дистального метаэпифиза большеберцовой и малоберцовой костей фиксируется комбинированно на трех уровнях, с учетом рычаговых свойств каждого костного фрагмента, которые нейтрализуются по силовым нагрузкам на каждом уровне фиксации относительно трех взаимно перпендикулярных плоскостей.

После проведенной комбинированной фиксации внутрисуставных опорных переломов области голеностопного сустава вероятность вторичных смещений отломков, вследствие развития лизиса костной ткани вокруг фиксаторов, остеопороза, действия смещающих сил и моментов сил становится мало вероятной. Под опорными внутрисуставными переломами области голеностопного сустава мы понимаем переломы, где повреждение суставной поверхности большеберцовой кости не более одной трети.

До высыхания и полного отвердения гипсовой повязки "сапожок" (фиг.8) больной с опорным внутрисуставным переломом области голеностопного сустава передвигается с помощью костылей без опоры на поврежденную конечность. Через 2-3 дня после высыхания гипса пациент начинает ходить с полной нагрузкой на поврежденную конечность. На 6-8 день к моменту ликвидации угрозы посттравматического отека производят 1-ый этап обрезания гипсовой повязки "сапожок" (фиг. 9), ее укорачивают по лисфранковский или шопаровский сустав по тыльной и подошвенной поверхности. В этот период ходьбу с полной нагрузкой сочетают с разработкой движений в освобожденных от иммобилизации суставах переднего отдела стопы.

К сроку сращения поврежденной капсулы сустава и первичной консолидации перелома лодыжек к 3-4 неделе после повреждения, производят 2-ой этап укорочения гипсовой повязки " сапожок". Область повреждения голеностопного сустава освобождают от гипсовой повязки по тыльной и подошвенной поверхности таким образом, чтобы фиксирующая гипсовая повязка или повязка из гипсозаменителей практически не мешала движениям стопы (фиг.10).

С пациентом отрабатывают навыки "переката" пяточной области стопы на носок, не допуская замыкания коленного сустава и других порочных установок. Амплитуда движений в поврежденном голеностопном суставе к сроку предполагаемой консолидации перелома лодыжек, к 6-9 недели в зависимости от тяжести перелома восстанавливается практически полностью. В этот период с поврежденной конечности больного снимают оставшуюся часть гипсовой повязки, пациент не испытывает психологического страха ходьбы с полной нагрузкой на поврежденную конечность без гипсовой повязки.

Таким образом, в предлагаемом способе совмещены комбинированная фиксация перелома - погружными средствами остеосинтеза и гипсовой повязкой или повязкой из гипсозаменителя с одновременной разработкой функции поврежденного голеностопного сустава.

Его применение позволяет сократить количество ранних и поздних осложнений после оперативного лечения оскольчатых переломов, переломов со значительным смещением отломков.

Предложение предназначено для оперативного лечения переломов лодыжек в травматолого-ортопедических клиниках.

Формула изобретения

Функциональный оперативный способ лечения переломов лодыжек, заключающийся в открытой репозиции отломков, их остеосинтезе, внешней фиксации поврежденного сегмента голень-стопа гипсовой повязкой "сапожок" или повязкой из гипсозаменителей, отличающийся тем, что вначале отломки фиксируют на уровне перелома погружными средствами остеосинтеза, затем формируют опорные площадки фиксации на трех уровнях так, что в плоскости возможного смещения костных фрагментов образуются по меньшей мере три не лежащие на одной прямой площадки фиксации, уровни внешней фиксации жестко связаны между собой, для восстановления опорной функции поврежденной конечности больного сразу обучают ходить с полной нагрузкой на поврежденную конечность, для восстановления функции поврежденного голеностопного сустава наложенные средства внешней фиксации со стороны пальцев стопы поэтапно укорачивают до уровня голеностопного сустава.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7, Рисунок 8, Рисунок 9, Рисунок 10