Способ лечения умеренных и выраженных проявлений суставного синдрома при ревматоидном артрите

 

Изобретение относится к медицине, а именно к физиотерапии, и может быть использовано для лечения умеренных и выраженных проявлений суставного синдрома при ревматоидном артрите. Проводят фонофорез препарата полиненасыщенных жирных кислот 3 семейства. При выраженных локальных проявлениях используют импульсный режим с интенсивностью 0,2-0,6 Вт/см². При умеренных и слабых проявлениях - непрерывный режим с интенсивностью 0,2-0,8 Вт/см². Воздействие осуществляют с учетом величины сустава, курсом 6-10 ежедневных процедур. Способ позволяет повысить эффективность лечения умеренных и выраженных проявлений суставного синдрома при ревматоидном артрите. 4 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к физиотерапевтическим методам лечения, применяемым в артрологической практике.

Ревматоидный артрит занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваний опорно-двигательного аппарата. В общей популяции распространенность этого заболевания варьирует в пределах от 0,8 до 1% [4], но способность ревматоидного артрита поражать лиц молодого, трудоспособного возраста, а также прогрессирующее хроническое течение обуславливают высокую его значимость в медицинском и социальном аспектах. В связи с тем, что заболевание носит системный характер, ведущим методом лечения больных этой патологией является медикаментозная терапия базисными препаратами (иммунодепресанты, цитостатики, кризотерапия, производные аминохинолинов и сульфаниламидов, глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные препараты и некоторые другие), которая направлена прежде всего на снижение прогрессирования заболевания и уменьшение степени активности воспалительного процесса. Поэтому несмотря на многочисленные побочные эффекты от их применения (угнетение кроветворения, тератогенность, снижение функции печени и почек, поражение желудочно-кишечного тракта), полностью отказаться от них не удается, особенно при злокачественном или быстро прогрессирующем течении [2, 4]. Прием базисных препаратов не обеспечивает быстрого снижения выраженности основного клинического проявления этого заболевания - суставного синдрома, из-за сложных фармакодинамических и фармакокинетических особенностей этих препаратов. Основу лечения суставного синдрома в настоящее время составляют нестероидные противовоспалительные препараты и глюкокортикоиды. Для них характерна высокая частота побочных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта [2, 3]. Некоторые из этих препаратов вызывают бессимптомную почечную недостаточность и отрицательно воздействуют на хрящевую ткань [3, 9]. Широко применяемые в лечении суставного синдрома у данной категории больных внутрисуставные инъекции инвазивны, а следовательно, велика возможность инфицирования, развития асептического некроза кости в месте инъекции, прогрессирования околосуставного остеопороза [1, 9].

Особое место среди методов местного воздействия на сустав занимают физические факторы. В острый период заболевания с учетом эффективности и быстроты снижения проявлений суставного синдрома выбор физиопроцедур ограничен. На современном этапе среди светолечебных процедур при ревматоидном артрите наиболее распространена лазеротерапия. Однако недостаточно изучены отдаленные результаты воздействия лазерного луча на организм [5]. В настоящее время волновые методы (в основном дециметровая и миллиметровая терапия) нашли широкое применение в сегментарных методиках [8]. Выраженным обезболивающим действием обладают низкочастотные электропроцедуры. Предпочтение здесь отдается электрофорезу и фонофорезу, практически не имеющим противопоказаний при этом заболевании и хорошо переносимые больными. Быстрота наступления эффекта в этом случае зависит от выбранного лекарственного вещества. Локальное применение других преформированных физических факторов ограничено ввиду отсутствия химического компонента воздействия на организм, что не позволяет им проявить свою патогенетическую направленность [5, 6, 8].

Одно из ведущих мест среди физических методов лечения ревматоидного артрита занимает ультразвуковая терапия, которая имеет ряд существенных преимуществ. Возможностям совмещения физического фактора и однонаправленно действующего лекарственно вещества, усиливающим эффект обоих, придается большое значение. Ультразвук свободно преодолевает кожный барьер в отличие от некоторых других методов и проникает на достаточно большую глубину (4-9 см). В силу своей низкой несущей частоты он не оказывает патологического влияния на сопутствующие заболевания в отличие от высокочастотных процедур. Действие ультразвука направлено на патологический процесс вне зависимости от стадии. Это объясняется нормализующим эффектом ультразвука, вызывающим сдвиг параметров внутренней среды и выводящим систему из установившегося патологического равновесия. Наиболее часто при ревматоидном артрите среди физических факторов, направленных на лечение суставного синдрома, назначают фонофорез гидрокортизона [6]. Однако насыщенность организма веществами этого ряда у больных ревматоидным артритом в большинстве случаев настолько велика (вследствие перорального, внутрисуставного и аппликационного их применения), а схемы их применения посредством преформированного физического фактора настолько растянуты (до 12-15 процедур, не всегда проводимых ежедневно), что наступление лечебного эффекта зачастую отсрочено, либо перенесено на так называемый период последействия. Как правило, это не устраивает ни врача, ни больного и заставляет сомневаться в эффективности проводимого лечения [6, 7, 8] . Кроме того, применение гидрокортизона на местном уровне методом фонофореза может ухудшить состояние костной ткани у больных, одновременно принимающих препараты этого ряда перорально или локально в плане развития остеопороза и асептического некроза кости, а также у больных, страдающих остеопорозом "возрастным", либо приобретенным в результате основного заболевания. Существующие известные лекарственные вещества, вводимые при помощи фонофореза (гидрокортизон и нестероидные противовоспалительные препараты) направлены преимущественно на снижение синтеза арахидоновой кислоты, основного предшественника медиаторов воспаления, в тоже время известны случаи негативного влияния этих веществ на хрящевую ткань[3, 9].

Применение метода фонофореза препарата полиненасыщенных жирных кислот ω3 известно у больных остеоартрозом в период ремиссии (патент 2157198). Учитывая дегенеративно-дистрофическую природу этого заболевания, действие процедур было направлено на восстановление функции хрящевой ткани и торможение ее прогрессирующей дегенерации. Однако применение полиненасыщенных жирных кислот при иммунновоспалительных заболеваниях, каким является ревматоидный артрит, непосредственно на сустав не известно. В данном случае необходима другая патогенетическая направленность, а именно блокирование простагландинзависимого болевого синдрома, определяющего основные клинические проявления при этом заболевании. Одновременное улучшение функции хрящевой ткани позволит усилить клинический эффект. Существует ряд работ, подтверждающих высокую эффективность препарата полиненасыщенных жирных кислот ω3 семейства при внутреннем его применении в отношении основных клинических проявлений ревматоидного артрита [10], однако для достижения желаемого результата препарат необходимо применять в течение нескольких недель, что зачастую приводит к развитию разного рода диспептических состояних. Предлагаемый метод благодаря введению биологически активного вещества укорачивает сроки наступления клинического эффекта у данной категории больных и позволяет избежать осложнений от применения традиционной терапии.

Задача изобретения - повысить эффективность лечебных мероприятий при ревматоидном артрите в период умеренных и выраженных проявлений суставного синдрома, а также профилактическое предупреждение вторичных дегенеративно-дистрофических изменений хряща путем введения полиненасыщенных жирных кислот ω3 методом фонофореза на пораженные суставы, что позволит сократить сроки наступления клинического эффекта, снизить количество суставных осложнений и расширить показания к применению лекарственного фонофореза у пациентов с ревматоидным артритом, резистентных к действию других физических факторов или лекарственных веществ.

Впервые предлагается способ местного использования препарата ПНЖК ω3 у больных ревматоидным артритом при введении методом фонофореза на ранних этапах развития локального воспалительного процесса при его обострениях, в то время как в известных публикациях фонофорез рекомендуется проводить ближе к восстановительному периоду. Маслянистая консистенция препарата полиненасыщенных жирных кислот ω3 (в дальнейшем будет называться ПНЖК ω3) создает оптимальную контактную среду, не требующую добавления других контактных сред, замедляющих проведение лекарственного вещества; эффективно преодолевает кожный барьер; действует однонаправленно с несущей частотой ультразвуковых колебаний, оказывая выраженный противовоспалительный эффект; не теряет своих физических свойств в ультразвуковой среде, что установлено в серии предварительных испытаний.

Способ осуществляется следующим образом: препарат ПНЖК ω3 шпателем равномерно наносится на пораженный сустав. В зависимости от величины сустава используют различные ультразвуковые излучатели диаметром от 1 до 4 мм.

Фонофорез проводят при частоте ультразвуковых колебаний от 0,2 до 0,8 Вт/см². На мелкие суставы кистей рук и стоп при выраженных воспалительных явлениях (артралгии, гипертермии, периартикулярном отеке) применялись частоты от 0,2 до 0,4 Вт/см², в среднем по 3-4 дня на каждой частоте; на эти же суставы при умеренных локальных проявлениях воспаления от 0,2 до 0,6 Вт/см², по 2-3 дня на каждой частоте. При воздействии физическим фактором на средние и крупные суставы (локтевые, плечевые, голеностопные, коленные) применялись частоты от 0,2 до 0,6 Вт/см² по 3-4 дня на каждой частоте, если выраженность перечисленных изменений была высокой и от 0,4 до 0,8 Вт/см² по 2-3 дня на каждой частоте при умеренных и слабых локальных проявлениях.

Методика проведения контактная, лабильная по ходу стандартных для каждого сустава полей. Режим ультразвуковых колебаний при ощутимой гипертермии и периартикулярном отеке применялся импульсный, в остальных случаях - непрерывный. В среднем воздействовали по 1-2-3 мин на поле в зависимости от величины сустава, но не более 5-8 мин на сустав, а при поражении нескольких суставов общее время воздействия за одну процедуру не должно превышать 12-15 мин. Процедуры проводят ежедневно, на курс 6-10 процедур.

Показания: 1. Ревматоидный артрит I-III степени активности с выраженным болевым синдромом и умеренными проявлениями локальной гипертермии и периартикулярного отека.

2. При отсутствии эффекта от применения других физических факторов у пациентов, страдающих ревматоидным артритом, с различной степенью выраженности местной воспалительной реакции.

3. Рекомендуется к применению у больных, имеющих непереносимость других препаратов местного действия (нестероидные противовоспалительные мази, диметилсульфоксид и др.), а также не отмечающих эффекта от их применения.

4. Методика показана пациентам, имеющим осложнения от применения внутрисуставных инъекций, а также с целью предотвращения повторных инъекций.

5. При возникновении осложнений от применения базисных препаратов (различных гастро- и гепатопатий, цитопений и др.) у пациентов с ревматоидным артритом, вынужденных на время отказаться от приема этих препаратов, а также на этапе подбора дозы базисных препаратов.

Противопоказания: общие для проведения физиопроцедур.

Наблюдалось 112 больных с верифицированным диагнозом ревматоидного артрита (83 женщины, 29 мужчин) в возрасте от 17 до 77 лет с давностью заболевания от нескольких недель до 20 лет. I степень активности процесса отмечалась у 18 (16,1%) человек, II - у 55 (49,1%), III - у 39 (34,8%) пациентов. Рентгенологически I стадия суставных изменений зарегистрирована у 33 (29,5%) пациентов, II - у 41 (36,6%), III - у 31 (27,6%), IV - у 7 (6,3%) больных. Нарушения функции суставов I степени отмечались у 45 (40,1%) человек, II - у 61 (54,5%), III - у 1 (0,9%) пациента, без нарушений функции суставов наблюдалось 5 (4,5%) больных.

Критерии, объективизирующие эффект реабилитации, были выбраны в соответствии с общепринятыми принципами оценки результативности лечения больных ревматическими заболеваниями. Тесты оценивались по трехбалльной системе (интенсивность болевого синдрома по оценке больного и врача, наличие гиперемии и периартикулярного отека, а также утренней скованности). Ограничение объема движений в суставе оценивалось в %. О выраженности местного воспаления и степени активности процесса судили также по лабораторным показателям (клинический анализ крови, общий белок и фракции, показатели фибриногена, серомукоида, С-реактивный белок), иммуннологическим (уровни циркулирующих иммунных комплексов, титра комплемента), наличие обменных нарушений оценивали по уровню мочевой кислоты. Полученные результаты обрабатывали статистически по методу Стьюдента.

Лечебный комплекс включал назначение препаратов базисного ряда индивидуально для каждого больного, на пораженные суставы всем проводился фонофорез: первой группе наблюдения (65 человек)- препарата ПНЖК ω3, второй группе сравнения (47 пациентов) - гидрокортизона (как наиболее часто используемая методика при заболеваниях опорно-двигательного аппарата); по достижении клинического эффекта к лечению больным подключали лечебную физкультуру и массаж. Группы оказались близкими по клинической картине заболевания, возрасту и полу.

Комплексная оценка результатов применения лечебных комплексов показала их достаточно высокий эффект. Практически все показатели функционального состояния суставов подвергались обратному развитию со значительным улучшением, снижением активности воспалительного процесса. При анализе данных клинико-лабораторных показателей в динамике установлено, что достоверно значимых отличий обоих методов по отношению друг к другу по основным показателям не зарегистрировано (табл.1 и 2).

Однако уже этот факт можно отнести к явным преимуществам фонофореза препарата ПНЖК ω3, учитывая то, что применение глюкокортикоидов, хотя и доказывало свою эффективность, но сопряжено с целым рядом побочных эффектов, уже перечисленных выше.

В группе наблюдения снижение степени выраженности основных симптомов (болевого, гипертермии, местного отека) в среднем происходило к 3-4 суткам от начала проведения процедур, что может быть объяснено высокой биологической активностью препарата ПНЖК ω3 и способностью полиеновых жирных кислот легко встраиваться в мембраны клеток. Возможно, это объясняется тем, что насыщенность тканей глюкокортикоидами у большей части пациентов с ревматоидным артритом достаточно высока, что связано не только с пероральным применением их, но и внутрисуставным введением, что в свою очередь ведет к необходимости повышать дозу и кратность вводимого вещества, так как одновременно повышается накопление тканями арахидоновой кислоты - основного субстрата медиаторов воспаления.

Существуют различия между этими двумя методами и в структуре бальнеореакции. Всего бальнеореакция при проведении фонофореза препарата ПНЖК была зарегистрирована в 31,6% случаев (из них патологическая -16,7%), при фонофорезе гидрокортизона - в 22,2% (из них патологическая -50,0%). Степень выраженности бальнеореакции и период ее возникновения примерно одинаковы в обеих группах (табл. 3). Но в группе наблюдения в большей степени проявления бальнеореакции купируются самостоятельно и в почти вдвое меньших количествах случаев, чем в группе сравнения, требовала подключения медикаментозной терапии. Из чего можно сделать вывод, что фонофорез полиненасыщенных жирных кислот легче переносится больными, является менее нагрузочным, что позволяет шире применять этот метод, в том числе и у лиц с сочетанной патологией.

ПРИМЕР 1. Больная П., 37 лет, поступила на лечение в ревматологическое отделение Краевой клинической больницы г.Владивостока с жалобами на боли воспалительного ритма преимущественно в суставах обеих кистей (проксимальных фаланговых, пястнофаланговых, межфаланговых и лучезапястных суставах), а также менее интенсивные боли смешанного, преимущественно механического ритма в коленных суставах, болезненность при пальпации в мелких суставах кистей, умеренную припухлость и ограничение движений в них, утреннюю скованность в течение 20-30 мин.

Из анамнеза заболевания: больна в течение года, когда впервые после перенесенного простудного заболевания появились боли воспалительного ритма в проксимальных межфаланговых суставах II-III пальца левой кисти, припухлость в них, постепенно в процесс вовлекались новые суставы, в том числе симметричные, лечилась самостоятельно, принимала нестероидные противовоспалительные препараты, без существенного эффекта.

Особенности анамнеза жизни: в детстве часто болела ангинами.

При осмотре: состояние больной удовлетворительное; над указанными мелкими суставами кистей легкая припухлость, болезненность при пальпации, сила сжатия кисти и движения в суставах ограничены из-за боли. В таблице 4 представлены данные лабораторного обследования.

По результатам функциональных методов исследования получены следующие данные: электрокардиография - синусовый ритм 76 ударов в минуту; на рентгенографии суставов кистей рук в прямой проекции определяется околосуставной остеопороз, мелкие кистевидные просветления в костях запястья с обеих сторон, сужение суставных щелей там же; капилляроскопия - умеренное спастическое состояние капилляров.

На основании данных клинико-лабораторных, фукнциональных методов исследования выставлен клинический диагноз: ревматоидный артрит, полиартрит, прогрессирующее течение, активность III степени, рентгенологические изменения II стадии, в сочетании с деформирующим остеоартрозом в стадии субкомпенсации, недостаточность функции суставов II стадии.

Больной проводилось лечение: базисная и улучшающая микроциркуляцию терапия, фонофорез полиненасыщенных жирных кислот на область обеих кистей и лучезапястных суставов 10 ежедневно.

На фоне проводимой терапии самочувствие больной улучшилось, удалось значительно уменьшить болевой синдром в суставах к 3-4 процедурам, за счет чего увеличился объем движений обеих кистей, уменьшились экссудативные проявления в суставах, утренней скованности пациентка не отмечала. Все это позволило на 3-4 сутки подключить лечебную физкультуру и массаж. Отмечалась тенденция к снижению активности, в том числе иммунной: уменьшились показатели серомукоида, циркулирующих иммунных комплексов, титра комплемента (табл.1).

Больная была выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение специалиста по месту жительства. После выписки наблюдалась амбулаторно, принимала поддерживающие дозы базисных препаратов, обострений у больной не было, боли в суставах не беспокоили.

На основании приведенного примера видно, что несмотря на активность воспалительного процесса, раннее назначение предложенного метода позволяет в короткие сроки уменьшить болевой синдром и подключить другие реабилитационные мероприятия, улучшающие функции суставов.

Таким образом введение биологически активного вещества с помощью преформированных физических факторов позволяет приблизить наступление клинического эффекта, улучшить клиническое состояние больных, в ряде случаев стабилизировать течение процесса, улучшить функцию пораженных суставов и избежать негативного действия лекарственной терапии.

Представляется перспективным дальнейшее изучение действия полиненасыщенных жирных кислот. Однако уже сейчас практическое внедрение в здравоохранение разработанного метода лечения с использованием биологически активного вещества позволило применить его на стационарном этапе лечения, в более короткие сроки добиться клинического улучшения, подключить широкие реабилитационные мероприятия и тем самым уменьшить количество осложнений как со стороны самого заболевания, так и лекарственных средств, применяемых при нем.

Источники информации 1. Баженов А.Н., Трусов В. В. Ревматоидный артрит и остеопороз // Клин. медицина. - 1998. - 7. - С 15-20.

2. Бокарев И. Н. , Каневская М. 3. Опыт многолетней базисной терапии ревматоидного артрита//Клин. медицина. - 1997. - 7. - С. 22-25.

3. Бунчук Н. В. Нестероидные противовоспалительные препараты в лечении ревматоидного артрита // Клин. фармакол. и терапия. -1994. - 1. - с.42-45.

4. Сигидин Я. А., Гусева Н.Г., Иванова М.М. Диффузные болезни соединительной ткани. - М., "М.", 1994. - 542с.

5. Улащик В. С. Новые методы и методики физической терапии. -Минск "Беларусь", 1986. - 174с.

6. Улащик В.С., Чиркин А.А. Ультразвуковая терапия. - Минск "Беларусь", 1983. - 253с.

7. Фомина Л.Л., Салихов И.Г. О толерантности к локальной терапии глюкокортикоидами ревматоидного артрита // Казанский мед. журнал. - 1996. - Т.77, 1. - С.32-36.

8. Цафрис П.Г., Френкель И.Д. Биохимические основы физической терапии. - М. "Высшая школа", 1991. - 157с.

9. Цурко В.В., Иванова М.М., Токмачев Ю.К. Кортикостероидная терапия и асептические некрозы у больных ревматоидным артритом // Терапевт, арх. - 1995. - Т. 67, 7. - С. 71-74.

10. Astoga G., Cubillos A., Masson L., Silva J. Active reumatoid arthritis: effect of dietary supplementation with omega-3 oils. A controlled double-blind trial // Rev. Med. Chil. - 1991. - Vol; 119, 3. - Р. 267-272.

Формула изобретения

Способ терапии больных ревматоидным артритом, включающий базисную терапию и проведение фонофореза препарата полиненасыщенных жирных кислот ω3 семейства в непрерывном режиме, отличающийся тем, что фонофорез проводят в зависимости от величины сустава и степени выраженности суставного синдрома, применяя также и импульсный режим воздействия, причем при выраженных локальных проявлениях используют импульсный режим с интенсивностью от 0,2 до 0,6 Вт/см², а при умеренных и слабых проявлениях - непрерывный режим с интенсивностью от 0,2 до 0,8 Вт/см², курсом 6-10 ежедневных процедур.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4