Способ пломбировки пункционного канала после диагностической эндоскопической пункционной биопсии печени у больных гемофилией а

 

Изобретение относится к медицине, в частности к гематологии, и может быть использовано для пломбировки пункционного канала после диагностической эндоскопической пункционной биопсии печени у больных гемофилией А. Перед биопсией больному внутривенно вводят концентрат VIII фактора свертывания крови до достижения уровня его активности в крови не менее 50%. Пункционный канал печени заполняют концентратом VIII фактора свертывания крови активностью 250-500 ЕД, разведенным в 3-5 мл 5%-ного раствора ε-аминокапроновой кислоты. В послеоперационном периоде активность VIII фактора свертывания крови у больного поддерживают на уровне не менее 50% в течение первых 3 суток и не менее 10% в течение последующих 7 суток. Способ позволяет обеспечить быстрое образование тромба в пункционном канале и предотвратить его лизис. Это снижает риск возникновения кровотечений из пункционного канала после манипуляции.

Изобретение относится к медицине, в частности к гематологии, и касается пломбировки пункционного канала после диагностической эндоскопической пункционной биопсии печени у больных гемофилией А.

В настоящее время в качестве пломбировочного материала, применяемого для лечения и профилактики кровотечений при проведении диагностической пункционной биопсии печени, используют плазму, фибрин (Falstrom J.К. et al. J. of vascular and interventional radiology (apr. 1999), vol. 10, N 4, pp. 457-462).

Однако нами не найдено отечественных работ, касающихся биопсии печени у больных гемофилией, имеются лишь единичные зарубежные исследования, посвященные этой проблеме.

В качестве прототипа нами использован способ пломбировки пункционного канала с помощью фибрина, описанный в статье "Use of fibrin sealant to reduce bleeding after needle liver biopsy in an anticoagulated canine model: Work in progress" (Falstrom J.K. et al.) в J. of vascular and interventional radiology (apr. 1999), vol. 10, N 4, pp. 457-462. Существенным недостатком прототипа является то, что применение фибрина у больных гемофилией для пломбировки пункционного канала при биопсии печени не является патогенетически обоснованным. Количество фибрина в крови у данной категории больных, как правило, в пределах нормы, иногда повышено.

По данным Кировского НИИ гематологии и переливания крови 78% больных гемофилией перенесли гепатит В, 75% - гепатит С и только 5% больных не имеют маркеров гепатита В и С. Количество больных, не инфицированных вирусами гепатита В и С, с возрастом резко сокращается. Так, если среди детей до 14 лет не имеют маркеров гепатита В около 46%, среди лиц в возрасте 15-34 года - 13%, в старшей возрастной группе таких больных нет вообще. У больных гемофилией чаще, чем в популяции формируются хронические гепатиты, что связано со спецификой основного заболевания (большие объемы вводимых белковых препаратов, токсинемия при резорбции излившейся в ткани крови). Верификация поражения печени у данной категории больных, а следовательно, и проведение патогенетически и морфологически обоснованной терапии затруднены в связи с ограниченной возможностью применения инвазивных методов исследования.

Нами поставлена задача - обеспечить профилактику острых и отсроченных кровотечений из пункционного канала при диагностической биопсии печени у больных гемофилией А.

Технический результат заключается в обеспечении быстрого формирования тромба внутри пункционного канала печени и предотвращение его лизиса за счет подавления местного фибринолиза.

Для достижения технического результата нами предложено совместное использование концентрата VIII фактора свертывания крови и 5%-ного раствора ε-аминокапроновой кислоты.

Нами не найдено работ, в которых было описано местное применение концентрата фактора VIII, так как в большинстве случаев это является экономически необоснованным.

В предлагаемом нами способе концентратом VIII фактора свертывания крови заполняется замкнутая полость, когда при минимальных потерях препарата достигается максимальный местный гемостатический эффект.

Так как размеры пункционного канала являются технически стандартными, нами имперически подобраны оригинальные дозы концентрата VIII фактора свертывания крови и ε-аминокапроновой кислоты для проведения пломбировки пункционного канала.

Совместное использование концентрата фактора VIII и 5%-ного раствора ε-аминокапроновой кислоты позволяет одновременно обеспечить быстрое образование тромба в пункционном канале и предотвратить его лизис за счет подавления местного фибринолиза.

Комбинированное применение концентрата фактора VIII с ε-аминокапроновой кислотой раньше было апробировано у 6 больных гемофилией в центре по лечению больных гемофилией Кировского НИИ гематологии и переливания крови при пломбировке лунок после экстракции зубов, что позволило на 25% снизить количество дорогостоящих гемостатических препаратов.

Способ осуществляют следующим образом. Перед диагностической пункционной биопсией печени пациенту внутривенно вводят концентрат фактора VIII из расчета достижения уровня его активности в крови не менее 50%. Врач располагается справа от больного. Производят послойную анестезию 20 мл 0,5%-ного раствора новокаина в верхней правой точке Калька. Производят разрез кожи, подкожной клетчатки размером 1 см, рассекают апоневроз. Через разрез в брюшную полость вводят троакар диаметром 10 мм. К троакару подсоединяют трубку для наложения пневмоперитонеума, в брюшную полость подают кислород 4-6 л с помощью инсуфлятора. Через троакар вводят оптику и производят осмотр брюшной полости по секторам Калька. Через биопсийный канал лапароскопа вводят пункционную иглу с надетым на канюлю шприцем. Выбирают технически удобный для проведения биопсии или визуально пораженный сегмент печени. Производят пункцию и с помощью шприца насасывают ткань печени. Пункционную иглу извлекают. Содержимое пункционной иглы направляют на гистологическое и цитологическое исследование. Непосредственно перед применением готовят гемостатический пломбировочный материал: концентрат фактора VIII активностью 250-500 ЕД и разводят в 3-5 мл 5%-ного раствора ε-аминокапроновой кислоты. Через биопсийный канал лапароскопа вводят металлическую трубку диаметром 5 мм, пункционное отверстие заполняют гемостатическим пломбировочным материалом. Оптика извлекается из брюшной полости. Через троакар кислород эвакуируют из брюшной полости. Накладывают шов на рану, асептическую повязку. В послеоперационном периоде активность дефицитного прокоагулянта поддерживают на уровне не менее 50% в течение первых трех суток и не менее 10% в течение последующих 7 суток с использованием концентрата фактора VIII.

Клинический пример.

Больной Б. 24 лет. Диагноз гемофилия А установлен в 2-летнем возрасте. Активность фактора VIII 2% (норма 85-125%). Имеет маркеры к вирусным гепатитам В и С. Последние 3 года у больного в крови отмечается периодическое повышение трансаминаз, билирубина, ухудшилось течение основного заболевания (более частые спонтанные кровоизлияния в суставы и мягкие ткани). Верификация характера и глубины поражения печени неинвазивными методами не представлялась возможной. Проведена диагностическая лапароскопическая пункционная биопсия печени. Перед проведением манипуляции введено 1000 ЕД активности концентрата фактора VIII, что позволило повысить активность дефицитного прокоагулянта в крови до 50%. Визуально печень обычного цвета, не увеличена. В 4 сегменте произведена пункционная биопсия. Из места вкола отмечено умеренное кровотечение. После введения в пункционный канал 250 ЕД активности фактора VIII, разведенного в 5 мл 5% ε-аминокапроновой кислоты, кровотечение остановилось. В послеоперационном периоде активность фактора VIII в крови в течение первых 3 суток поддерживалась на уровне 50%, в последующие 7 суток - на уровне 10%. В послеоперационном периоде осложнений, связанных с кровотечением из пункционного канала печени, не отмечено.

Формула изобретения

Способ пломбировки пункционного канала при диагностической лапароскопической пункционной биопсии печени у больных гемофилией А, отличающийся тем, что перед биопсией больному внутривенно вводят концентрат VIII фактора свертывания крови до достижения уровня его активности в крови не менее 50%, пункционный канал печени после проведения биопсии заполняют концентратом VIII фактора свертывания крови активностью 250-500 ЕД, разведенным в 3-5 мл 5%-ного раствора ε-аминокапроновой кислоты, а в послеоперационном периоде активность VIII фактора свертывания крови у пациента поддерживают на уровне не менее 50% в течение первых 3 суток и не менее 10% в течение последующих 7 суток.