Способ лечения внутрибрюшных кровотечений пневмоперитонеумом

 

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано для лечения внутрибрюшных кровотечений пневмоперитонеумом. При наложении пневмоперитонеума из брюшной полости эвакуируют кровь. Нагнетают углекислый газ до 16-18 мм рт.ст. под контролем лапароскопа. Способ позволяет остановить кровотечение малоинвазивным способом.

Изобретение относите к медицине и может быть использовано в детской и общей хирургии.

Аналогами лечения внутрибрюшных кровотечений являются лапароскопические операции с применением тахокомба [l], CO2 Лазера на места повреждений паренхиматозных органов [2].

Недостатками этих операций являются их трудоемкость и сложность выполнения, а также значительные материальные затраты, связанные с расходным материалом и оборудованием.

Прототипом предлагаемого изобретения являются эндоскопические клеевые оментоспленопексия и перитонеоспленопексия [3, 4], которые позволяют сохранить орган и остановить кровотечение малоинвазивным способом.

Их недостатками являются необходимость использования трех и более троакаров, технические сложности выполнения операций, особенно при повреждениях селезенки с переходом разрыва на задневнутреннюю поверхность органа.

Задачей данного изобретения является разработка малоинвазивного способа, позволяющего с минимальными затратами создать условия для самостоятельного гемостаза при внутрибрюшном кровотечении различного генеза.

Согласно изобретению выполнение задачи достигается тем, что под контролем лапароскопа производится эвакуация крови из брюшной полости, определяется источник кровотечения, его интенсивность и характер повреждения, после чего давление углекислого газа в брюшной полости при необходимости увеличивается до 18 мм рт.ст., что способствует замедлению кровотечения, активизации свертывающей системы крови, образованию сгустков и гемостазу. Это позволяет достичь надежного гемостаза при различных источниках кровотечения в брюшной полости без применения дополнительных дорогостоящих оборудования и расходных материалов, а также лишних и порой небезобидных для здоровья пациента хирургических вмешательств и связанных с ними возможных осложнений, использовать эвакуированную кровь, если она без патологических примесей, для реинфузии.

Предлагаемый способ выполняется следующим образом.

После наложения пневмоперитонеума до 12-16 мм рт.ст. в брюшную полость устанавливаются два пятимиллиметровых троакара для введения оптики и манипулятора. Один - по нижней складке пупка. Другой - в мезогастральной области на стороне травмы. При подтверждении диагноза внутрибрюшного кровотечения проводится визуальная оценка интенсивности кровотечения и объема кровопотери. Убедившись в отсутствии примеси кишечного содержимого и желчи, кровь забирается на реинфузию, и устанавливается источник кровотечения. Одним из важных моментов является появление сгустков крови при лапароскопии. Они свидетельствует о появлении свежей крови и указывают на источник. В то же время, это явление подтверждает гемостатический эффект пневмоперитонеума, так как "старая" кровь без доступа воздуха в полостях человеческого организма не сворачивается. После удаления основной массы крови из всех отделов брюшной полости оценивается интенсивность скопления ее в подвздошном кармане брюшины на стороне травмированного органа или в малом тазу. При тенденции к уменьшению кровотечения и стабильных гемодинамических показателях можно рассчитывать на его окончательную остановку. На этом лапароскопию можно заканчивать подведением контрольного ирригатора к месту повреждения.

Гемостатическая терапия должна начинаться до операции, продолжаться во время нее и в послеоперационном периоде в условиях постоянного контроля за гемодинамикой и показателями красной крови. При необходимости проводятся противошоковые мероприятия и замещение кровопотери. Надежность гемостаза должна оцениваться по показателям крови и гемодинамики, характеру отделяемого по ирригатору и по определению количества свободной жидкости в брюшной полости с помощью УЗИ.

Примеры.

1. Девочка К., трех лет, поступила в клинику через 2 ч после падения на левый бок с высоты 1,5 м с клиникой повреждения селезенки, внутрибрюшного кровотечения. Гемодинамические показатели и анализы красной крови были в пределах нормы, но отмечался лейкоцитоз до 23 тысяч. По данным УЗИ, имел место разрыв селезенки в области ворот, в брюшной полости определялась свободная жидкость в объеме около 500 мл. После короткой предоперационной подготовки, которая заключалась в определении группы крови, резус-фактора, других анализов, введении гемостатических препаратов, ребенок был взят в операционную на лапароскопию. Во время лапароскопии подтвержден разрыв селезенки и внутрибрюшное кровотечение. Из брюшной полости было эвакуировано на реинфузию около 600 мл крови. При удалении крови было отмечено, что в области травмы отмечается небольшое кровотечение, но тут же образуются сгустки крови, которые свидетельствовали о гемостазе. СO2 пневмоперитонеум при этом достигал 16 мм рт.ст. В отлогих местах скопление крови прекратилось. В брюшную полость поставлен контрольный ирригатор, который был удален через два дня ввиду отсутствия отделяемого. По данным УЗИ, жидкость в брюшной полости не скапливалась. Выписана девочка в удовлетворительном состоянии.

2. Мальчик Д. , пяти лет, доставлен в детскую клинику машиной скорой помощи после падения с велосипеда с диагнозом тупая травма живота. Ввиду выраженного болевого синдрома в правых верхних отделах живота и притупления перкуторного звука в отлогих местах у ребенка было заподозрено повреждение печени и внутрибрюшное кровотечение. Гемодинамические показатели были стабильные, анемии не было. УЗИ по причине отсутствия специалиста сделано не было. После короткой предоперационной подготовки ребенок взят в операционную на лапароскопию, при проведении которой выявлено, что имеется разрыв правой доли печени длиной около 5 см и шириной 0,8 см, в брюшной полости около 300 мл свободной крови. При эвакуации крови отмечено образование сгустков и сначала замедление, а потом и прекращение скопления крови в отлогих местах. CO2 пневмоперитонеум составлял 18 мм рт.ст. Операция закончена постановкой контрольного ирригатора в брюшную полость, который был извлечен на вторые сутки. Послеоперационный мониторинг гемодинамики и УЗИ-контроль подтвердили надежность гемостаза. Ребенок выписан в удовлетворительном состоянии.

3. Ребенок 13 лет доставлен в детскую хирургическую клинику машиной скорой помощи спустя 10 ч от начала заболевания, когда в животе появилось болезненное чувство всплеска при смене положения, а затем частое малыми порциями безболезненное мочеиспускание тонкой струей. Диагноз при направлении: гемофилия А, гематома брыжейки сигмовидной кишки? При поступлении состояние расценено как тяжелое. Отмечалась бледность кожных покровов, вялость, адинамичность. В отлогих местах брюшной полости отчетливое притупление перкуторного звука, положительные симптомы раздражения брюшины при мягком животе. В анализах крови анемия средней степени тяжести, тахикардия до 140 ударов в минуту, АД - 110/60 мм рт.ст. Свертываемость по Ли-Уайту 47 мин 53 с. По данным УЗИ, в брюшной полости свободной жидкости около двух литров. Срочно были заказаны и перелиты 6 доз криопреципитата и 300.0 эритроцитарной массы. Назначена гемостатическая терапия. Свертываемость по Ли-Уайту снизилась до 19 мин и ребенок был взят в операционную. На лапароскопии выявлена обширная гематома сальника, занимающая весь малый таз, и около полутора литров свободной крови в брюшной полости. После эвакуации крови отмечено, что гематома не пульсирует, не нарастает и в отлогих местах кровь не скапливается. CO2 пневмоперитонеум составлял 18 мм рт. ст. Лапароскопия завершилась постановкой контрольного ирригатора в брюшную полость, который был удален на 2 сутки после операции. Гематома по данным УЗИ в динамике уменьшилась и вскоре исчезла. Ребенок был выписан в удовлетворительном состоянии.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ 1. Горский В.А., Суходулов А.М. Применение "ТАХОКОМБА" в абдоминальной хирургии// Материалы Всероссийской конференции. "Новые технологии в хирургии". - Москва.. 1999. - С. 53-54.

2. Мартино А.А., Пушкарев О.Г., Кривихин В.Т., Осокин В.В. СО₂ Лазер в хирургии паренхиматозных органов // Материалы Всероссийской конференции "Новые технологии в хирургии". - Москва. - 1998. - С. 107-109.

3. Розинов В.М., Савельев С.Б., Рябинская Г.В., Беляева О.А. и др. Органосохраняющее лечение повреждений селезенки в детском возрасте // Рос. вест. перинатол. и педиатр. - 1994 - Т. 39 - 2 - С. 20-25.

4. Савельев С. Б. , Розинов В.М., Кешишян Р.А., Чоковадзе Г.А. Эндохирургическое лечение детей с закрытыми чрескапсулярными повреждениями селезенки // Симпозиум "Лапароскопические операции у детей": тезисы докладов. - Москва. - 1996. С. 20.

Формула изобретения

Способ лечения внутрибрюшных кровотечений пневмоперитонеумом, заключающийся в эвакуации крови из брюшной полости при наложении пневмоперитонеума нагнетанием углекислого газа до 16-18 мм рт. ст. под контролем лапароскопа.