Способ предупреждения повторных кровотечений из варикозно- расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени с портальной гипертензией

 

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано для предупреждения кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка. Перевязывают короткие вены желудка и ветви левых желудочных артерий и вену. Формируют клапан из слизисто-подслизистых оболочек пищевода и желудка. Рассекают серозно-мышечную оболочку желудка и мышечную оболочку пищевода в форме овала. Накладывают узловые швы от верхнего края рассеченной мышечной оболочки пищевода к нижнему краю рассеченной серозно-мышечной оболочки желудка. Погружают ткани, расположенные между сшиваемыми краями в просвет желудка. Формируют угол между пищеводом и фундальным отделом желудка величиной 30^o. Способ позволяет предупредить рефлюкс желудочного содержимого в пищевод. 7 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии органов пищеварения, конкретно к способам предупреждения повторных кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени с портальной гипертензией.

Наиболее близким к предлагаемому является способ, предложенный Н.Я. Калита, О.Г. Котенко (1998) [1]. Способ включал прошивание варикозных вен пищевода путем циркулярного прошивания зоны пищеводно-желудочного перехода П-образными узловыми швами, проходящими через все слои пищевода и желудка. При этом формировали дубликатуру из стенок пищевода и желудка, обращенную в полость желудка, и поперечно после гастротомии прошивали заднюю стенку желудка на границе антрального отдела и тела желудка трансмуральными швами. Недостатками вышеуказанного способа является недостаточная эффективность, связанная с большим числом осложнений несостоятельностью желудочного шва гастротомного отверстия, и недостаточная эффективность профилактики рефлюкса желудочного содержимого в пищевод.

Новый технический результат - повышение эффективности за счет снижения числа осложнений достигают применением нового способа предупреждения повторных кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени с портальной гипертензией, включающего верхнюю срединную лапаротомию, селективную проксимальную ваготомию, перевязку коротких вен желудка и ветви левых желудочных артерии и вены и последующее формирование клапана, пищевода и желудка, для чего ниже кардиального жома рассекают серозно-мышечную оболочку желудка в форме овала, отступя от последнего на 1,5 см по малой кривизне и на 2,5 см по большой кривизне и соответственно рассекают мышечную оболочку пищевода, отступя вверх на 1,5 см по малой и 2,5 см по большой кривизне, варикозные вены, отчетливо дифференцируемые в подслизистом слое пищевода и желудка, прошивают отдельными узловыми Z-образными атравматическими швами без проникновения в просвет органа, накладывают и завязывают узловые швы от верхнего края рассеченной серозно-мышечной оболочки желудка и поочередным завязыванием нитей погружают ткань, расположенную между сшиваемыми краями в просвет желудка, таким образом формируя клапан в виде скошенного цилиндра, одна сторона которого, ориентированная к большой кривизне желудка, составляет в высоту 2,5 см, а к малой 1,5 см, при этом формируют угол между пищеводом и фундальным отделом желудка величиной 30^o.

Способ осуществляют следующим образом.

1. Производят лапаротомию. Порционно пересекают и перевязывают передний, а затем задний листки малого сальника с сохранением парасимпатической иннервации антрального отдела и привратника.

2. Заводят левую руку в образовавшееся отверстие малого сальника, охватывая кардиальный отдел желудка. Пересекают верхнюю часть желудочно-диафрагмальной связки. Мобилизуют забрюшинную часть кардии и дно желудка на протяжении 10-12 см от кардиального жома, пересекая и перевязывая короткие вены желудка по ходу желудочно-селезеночной связки и ветви левых желудочных артерии и вены (фиг.1).

3. Абдоминальный отдел пищевода мобилизуют на протяжении 5-6 см выше кардиального жома с выделением, перевязкой и пересечением всех гастроэзофагеальных коллатералей, расположенных на передней поверхности пищевода. Вокруг последнего проводится эластичная до 3 мм в диаметре трубка, выполняющая роль "держалки". Затем производится выделение диссектором, перевязка и пересечение варикозно-измененных вен задней поверхности абдоминального отдела пищевода.

4. На малую и большую кривизну желудка ниже кардиального жома на 3 см накладывают швы-держалки. Последние накладывают и на 3 см выше кардиального жома на пищеводе. Ассистенты растягивают держалки. Скальпелем рассекают серозно-мышечные оболочки желудка до подслизистого слоя. Линия разреза проходит ниже на 1,5 см кардиального жома по малой кривизне и на 2,5 см по большой кривизне. Серозно-мышечная оболочка отсепаровывается книзу на участке шириной до 2 см. Варикозные вены, отчетливо дифференцируемые в подслизистом слое желудка, прошиваются отдельными узловыми Z-образными атравматическими швами без проникновения в просвет органа (фиг.2).

Далее осуществляют прием разворота желудка. Левые держалки на пищеводе и на желудке проводят сзади пищевода слева направо. Левые и правые держалки натягивают. Передняя сторона пищеводно-кардиального отдела разворачивается назад, а задняя сторона выходит наперед. Скальпелем продолжают разрез серозно-мышечных оболочек на желудке циркулярно до полного замыкания. Края разреза расходятся на 0,5-1 см. Серозно-мышечная оболочка отсепаровывается книзу на участке до 2 см шириной. Отчетливо визуализируемые варикозно-измененные вены подслизистого слоя кардиального отдела желудка прошиваются отдельными узловыми Z-образными атравматическими швами без проникновения в просвет органа (фиг.3).

5. Производят циркулярную миотомию на пищеводе на расстоянии 1,5 см по малой кривизне и 2,5 см по большой кривизне от кардиального жома по методике, описанной выше. Видимые варикозно-измененные вены в подслизистом слое прошивают Z-образными швами. При этом целостность просвета пищевода не нарушается. В результате получают два овальных разреза: мышечного слоя стенки пищевода на 1,5 и 2,5 см выше и серозно-мышечной оболочки желудка на 1,5 и 2,5 см ниже кардиального жома (фиг.4).

6. Формируют клапан. На заднюю стенку пищевода и желудка накладывают одиночные швы: от верхнего края рассеченной мышечной оболочки пищевода к нижнему краю рассеченной серозно-мышечной оболочки желудка. Швы накладывают через 0,6-0,8 см и не завязывают до тех пор, пока не будет прошита вся задняя сторона (фиг.5).

Поочередно завязывают нити узелками вовнутрь. При этом ассистент погружает среднюю часть пищевода, расположенную между овальными разрезами, вовнутрь, инвагинируя его в желудок (фиг.6). Нити срезают. Разворачивают желудок в обратном направлении. Сшивают переднюю поверхность аналогичным образом. Таким образом, в просвете проксимального отдела желудка образуется подвижная складка в виде клапана. Складка представляет собой циркулярную серозно-мышечную дубликатуру в виде скошенного цилиндра высотой 1,5 см по малой кривизне и 2,5 см по большой кривизне желудка, окруженную со всех сторон слизистой оболочкой. Мышечный компонент в основном представлен циркулярно расположенными гладкомышечными волокнами. В области большой кривизны между пищеводом и фундальным отделом желудка формируют угол 30^o (фиг.7).

8. Серозно-серозными одиночными швами узелками вовнутрь ушивают десерозированный участок по малой кривизне желудка.

Пример: Больная Г., 55 лет (и/б 3804), поступила в Северский гастроэнтерологический центр СО РАМП с жалобами на слабость, головокружение. Считает себя больной с 1997 г., когда появились постоянные боли в правом подреберье. После обследования в поликлинике установлен диагноз: цирроз печени, варикозное расширение вен пищевода. 17.11.2000 г. появились слабость, недомогание, 19.11 - неоднократная рвота кровью со свертками. За медицинской помощью обратилась 22.11, когда усилилась слабость. Госпитализирована в железнодорожную больницу г.Томска, где вновь возникло пищеводное кровотечение, проявившееся трехкратной рвотой кровью в большом количестве, которое было остановлено консервативными мероприятиями. 1.12.2000 г. переведена в клинику.

Проведена многокомпонентная терапия. При эзофагогастродуоденоскопии дифференцированы варикозно-измененные вены пищевода III степени, при ультразвуковом исследовании - признаки цирроза печени, спленомегалия, незначительное количество жидкости в брюшной полости и плевральной полости справа и портокавальные коллатерали в виде сети сосудов в верхнем отделе живота. Достигнута компенсация функций печени. 6.12 выполнена операция: селективная проксимальная ваготомия, серозомиотомия пищевода и желудка, прошивание подслизистых вен, эзофагофундопликация. Послеоперационный период протекал без осложнений. При контрольном эндоскопическом исследовании 19.12: пищевод свободно проходим, варикозные вены спавшиеся, в просвет не выступают, кардия сомкнута, слизистая пищевода без признаков воспаления, при ретроградном осмотре в области кардии определяется инвагинационный клапан в виде скошенного цилиндра высотой 1 см по малой и 2 см по большой кривизне желудка.

На 16-е сутки после операции выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение гастроэнтеролога и хирурга по месту жительства. По предлагаемому способу прооперировано 6 больных с указанной патологией. Сроки наблюдения составляли до 1 года. Повторных кровотечений за этот период не отмечено.

Рассечение мышечных слоев пищевода и серозно-мышечной оболочки желудка до подслизистого слоя необходимо для выделения всех варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, они становятся видимыми глазу и не прошиваются вслепую. Прошивание узловыми атравматичными швами тонкостенных вен без проникновения в просвет органа предотвращает развитие кровотечения и инфицирование зоны формирования клапана. Формирование клапана в виде скошенного цилиндра по малой кривизне 1,5 см и 2,5 см по большой кривизне выбрано наиболее оптимальным для предотвращения заброса желудочного содержимого в пищевод. Формирование между пищеводом и фундальным отделом желудка угла в 30^o способствует образованию газового пузыря, который увеличивается при переполнении желудка и закрывает скошенным участком клапана просвет желудка в виде занавески, чем дополнительно усиливает арефлюксные свойства клапана.

Таким образом, предлагаемый способ значительно снижает риск развития повторных желудочно-пищеводных кровотечений у больных циррозом печени с портальной гипертензией, значительно снижает число непосредственных и ближайших послеоперационных осложнений.

Формула изобретения

Способ предупреждения повторных кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени с портальной гипертензией, включающий верхнесрединную лапаротомию, перевязку коротких вен желудка и ветвей левых желудочных артерий и вены с последующим формированием клапана, отличающийся тем, что клапан формируют из стенок слизисто-подслизистых оболочек пищевода и желудка, для чего ниже кардиального жома, отступя от 1,5 см по малой кривизне и на 2,5 см по большой кривизне, рассекают серозно-мышечную оболочку желудка с форме овала, соответственно рассекают мышечную оболочку пищевода, отступя вверх от кардиального жома на 1,5 см по малой и на 2,5 см по большой кривизне, затем прошивают дифференцируемые в подслизистом слое пищевода и желудка варикозные вены отдельными узловыми Z-образными атравматичными швами без проникновения в просвет органа и накладывают узловые швы от верхнего края рассеченной мышечной оболочки пищевода к нижнему краю рассеченной серозно-мышечной оболочки желудка, погружая ткани, расположенные между сшиваемыми краями в просвет желудка, формируют угол между пищеводом и фундальным отделом желудка величиной 30^o.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7