Способ управления гипотензивной терапией

 

Изобретение относится к медицине, кардиологии. У пациента ежедневно измеряют систолическое (САД) и диастолическое (ДАД) артериальное давление. Вычисляют оптимальные контрольные пределы (ОКП) САД и ДАД индивидуально для каждого пациента. Заполняют контрольную карту, отражающую зависимость величины давления от дня измерения и содержащую ОКП САД и ДАД. Способ позволяет объективно оценить эффективность гипотензивной терапии. 1 з.п. ф-лы, 3 ил.

Предлагаемое изобретение относится к медицине, в частности к терапии, и может использоваться для контроля и управления терапией больных, страдающих артериальной гипертензией.

Актуальность проблемы контроля гипотензивной терапии иллюстрируется данными зарубежных стран по общему проценту пациентов с артериальной гипертензией, получающих гипотензивную терапию и контролирующих АД в пределах целевых значений. Так в США эта цифра составляет 24-27%, во Франции 23-25%, Испании 19-23%. Т.о. процент пациентов, получающих терапию, но не достигающих целевых значений АД, чрезвычайно высок во всем мире, что выводит аспект управления гипотензивной терапии на одно из ведущих мест в проблеме артериальной гипертензии.

Известен способ управления гипотензивной терапией [1], включающий ежедневное измерение артериального давления на фоне терапии, математическую обработку полученных результатов и их анализ, корректировку терапии в зависимости от полученных данных.

Однако данный способ имеет недостатки, а именно: применим лишь в стационаре, что делает невозможным его использование в естественных условиях жизнедеятельности больного; контролируется только один показатель давления (обычно систолическое САД), тогда как другой (диастолическое ДАД) остается бесконтрольным, что не позволяет применять способ при изолированной диастолической гипертензии; желаемый уровень и скорость снижения САД выбирается врачом эмпирически, исходя из знаний и опыта конкретного врача, использующего данный способ, т.е. в основу положен субъективный взгляд конкретного человека; кроме того, для осуществления данного способа необходимо наличие вычислительной техники, специального программного обеспечения, навыков работы с ним.

Исходя из указанных недостатков, задачей предлагаемого изобретения является создание недорогого, доступного, объективного способа управления гипотензивной терапии, обладающего приемлемой точностью, простотой использования, рассчитанного на использование в условиях естественной жизнедеятельности.

Поставленная задача решается способом управления гипотензивной терапией, включающим ежедневное измерение артериального давления на фоне терапии, математическую обработку полученных данных и их анализ, в котором в соответствии с предлагаемым решением измерение проводят в условиях естественной жизнедеятельности, на протяжении не менее чем 4,5-5 недель, в одно и то же время, в одной и той же позе пациента, на одной и той же руке, одним и тем же аппаратом, фиксируют показатели как систолического (САД), так и диастолического (ДАД) артериального давления, заполняют контрольную карту, отражающую зависимость величины давления от дня измерения и содержащую оптимальные контрольные пределы (ОКП) САД и ДАД величины давления, рассчитанные индивидуально для конкретного больного, затем по полученным графикам определяют долю значений АД, попадающих в зону ОКП - процент полной контролируемости (ППК), если значение ППК составляет 62% и более, при условии, что из остальных 38% наблюдений в неконтролируемой зоне находится не более 10%, то делают заключение, что при данной терапии состояние АД находится под контролем, коррекция не нужна, при значении ППК менее 62%, производят коррекцию терапии, в зависимости от характера сдвигов, при этом измерение АД и заполнение контрольной карты пациенты проводят самостоятельно, предварительно пройдя обучение; ОКП рассчитывают по формулам BОП=0,618•(A-D), где ВОП - верхний оптимальный предел; А - значение верхнего "грубого" предела, составляющее 90-95% от исходного САД и 95% от исходного ДАД; D - значение нижнего грубого предела, составляющее 65-70% для САД и 70% для ДАД; 0,618 - коэффициент пропорции "золотого сечения"; НОП=0,382•(A-D), где НОП - нижний оптимальный предел: 0,382 - коэффициент пропорции "золотого сечения".

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.

Пациент, страдающий артериальной гипертензией, проходит обучение навыкам измерения артериального давления и инструктируется о правилах заполнения контрольной карты (КК), для чего он должен каждый день в одно и то же время суток измерять свое АД, на одной и той же руке, в одном и том же положении туловища, одним и тем же аппаратом. После чего данные заносятся в контрольную карту. КК выдается на руки пациенту с рассчитанными для него индивидуальными оптимальными контрольными пределами (ОПК). В начале определяются "грубые" верхний и нижний пределы снижения САД и ДАД, определенные как 90-95% и 65-70% от исходного САД, и 95% и 70% от исходного ДАД. Эти цифры взяты из литературы (2, 3) как общепринятые для критериев гипотензивной терапии: - 5% снижение АД - минимальное снижение, которое свидетельствует о наличии гипотензивного эффекта, 30-35% снижение АД - максимально допустимое снижение АД за короткий период, т.к. большее снижение АД может повлечь за собой выраженное снижение перфузии важнейших внутренних органов с развитием фатальных осложнений. На фиг.1 представлена схема, поясняющая расчеты пределов АД. Аа - верхний грубый предел, Dd - нижний грубый предел. Далее определяли оптимальные пределы снижения АД для верхнего Вb и нижнего Сс. В основу нахождения оптимальных пределов положен общебиологический принцип "золотого сечения". Расчет производился следующим образом.

Верхний оптимальный предел (ВОП) определяли по формуле ВОП=0,618•(А-D), где А - значение верхнего "грубого" предела, D - значение нижнего "грубого" предела.

Нижний оптимальный предел (ПОП) определяли по формуле НОП=0,382•(А-D).

Таким образом, соотношение всех пределов находится в следующих пропорциях (пропорциях "золотого сечения"): BD/AD=АВ/BD=AC/AD=CD/AC=0,618.

Указанный алгоритм расчетов пределов снижения АД под влиянием гипотензивной терапии реализовали в математической компьютерной оболочке MATHCAD. Программа рассчитывает оба вида пределов и выдает расчетные значения САД и ДАД, находящиеся внутри оптимальных верхнего и нижнего пределов, к которым следует стремиться при проведении гипотензивной терапии. Нахождение значений АД в границах ОКП расценивали как полный контроль над АД.

Пациент, ежедневно измеряя АД, заносит данные в контрольную карту. При этом получается график, отображающий зависимость величины АД от дня измерения, на фоне проводящейся терапии. Примеры контрольных карт с данными АД показаны на фиг. 2 и 3, иллюстрирующих клинические случаи. Проводя анализ данных такой карты, врач рассчитывает ППК и делает выводы о коррекции гипотензивной терапии, а именно по полученным графикам определяют долю значений АД, попадающих в зону ОКП - процент полной контролируемости (ППК), если значение ППК составляет 62% и более, при условии, что из остальных 38% наблюдений в неконтролируемой зоне находится не более 10%, то делают заключение, что при данной терапии состояние АД находится под контролем, коррекция не нужна, при значении ППК менее 62% производят коррекцию терапия в зависимости от характера сдвигов.

Предлагаемый способ прост, нагляден, не требует дорогого оборудования, применяется в естественных для пациента условиях повседневной жизни, временные затраты на ежедневное занесение данных в КК незначительны. В отличие от метода Э.Ш. Халфена позволяет контролировать как САД, так и ДАД.

Участие в процессе управления гипотензивной терапией самого пациента ориентирует на позитивные изменения в стиле жизни, отказ от вредных привычек.

Способ позволяет отслеживать эпизоды неконтролируемости АД и сопоставлять их с изменениями влияющих на АД факторов, например погодных условий, стрессов и т. д., с последующим нивелированием действия подобных факторов, путем профилактического назначения дополнительного препарата или повышения дозы применяемого; дает возможность вовремя заметить и упредить развитие истинного эффекта "ускользания" АД из-под действия гипотензивной терапии.

При длительном использовании КК позволяет выделить периодические составляющие (недельные, месячные, сезонные и иные биоритмы) в динамике АД, в соответствии с которыми уменьшать дозы препарата в периоды спонтанного периодического снижения АД, что безусловно имеет экономическую эффективность для пациента. Количественная оценка эффективности гипотензивной терапии позволяет объективно сравнивать эффективность гипотензивных препаратов из разных фармакологических групп у одного и того же пациента и выбирать наиболее оптимальный вариант. При медленном выходе АД (тренд) из-под контроля метод позволяет провести упреждающие действия.

В результате применения предлагаемого способа управления гипотензивной терапией отмечается увеличение количества пациентов с контролируемой гипертензией в популяции лиц, страдающих артериальной гипертензией, существенно уменьшается количество госпитализаций пациентов по основному заболеванию.

Вследствие постоянного контроля не развивается или упреждается истинный эффект ускользания АД из-под влияния гипотензивной терапии. За счет уменьшения процента неконтролируемости АД уменьшаются клинические проявления заболевания, т.е. жалобы, и, следовательно, улучшается качество жизни пациентов. Контролируемость артериальной гипертензии приводит к уменьшению количества острых осложнений и связанной с ними смертности.

Снижается также и выраженность поражения органов-мишеней за счет уменьшения индекса нагрузки давлением на эти органы, кроме того, увеличивается продолжительность жизни за счет уменьшения скорости развития фатальных осложнений или приостановления прогрессирования заболевания.

Выраженный экономический эффект получается за счет предотвращенных затрат на госпитализацию, выплат по листкам нетрудоспособности и по инвалидности.

Предлагаемый способ применялся на базе Поликлиники Главного управления Центрального Банка Российской Федерации по Тульской области и Тульской областной больницы. Обучены работе с КК 48 пациентов с артериальной гипертензией. В качестве иллюстрации приводим 2 клинических примера.

Пример 1. КК, длительностью 90 дней, приведен на фиг.2. Пациент А, мужчина, 38 лет. Повышенное АД в течение 5 лет, регулярно не лечился. Исходное АД, с которого начинали терапию было - 190\123. Рассчитанные ГКП начального этапа для САД - [172-123] , для ДАД [109-76], тоже по ОПК для САД [154-123] , для ДАД [88-99]. Хорошо прослеживается начальный этап снижения АД. Уже на этом этапе видно, что САД, в данном случае более податливо к терапии, чем ДАД. На 2-й день терапии САД вошло в ОПК, тогда как ДАД в ОПК вступило лишь на 9-й день, а в ГКП на 6-й. С 4-го дня САД опускается ниже нижнего ОПК и с колебаниями держится в этих пределах до 23-го дня от назначения лечения. ДАД также хорошо контролируется в эти сроки, находясь практически постоянно в ОПК. Учитывая хороший эффект от терапии, с 11-го дня были пересмотрены КП, с учетом перехода на этап контроля целевого АД (первая косая стрелка на фиг.2). Дозы препаратов при этом не менялись. С 11-го по 16-й дни отмечалась тенденция к возрастанию АД в пределах контролируемости процесса, что объяснено, как указывалось выше, волнообразностью снижения АД под влиянием гипотензивной терапии. Далее как САД, так и ДАД до 26-го дня практически стабильно находилось в КП. Однако в отношении САД прослеживалась устойчивая тенденция к росту (тренд) в рамках ОПК на протяжении 7 дней, что по правилам КК уже свидетельствует о ненормальности процесса. С 27-го дня ДАД выходит за пределы ОПК данного этапа контроля, оставаясь в пределах частичного контроля начального этапа, а с 31-го дня полностью выходит из под контроля на 10 дней. Изменения САД аналогичны, но несколько запаздывают и менее выражены. САД остается частично контролируемым по КП начального этапа. При ретроспективном разговоре с пациентом выясняется, что хороший эффект от терапии спровоцировал его на нерегулярный прием препаратов, самостоятельное уменьшение доз и нарушение рекомендаций в отношении к "Бахусу" примерно с 25-го дня. Впоследствии пациент возобновил регулярный прием препаратов в тех же дозировках, однако примерно с 40 по 70 день контроль над АД был лишь частичный, что объяснялось напряженной ситуацией на работе. При этом САД было более контролируемо, не выходило за ГКП начального этапа. ДАД же в течение короткого эпизода выскакивало за верхний ГКП начального этапа. С 78 дня (вторая стрелка на фиг.2) была усилена и изменена медикаментозная терапия, пациенту выдан листок нетрудоспособности. Данные действия не замедлились сказаться на КК (заключительные 11 дней АД в пределах ОКП этапа контроля целевого АД). Таким образом, по критериям оценки эффективности гипотензивной терапии, когда сравнивается только 2 значения АД, вначале терапии и через определенный период, был получен хороший и даже отличный гипотензивный эффект (последние дни на КК цифры ДАД <90 мм рт. ст. {конкретно - 85} и сравнение исходного ДАД с конечным показывает уменьшение последнего > 10 мм рт.ст. {конкретно - 123-85=38}). По нашим же критериям, целевое ДАД стабильно не достигнуто, следовательно, сохраняется повышенный риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Помимо этого у пациента отмечается снижение комплайнса в условиях снижения мотивации к лечению, возникшего после уменьшения АД и улучшения самочувствия. Учитывая возраст пациента, можно прогнозировать серьезные проблемы со стороны сердечно-сосудистой системы в обозримом будущем.

Пример 2 представлен на фиг 3. Пациентка Т., 46 лет, АД повышается периодически, повышение связывает с разнообразными напряженными ситуациями, регулярную гипотензивную терапию не получала. Исходное АД на момент начала терапии 151/95. Рассчитанные ГКП для САД -[141-101], для ДАД - [59-86], ОКП для САД - [126-115], для ДАД - [69-76]. Вычисленное целевое АД - 121\72. Т. к. цифры АД были не столь высоки и значения целевого АД сразу попадали в расчетные КП, КК велась в один этап. Фактически первый же прием выбранного гипотензивного препарата вывел значения АД на целевой уровень, при этом ДАД опустилось даже немного ниже нижнего ОКП. Далее на протяжении 11-ти дней АД не выходило за пределы верхнего ОКП и по правилам КК имело тенденцию к дальнейшему снижению. Затем следует, казалось бы ничем не мотивированный подъем как САД, так и ДАД, причем САД выходит даже за верхний ГКП. При этом суточные дозы препарата и кратность приема не менялись, не было в этот период и каких-либо психологических стрессовых ситуаций. Однако с периодом повышения АД совпадает mens, после окончания которой АД плавно вошло в КП. Таким образом, по-видимому, гормональные изменения, сопровождающие mens, выражены настолько, что вызвали эффект "ускользания" АД, запустив механизмы, противодействующие понижению АД. Восстановление гормонального баланса нивелировало этот эффект, и АД вновь поддавалось действию гипотензивного препарата (дозы гипотензивного препарата не изменялись за весь период наблюдения). Таким образом, у данной пациентки по всем критериям достигнут отличный гипотензивный эффект, минимизирован риск осложнений, выявлена связь повышения АД с менструальным циклом, выраженность которой надо уточнить при дальнейшем наблюдении. Указанные факты позволяют прогнозировать высокую вероятность обострения АГ в климактерический период (при условии прекращения терапии).

Данные примеры демонстрируют возможности КК и показывают некоторые методы анализа данных КК. Продолжительность ведения КК для выявления ритмических составляющих гипотензивного действия препаратов, колебаний АД, выявления эффекта "ускользания" и связи изменений АД с различными внешними и внутренними факторами, можно рекомендовать срок ведения КК чуть больше 1 месяца (4,5-5 недель). Вообще же чем длительнее срок ведения КК, тем больше можно зафиксировать периодичностей в изменении АД.

Источники информации 1. Халфен Э.Щ. Кардиологический центр с дистанционным и автоматическим наблюдением за больными. - М.: Медицина. - 1980, - 192с.

2. Coca A. Actual blood pressure control: are we doing things right? // J. Hypertens. Suppl.-1998.-16(l)-S45-S51.

3. Mallion J.M., Poggi L. A population - based survey of drug treatment efficacy by the French National Committee for the control of arterial hypertension. // Amer J. Hypertens. - 1998 - Vol.11. - 7. - P. 903-904.

Формула изобретения

1. Способ управления гипотензивной терапией, включающий ежедневное измерение артериального давления на фоне терапии, математическую обработку полученных данных и их анализ, отличающийся тем, что измерение проводят в условиях естественной жизнедеятельности на протяжении не менее 4,5-5 недель, в одно и то же время, в одной и той же позе пациента, на одной и той же руке, одним и тем же аппаратом, фиксируют показатели как систолического (САД), так и диастолического (ДАД) артериального давления, заполняют контрольную карту, отражающую зависимость величины давления от дня измерения и содержащую оптимальные контрольные пределы САД и ДАД (ОКП) величины давления, рассчитанные индивидуально для конкретного пациента, по следующим формулам:
ВОП= 0,618•(A-D),
где ВОП - верхний оптимальный предел;
А - значение верхнего "грубого" предела, составляющее 90-95% от исходного САД и 95% от исходного ДАД;
D - значение нижнего грубого предела, составляющее 65-70% для САД и 70% для ДАД;
0,618 - коэффициент пропорции "золотого сечения",
HOП= 0,382•(A-D),
где НОП - нижний оптимальный предел;
0,382 - коэффициент пропорции "золотого сечения",
затем по полученным графикам определяют долю значений АД, попадающих в зону ОКП - процент полной контролируемости (ППК), если значение ППК составляет 62% и более, при условии, что из остальных 38% наблюдений в контролируемой зоне находится не более 10%, то делают заключение, что при данной терапии состояние АД находится под контролем, коррекция не нужна, при значении ППК менее 62% производят коррекцию терапии в зависимости от характера сдвигов.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что измерение АД и заполнение контрольной карты пациенты проводят самостоятельно, предварительно пройдя обучение.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3