Способ выявления лекарственной ятрогении растворов при госпитальной смерти

 

Изобретение относится к области судебной медицины. Сущность данного способа заключается в выделении группы лекарственных растворов, введенных в организм пациента перед его смертью за период времени, не превышающий удвоенный период полувыведения каждого их них, определении их осмолярности и распределении на гипо-, изо- и гиперосмотические, затем с учетом объемов растворов производят математический расчет суммарной осмолярности и дают заключение о развитии гипо- или гиперосмотической комы либо местной воспалительной реакции тканей и по полученному заключению судят о лекарственной ятрогении растворов при госпитальной смерти.

Изобретение относится к медицине, а именно к судебно-медицинской и патологоанатомической экспертизе причин госпитальной смерти.

Известен способ оценки обоснованности назначенных лекарственных средств в случаях типичного течения болезни посредством экспертизы их соответствия базовым перечням (формулярам) лекарственных средств, протоколам и стандартам диагностики и лечения (Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система): Выпуск 1. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000. - С.783).

Недостатком данного способа является ограниченная возможность выявления лекарственной ятрогении из-за отсутствия информации о качестве лекарственных средств в виде их осмотической активности. В этих условиях осмолярность введенных лекарственных средств не учитывается и не оценивается, а она может оказаться как чрезмерно низкой (гипоосмотичной), так и чрезмерно высокой (гиперосмотичной), приводя к неспецифическому ятрогенному повреждению клеток и тканей посредством их плазмолиза либо дегидратации.

Известен способ экспертизы соответствия требованиям действующих инструкций перечня введенных средств для анестезии посредством анализа заполненной анестезиологической карты, фиксирующей этапы операции и анестезии, чистоту сердечных сокращений, уровень артериального давления, параметры вентиляции легких, ширину зрачка, дозы использованных лекарственных средств и величину диуреза (Тимофеев И.В. Патология лечения. Руководство для врачей. СПб.: Северо-3апад.-1999.-656с.).

Недостатком данного способа является ограниченная возможность выявления лекарственной ятрогении из-за отсутствия информации о качестве лекарственных средств в виде их осмотической активности. В этих условиях осмолярность введенных лекарственных средств не учитывается и не оценивается, а она может оказаться как чрезмерно низкой (гипоосмотичной), так и чрезмерно высокой (гиперосмотичной), приводя к неспецифическому ятрогенному повреждению клеток и тканей посредством их плазмолиза либо дегидратации.

Целью предлагаемого решения является расширение возможности выявления лекарственной ятрогении за счет расширения информации о качестве лекарственных средств.

Сущность изобретения заключается в том, что в способе экспертизы соответствия требованиям действующих инструкций введенных средств для анестезии посредством анализа врачебных назначений и данных о состоянии пациента выделяют группу лекарственных средств, введенных в организм пациента перед его смертью за период времени, не превышающий удвоенный период полувыведения каждого из них, определяют их осмолярность и распределяют на гипо-, изо- и гиперосмотические, затем с учетом объемов их растворов производят математический расчет суммарной осмолярности и дают заключение о ее роли в развитии гипо- или гиперосмотической комы либо местной воспалительной реакции тканей.

Примеры 1. Пациентка К., 1947 г. рождения; поступила в ЦРБ по экстренным показаниям с диагнозом "Инсулинозависимый сахарный диабет 2-го типа. Диабетическая ангиопатия, прекоматозное состояние". Состояние пациентки прогрессивно ухудшалось и, несмотря на проводимое лечение, она на 7-е сутки госпитализации скончалась в палате интенсивной терапии. При анализе истории болезни и листа врачебных назначений палаты интенсивной терапии установлено, что за 24 часа до смерти пациентка находилась в крайне тяжелом коматозном состоянии без сознания (содержание сахара в крови прогрессивно возрастало с 11,1 до 30 мМ/л, величина системного артериального давления держалась на уровне 70 и 40 мм рт. ст. , диурез составил 1000 мл/сутки). За эти сутки в организм пациентки введено 19 лекарственных средств из различных фармакологических групп. Перечень их соответствует базовым перечням (формулярам) лекарственных средств, протоколам и стандартам диагностики и лечения, а также клиническому состоянию пациентки. Однако за период времени, не превышающий удвоенный период полувыведения каждого из них до момента смерти, введенными оказались следующие 9 лекарств: Раствор Рингера - 400 мл Раствор глюкозы 5% - 400 мл Раствор адреналина гидрохлорида 0,1% - 1 мл Раствор инсулина 15 ЕД (0,375 мл) Раствор пирацетама 20% - 5 мл Раствор кальция хлорида 10% - 5 мл Раствор анальгина 50% - 2 мл Раствор папаверина гидрохлорида 2% - 2 мл
Раствор димедрола 1% - 1 мл
Все растворы этих средств введены внутривенно.

Анализ их осмотической активности позволяет отнести к гипосмотичным раствор адреналина гидрохлорида 0,1% - 1 мл и раствор инсулина (0,375 мл), к изоосмотичным - 400 мл раствора Рингера, 400 мл 5%-ного раствора глюкозы и 1 мл 1%-ного раствора димедрола. Остальные лекарственные средства, а именно - 5 мл 20%-ного раствора пирацетама, 5 мл 10%-ного раствора кальция хлорида, 5 мл 50%-ного раствора анальгина и 2 мл 2%-ного раствора папаверина гидрохлорида, обладают существенной гиперосмотичностью: суммарная осмолярность их почти в 10 раз превышает уровень изоосмотичности.

Причем одна сумма растворов лекарственных средств объемом 1,375 мл обладает осмотической активностью около 120-130 мОсм/кг воды, а другая - объемом 17 мл обладает осмотической активностью около 3000 мОсм/кг воды. Поскольку все эти лекарства вводились инфузионно наряду с изоосмотичными плазмозамещающими жидкостями, простой математический расчет свидетельствует о том, что суммарная осмотическая активность лекарств, введенных перед смертью пациентке и находящихся на момент ее смерти в терапевтически значимых концентрациях в плазме ее крови, превышает изоосмотический уровень и способна повысить собой осмотичность плазмы, усугубляя тяжесть гиперосмотической комы. Данные патологоанатомической экспертизы подтвердили эту вероятность.

Пациентка Ч. в возрасте 13 лет поступила в стационар по экстренным показаниям в тяжелом состоянии с диагнозом врача скорой медицинской помощи "Функциональная кардиопатия. Астеновегетативный синдром" и умерла на 5-е сутки лечения в состоянии гипергликемии, кетоацидотической комы, трансформировавшейся в гиперосмолярную кому с уровнем осмолярности плазмы, несовместимым с жизнью. При анализе врачебных назначений в истории болезни выявлено, что за сутки до смерти состояние пациентки было крайне тяжелым, содержание сахара в крови колебалось между 34 и 22 мМ/л, пациентка находилась без сознания. За этот период в организм пациентки введено 18 различных лекарственных средств. Перечень их соответствует базовым перечням (формулярам) лекарственных средств, протоколам и стандартам диагностики и лечения, а также тяжести клинического состояния пациентки. За период времени, не превышающий удвоенный период полувыведения каждого из них до момента смерти, введенными оказались следующие 7 лекарств:
Раствор натрия хлорида 0,45% - 200 мл
Раствор калия хлорида 3% 15 мл
Раствор натрия гидрокарбоната 5% - 150 мл
Раствор кальция глюконата 10% - 10 мл
Раствор трентала 2% - 5 мл
Раствор лазикса 1% - 2 мл
Раствор адреналина гидрохлорида 0,1% - 1 мл
Инсулин 12 ЕД (0,3 мл)
Анализ осмотической активности позволяет отнести к гипоосмотичным 200 мл 0,45%-ного раствора натрия хлорида, 1 мл 0,1%-ного раствора адреналина гидрохлорида и инсулин в дозе около 12 ЕД за 4 часа (0,3 мл). К изоосмотичным можно отнести 2 мл 1%-ного раствора лазикса. Остальные лекарственные средства, а именно - 150 мл 5%-ного раствора натрия гидрокарбоната, 15 мл 3%-ного раствора калия хлорида, 10 мл 10%-ного раствора кальция глюконата, 5 мл 2%-ного раствора трентала, обладают существенной гиперосмотичностью. Следовательно, 201,3 мл гипотонического раствора натрия хлорида с адреналином и инсулином обладает гипоосмотичностью в пределах 145 мОсм/кг воды (в два раза меньше уровня изоосмотичности), а 180 мл суммы растворов натрия гидрокарбоната, кальция глюконата, калия хлорида и трентала обладает осмотической активностью около 1500 мОсм/кг воды (в 5 раз выше уровня изоосмотичности плазмы). В связи с этим простой математический расчет показывает, что вся сумма введенных инфузионно в организм пациентки растворов лекарственных средств обладает существенной гиперосмотичностью, способной повысить осмолярность плазмы и тяжесть гиперосмотической комы. Данные патологоанатомической экспертизы подтвердили эту вероятность.

Таким образом, предложенный способ позволяет расширить возможность выявления лекарственной ятрогении за счет расширения информации о качестве лекарственных средств в виде осмотической активности их растворов.

Формула изобретения

Способ выявления лекарственной ятрогении растворов при госпитальной смерти, отличающийся тем, что выявляют группу лекарственных растворов, введенных в организм пациента перед его смертью за период времени, не превышающий удвоенный период полувыведения каждого из растворов, определяют осмолярность и распределяют на гипо-, изо-, гиперосмотические, затем с учетом объемов растворов производят математический расчет суммарной осмолярности и дают заключение о роли в развитии гипо- или гиперосмотической комы либо местной воспалительной реакции тканей и по полученному заключению судят о лекарственной ятрогении растворов при госпитальной смерти.