Способ прогнозирования рецидивов язвы у больных, перенесших селективную проксимальную ваготомию в сочетании с радикальной дуоденопластикой

 

Изобретение относится к области медицины. В изобретении дополнительно к определению прогностически значимых клинических и социальных показателей и их коэффициентов риска выявляют прогностически значимые показатели моторных нарушений желудка, двенадцатиперстной кишки, показатели качества жизни и их коэффициенты риска, при условии суммы коэффициентов риска всех прогностически значимых показателей более 51 определяют высокую степень риска развития рецидива язвы, от 26 до 50 - среднюю степень риска развития рецидива, а при значении 25 - низкую степень риска развития рецидива. Способ позволяет выделить высокую, среднюю и низкую степень риска развития рецидива язв, что индивидуализирует схемы послеоперационного ведения пациента. 9 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии, и может быть использовано в хирургии в послеоперационном периоде после селективной проксимальной ваготомии (СПВ) в сочетании с радикальной дуоденопластикой (РДП).

В лечении осложненных дуоденальных язв в последние десятилетия отдают предпочтение СПВ в сочетании с дуоденопластикой (Оноприев В.И. и др. //VIII Всероссийский съезд хирургов: Тезисы докладов. Краснодар 1995, с.201-203; Кузин М.И. // Хирургия, 1, 2001, с. 27-32; Donahue P. //World J Surg, v.24, 3, 2000, p.264-269) и рекомендуют ее в качестве операции выбора. Критериями оценки эффективности СПВ являются, прежде всего, частота рецидивов заболевания, а также частота и выраженность нежелательных последствий, обусловленных самой операцией, которые чаще носят функциональный характер.

Одним из существенных недостатков СПВ является довольно высокая частота рецидивов язв, имеющих тенденцию к увеличению по мере возрастания сроков наблюдения за пациентами после операции (Страхов А.В. //Автореферат дис. канд. мед. наук, 1998, с.22). Через 1-6 лет после СПВ она составляет 1,1-22,6% (в среднем 7,1%), через 5-12 лет - 3,3-26% (в среднем 8,3%) (Горбунов В.Н., Наумов Б.А. // Хирургия, 8, 1989, с.143-148). Причины рецидивов язв после этой органосохраняющей операции сложны и многообразны. Во многих случаях они связаны с нарушениями моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) как развивающихся в послеоперационный период, так и имеющихся исходно, но "затушеванных" клиническими проявлениями осложненной пептической язвы (Панцырев Ю.М., Чернякевич С.А. и др. // Хирургия, 3, 1993, с.45-49).

В работе Ю. М. Панцырева, И.В. Бабковой, И.М. Гельфанда, А.В. Алексеевского "Прогнозирование рецидива язвенной болезни после изолированной селективной проксимальной ваготомии" // Вестник хирургии. - 1989. - 9, - с.17-23: - при определении прогноза использовали два обобщающих признака: 1) необычно упорное клиническое течение язвенной болезни ДПК, 2) выраженность дуоденогастрального рефлюкса; - на основании сочетания этих признаков больных на дооперациопном этапе делят на три клинические группы; - окончательный прогноз определяют в послеоперационном периоде с учетом адекватности СПВ (исследовали кислотопродуцирующую функцию желудка).

Этот способ предусматривает прогнозирование рецидива язвы только у больных с неосложненной дуоденальной язвой и после изолированной СПВ, в методике не учитывают социальный статус пациента, параметры качества жизни и моторные нарушения, возникающие в послеоперационный период, что снижает достоверность способа.

В исследовании В.Ф. Саенко, О.П. Минцер, Н.П. Чернобрового, И.А. Козак, Б.С. Полинкевич. "Факторы риска селективной проксимальной ваготомии"//Хирургия. - 1985. - 8, - с. 19-23.: - у неоперированных больных с язвенной болезнью ДПК определяют наличие клинических прогностических факторов; - для каждого признака находят его прогностическое значение по методике Амосова Н.М.; - у каждого больного рассчитывают видоизмененный критерий Стьюдента (t-прогностический коэффициент для каждого признака); - клинические признаки ранжируют с учетом их наибольшей прогностической значимости (в том числе: клинические, социальные, морфологические, функциональные и т.д.);
- при наличии у конкретного больного прогностически значимых признаков устанавливают прогноз.

Недостатком этого метода прогнозирования является то, что он применялся у больных только на дооперационном этапе, что снижает точность прогноза, а также включал сложные методы количественного расчета, требующие особых компьютерных программ, что ограничивает его использование в клинике.

За прототип принято изобретение В. И. Оноприева, О.В. Кокуевой, Н.В. Корочанской. Способ прогнозирования дуоденальной язвы у больных, перенесших изолированную радикальную дуоденопластику. 2143221, выданном 27.12.99 г.:
- после изолированной РДП определяют общепринятые клинические и социальные прогностически значимые показатели;
- рассчитывают сначала значение коэффициента риска для каждого показателя, затем суммарный коэффициент риска, основываясь на градации которого выделяли группы больных с высокой, средней и низкой степенью риска.

Недостатком этого способа прогнозирования является то, что его используют только у больных после РДП, в исследовании не учитывают показатели качества жизни и моторные нарушения желудка и ДПК, это снижает прогностическую ценность предложенного способа.

ЗАДАЧИ
1. Повысить достоверность прогнозирования рецидивов язвообразования после СПВ в сочетании с РДП.

2. Предупредить развитие рецидива язв и повысить качество жизни больных в послеоперационный период путем разработки индивидуализированных реабилитационных мероприятий.

СУЩНОСТЬ ИЗОБРЕТЕНИЯ
Дополнительно к определению прогностически значимых клинических и социальных показателей и их коэффициентов риска, выявляют прогностически значимые показатели моторных нарушений желудка, двенадцатиперстной кишки, показатели качества жизни и определяют их коэффициенты риска, при условии суммы коэффициентов риска всех прогностически значимых показателей более 51 определяют высокую степень риска развития рецидива язв, от 26 до 50 среднюю степень риска развития рецидива, а при значении до 25 - низкую степень риска развития рецидива.

Способ осуществляют следующим образом. Определяют клинические, социальные и функциональные показатели у больных, перенесших СПВ в сочетании с РДП. Для прогноза рецидива язв (РЯ) больных делят на две группы с РЯ и без РЯ. Для каждого показателя вычисляют прогностический коэффициент (К) по формуле:
К=А•n₂/В•n₁,
где А - число больных с конкретным показателем в группе пациентов с РЯ,
В - число больных с тем же показателем в группе больных без РЯ,
n₁ - число больных с РЯ,
n₂ - число больных без РЯ.

Затем составляют прогностическую таблицу, в которую включают показатели, являющиеся прогностически значимыми, т.е достоверно отличающиеся в группах с РЯ и без такового (р<0,05). Достоверность различий определяют критерием - χ². (см. табл.2).

Прогноз осуществляли с помощью расчета интегрального коэффициента риска по формуле:
Ки=ΣК:3,
где ΣК - сумма всех прогностически значимых коэффициентов риска,
3 - число степеней риска.

При условии значения ΣК у конкретного больного более 51 определяют высокую степень риска развития рецидива язв, от 26 до 50 среднюю степень риска развития рецидива, а при значении до 25 - низкую степень риска развития рецидива.

Испытание прогностической таблицы проведено нами у 63 больных. Установлено, что правильное прогностическое заключение было вынесено у 52 пациентов (82,5%). Следовательно, использование способа прогнозирования позволяет с высокой степенью точности прогнозировать РЯ.

Ретро- и проспективно были проанализированы карты диспансерного наблюдения 63 больных, перенесших в сроки от 1 до 10 лет (в среднем 4,5 лет) СПВ в сочетании с РДП, у 10 из них (16%) в послеоперационном периоде диагностирован рецидив ДЯ. Обследование больных включало: общий опросник оценки качества жизни по методике Д. Авдеева, Х. Пезешкиан (1993), внутриполостную компьютерную манометрию методом открытых катетеров с помощью комплекса "Полиграф" (Швеция) (проводилась оценка показателей фазовых волн давления), фиброгастродуоденоскопия, исследование секреции аспирационно-зондовым методом.

Сопоставительному анализу были подвергнуты 32 показателя (клинические, социальные, функциональные, показатели качества жизни) и для каждого из них рассчитан К. Затем была составлена прогностическая таблица, в которую включены показатели, несущие, по нашим данным, прогностически значимые и достоверные показатели. Таких показателей после скрининга осталось 12 (см. табл. 2-5).

Приводим примеры прогнозирования рецидива язв после СПВ в сочетании с РДП для конкретных пациентов.

1. Больной К. 35 лет, 7.10.1995 перенес СПВ в сочетании с РДП. При очередном контрольном обследовании 29.10.2000 (см. табл. 6).

Суммарный коэффициент риска К= 7,42 - низкая вероятность РЯ. 29.11.95 Эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС): Хр. очаговый антрум-гастрит. У больного низкая степень риска развития рецидива, качество жизни высокое, рецидивов после операции не было в течение 5 лет. Пациенту рекомендовано диспансерное наблюдение в РЦФХГ с частотой 1 раз в год.

2. Больной Д. 46 лет, 20.10.96 перенес СПВ, РДП. При очередном контрольном обследовании 25.12.99 (см. табл.7).

У больного низкая степень риска развития рецидива, но с учетом наличия у больного диспепсии (жалобы на отрыжку воздухом, тяжесть в эпигастральной области после обильного приема пищи) даны рекомендации по режиму питания, при отсутствии эффекта назначен прием координакса по 1 таб. 3-4 раза в день до еды, диспансерное наблюдение в РЦФХГ 1 раз в год или "по требованию" (при ухудшении самочувствия). 2000 г. - жалоб нет, состояние удовлетворительное, качество жизни высокое.

3. Больной Г. 40 лет, 24.07.99 перенес СПВ, РДП. При контрольном обследовании 19.09.2001 (см. табл. 8).

У больного средняя степень риска развития рецидива. С учетом наличия у больного Хр. гастрита, Нр. -ассоциированного (3+), эрозивного бульбита больному назначена эрадикационная терапия, курс приема координакс, диспансерное наблюдение с частотой 1 раз в 3 месяца первые три года, затем 1 раз в полгода с проведением медикаментозного лечения по показаниям. 2001-жалоб нет, рецидива язвы нет.

4. Больной П. 55 лет, 6.08.2000 перенес СПВ, РДП. При контрольном обследовании 13.05.2001 (см. табл. 9).

У больного рецидив язвы ДПК, назначена эрадикационная терапия, при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии решить вопрос о реСПВ.

Предложенным способом прогнозирования возможно выделить группы больных с высокой, средней и низкой степенью риска развития рецидива язв, что позволяет индивидуализировать схемы послеоперационного ведения пациентов. Лицам с высоким риском рецидива показано диспансерное наблюдение с частотой 1 раз в 3 месяца в течение первого года после операции и проведение необходимой медикаментозной коррекции (эрадикация, прокинетики), при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии решить вопрос о реСПВ; больным с средней степенью риска показано диспансерное наблюдение с частотой 1 раз в 3 месяца первые три года, затем 1 раз в год с проведением медикаментозного лечения по показаниям, больным с низкой степенью риска рецидива показано диспансерное наблюдение с частотой 1 раз в 6 месяцев, затем 1 раз в год, в третьей группе фармакотерапию не проводят.

Формула изобретения

Способ прогнозирования рецидивов язвы у больных, перенесших селективную проксимальную ваготомию в сочетании с радикальной дуоденопластикой, включающий определение прогностически значимых клинических, социальных показателей и их коэффициентов риска, отличающийся тем, что дополнительно определяют прогностически значимые показатели моторных нарушений желудка, двенадцатиперстной кишки, показатели качества жизни и их коэффициенты, при условии суммы коэффициентов риска всех прогностически значимых показателей более 51 определяют высокую степень риска развития рецидива язвы, от 26 до 50 - среднюю степень риска развития рецидива, а при значении до 25 - низкую степень риска развития рецидива.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7, Рисунок 8, Рисунок 9