Способ сохранения вегетативных нервов таза при операции по поводу рака прямой кишки

 

Изобретение относится к медицине, хирургической колопроктологии, может быть использовано при операциях по поводу рака прямой кишки. До этапа мобилизации прямой кишки сдвигают жировую клетчатку у мыса крестца. Визуализируют нижний край верхнего вегетативного подчревного сплетения. Контурируют вегетативные подчревные нервы путем тракции. Мобилизуют вегетативные подчревные нервы от верхнего до нижних вегетативных подчревных сплетений. Пересекают нервные волокна, иннервирующие прямую кишку. Сохраняют при этом нервные волокна, иннервирующие органы мочеполовой системы. Способ позволяет сохранить вегетативные нервы таза без ущерба для онкологических принципов при операциях по поводу рака прямой кишки. 3 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической онкопроктологии, и может быть использовано для сохранения вегетативных нервов таза при операциях по поводу рака прямой кишки.

При операциях по поводу рака прямой кишки в первую очередь обеспечивают радикальность вмешательства, направленного на иссечение всей мезоректальной клетчатки. Вегетативные нервы, расположенные в толще этой клетчатки сливаются с окружающими тканями, в связи с чем могут быть легко пересечены в период проведения операции. Повреждение или полное пересечение вегетативных нервов таза приводит к значительным нарушениям со стороны мочевыделительной (до 65%) и половой (до 97%) функций.

Известен способ сохранения вегетативных нервов таза при операции по поводу рака прямой кишки, заключающийся в том, что при резекции прямой кишки визуализируют вегетативные нервы таза и бережно относятся к ним в период иссечения жировой клетчатки (Sugihara К., Moriya Y., Akasu Т., Fujita S. Pelvic Autonomic Nerve Preservation for Patients with Rectal Carcinoma // Cancer, Nov. 1996.- Vоl.1, 78 (9), -1847-1850).

К недостаткам способа можно отнести сохраняющуюся опасность повреждения вегетативных нервов таза и вероятность неполного удаления жировой клетчатки с находящимися в ней лимфатическими узлами.

Задачей изобретения является создание способа сохранения вегетативных нервов таза при операции по поводу рака прямой кишки, позволяющего проводить полноценное иссечение жировой клетчатки в необходимом объеме без ущерба для онкологических принципов проведения операции с одновременным сохранением вегетативных подчревных нервов таза и волокон нервов нижних вегетативных подчревных сплетений, иннервирующих органы мочеполовой системы.

Поставленная задача решается тем, что в известном способе сохранения вегетативных нервов таза при операции по поводу рака прямой кишки, включающем визуализацию вегетативных нервов, отличающемся тем, что согласно изобретению до этапа мобилизации прямой кишки жировую клетчатку у мыса крестца тупо сдвигают, визуализируя при этом нижний край верхнего вегетативного подчревного сплетения и разветвляющиеся от него вегетативные подчревные нервы, затем вегетативные подчревные нервы контурируют путем тракции и мобилизуют из жировой клетчатки на всем их протяжении от верхнего до нижних вегетативных подчревных сплетений, пересекают нервные волокна, иннервирующие прямую кишку, сохраняя при этом нервные волокна, иннервирующие органы мочеполовой системы.

Наиболее часто повреждение вегетативных нервов таза происходит на этапе мобилизации прямой кишки и удаления жировой клетчатки. Исследования показали, что обладая знаниями топографо-анатомического расположения вегетативных нервов таза, возможно визуализировать их и мобилизовать до этапа мобилизации прямой кишки и иссечения жировой клетчатки. Авторами изобретения установлено, что топографическим ориентиром для определения верхнего подчревного сплетения является мыс крестца, при этом анатомически можно различать две формы верхнего подчревного сплетения: многоветвистая и маловетвистая. Предлагаемый способ позволяет сохранять вегетативные нервы таза при обеих формах, и методика выполнения способа при этом не меняется. При осуществлении тракции вегетативные подчревные нервы контурируются и легко мобилизуются. После мобилизации подчревные нервы становятся подвижными и смещаемыми в стороны на 5 - 6 см. Это обстоятельство является весьма важным, так как дает возможность производить иссечение жировой клетчатки в необходимом объеме без ущерба для онкологических принципов проведения операции. Предлагаемый способ сохранения вегетативных нервов таза был применен у 25 пациентов при выполнении операций на прямой кишке по поводу рака различной локализации. Среди оперированных пациентов было 12 мужчин и 13 женщин в возрасте от 29 до 78 лет. В 13 случаях была отмечена многоветвистая форма верхнего подчревного сплетения, в 12 случаях маловетвистая. Преобладающим типом операции была низкая передняя аппаратная резекция прямой кишки, которая выполнена 14 пациентам и брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки - 9 пациентам. Двоим пациентам сделана операция Гартмана. При оценке мочевой функции у всех пациентов было свободное, произвольное мочеиспускание сразу после удаления мочевого катетера, который вводили на 2-4 суток. Пациенты не отмечали разницы в характере позывов и частоте мочеиспускания до и после операции. У мужчин сексуально-активного возраста сохранилась половая функция.

На фигурах 1, 2 изображены схемы вегетативных нервов таза при маловетвистой и многоветвистой формах верхнего вегетативного подчревного сплетения.

На фигуре 3 изображен этап операции по поводу рака прямой кишки с сохранением вегетативных нервов таза по предлагаемому способу.

Способ осуществляют следующим образом.

При выполнении онкологической операции на прямой кишке 1 после предварительной перевязки нижних мезентериальных сосудов у аорты и пересечения сигмовидной кишки до этапа мобилизации прямой кишки 1 тупфером сдвигают жировую ткань у мыса крестца 2, визуализируя нижний край верхнего вегетативного подчревного сплетения 3 и разветвляющиеся от него вегетативные подчревные нервы 4, 5 (правый и левый), которые поочередно в месте их разветвления берут на нити-держалки 6. Подтягивая за нити-держалки 6, вегетативные подчревные нервы 4, 5 контурируют и преимущественно острым путем мобилизуют (фиг. 3) из параректальной жировой клетчатки. Таким образом, передвигая нити-держалки 6 до места формирования нижних вегетативных подчревных сплетений 7 и 8 (левого и правого), вегетативные подчревные нервы 4 и 5 мобилизуют на всем их протяжении от верхнего 3 до нижних 7 и 8 вегетативных сплетений, фиксированных к стенкам таза. Этот участок вегетативных подчревных нервов можно обозначить как "зону свободного смещения нервов". При дальнейшей мобилизации прямой кишки 1 пересекают на зажимах нервные волокна 10 и 11, иннервирующие прямую кишку 1, сохраняя при этом нервные волокна 12 и 13, иннервирующие органы 14 (матка или предстательная железа) и 15 (мочевой пузырь) мочеполовой системы, и иссекая окружающую их жировую клетчатку.

Способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.

Пример 1. Пациентка Р., 54 лет. Ректороманоскопия, На 5 см от наружного края анального канала определяется нижний край раковой опухоли, занимающий 1/3 окружности кишки. Гистологическое заключение: высокодифференцированная аденокарцинома прямой кишки, прорастающая все слои стенки. В лимфатических узлах метастазов рака нет. Диагноз: рак нижнеампулярного отдела прямой кишки III стадии, T3N0M0. Проведена брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с сохранением вегетативных нервов таза по предлагаемому способу. Описание этапа операции (фиг. 3). До этапа мобилизации прямой кишки 1 тупфером сдвинута жировая ткань у мыса крестца 2. На уровне мыса крестца 2 визуализировано верхнее вегетативное подчревное сплетение 3 маловетвистой формы (фиг. 1). Взяты на нити-держалки 6 правый 4 и левый 5 вегетативные подчревные нервы и преимущественно острым путем они выделены из окружающей их жировой клетчатки. Пересечены нервные волокна 10, 11 нижних вегетативных подчревных сплетений 7, 8, иннервирующие прямую кишку, и сохранены нервные волокна 12,13 нижних вегетативных подчревных сплетений 8, 7, иннервирующие органы 14, 15 мочеполовой системы. Жировая клетчатка удалена в необходимом объеме. Послеоперационное течение гладкое. Мочевой катетер извлечен на третьи сутки после операции. Мочеиспускание свободное, самостоятельное, сохранен прежний характер позыва на мочеиспускание.

Пример 2. Пациент Г., 70 лет. Ректороманоскопия. На 9 см от наружного края анального канала определяется нижний край раковой опухоли, циркулярно охватывающий и сужающий просвет прямой кишки, прорастающая все слои стенки кишки. В лимфатических узлах метастазов рака нет. Гистологическое заключение: высокодифференцированная аденокарцинома прямой кишки, прорастающая все слои стенки кишки. В лимфатических узлах метастазов рака нет. Диагноз: рак среднеампулярного отдела прямой кишки III стадии, T3N0M0.

Дивертикулез сигмовидной кишки. Ожирение IV степени. Проведена аппаратная резекция прямой кишки с сохранением вегетативных нервов таза по предлагаемому способу. Илеостомия по Торнболлу. Описание этапа операции. На уровне мыса крестца 2 визуализировано вегетативное верхнее подчревное сплетение 3 многоветвистой формы (фиг. 2). Правый и левый 4, 5 подчревные нервы взяты на нити-держалки 6 и острым путем выделены из жировой клетчатки. Сохранены нервные волокна 12, 13 нижних подчревных сплетений 8, 7, иннервирующие органы 14, 15 мочеполовой системы. Нервные волокна 10, 11, иннервирующие прямую кишку 1, пересечены. Удалена мезоректальная клетчатка в необходимом объеме. Послеоперационное течение гладкое. Мочевой катетер извлечен на третьи сутки после операции. Мочеиспускание свободное, самостоятельное, сохранен прежний характер позыва на мочеиспускание. Катамнез: у пациента сохранена половая функция.

Предлагаемый способ сохранения вегетативных нервов таза при операциях по поводу рака прямой кишки позволяет проводить полноценное иссечение жировой клетчатки в необходимом объеме без ущерба для онкологических принципов проведения операции с одновременным сохранением вегетативных левого и правого подчревных нервов таза и нервных волокон нижних вегетативных подчревных сплетений, иннервирующих органы мочеполовой системы.

Формула изобретения

Способ сохранения вегетативных нервов таза при операции по поводу рака прямой кишки, включающий визуализацию вегетативных нервов, отличающийся тем, что до этапа мобилизации прямой кишки жировую клетчатку у мыса крестца тупо сдвигают, визуализируя при этом нижний край верхнего вегетативного подчревного сплетения и разветвляющиеся от него вегетативные подчревные нервы, затем вегетативные подчревные нервы контурируют путем тракции и мобилизуют из жировой клетчатки на всем их протяжении от верхнего до нижних вегетативных подчревных сплетений, пересекают нервные волокна, иннервирующие прямую кишку, сохраняя при этом нервные волокна, иннервирующие органы мочеполовой системы.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3