Способ комбинированной общей анестезии у онкологических больных

 

Изобретение относится к медицине, к онкологии и может быть использовано в качестве анестезиологического пособия у онкологических больных со сниженными функциональными резервами. У больных перед операцией забирают кровь в объеме 250-300 мл в мешок для взятия крови с антикоагулянтом, центрифугируют ее, отбирают плазму и в ней разводят препараты в следующих дозировках: тиопентал натрия 2-3 мг/кг, фентанил 0,003 мг/кг, которые вводят непрерывно капельно на протяжении всей операции. Данное изобретение способствует снижению токсического действия препаратов, используемых для анестезии, при оперативном лечении онкологических больных. 2 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано для анестезиологического пособия при оперативном лечении онкологических больных.

Значительную часть онкологических больных составляют пациенты пожилого возраста, у которых помимо основного процесса имеются возрастные органические и функциональные изменения, а нередко и тяжелые сопутствующие заболевания с той или иной степенью недостаточности функционирования органов и систем. Уровень эндотоксикоза у больных раком возрастает, с одной стороны, по мере роста злокачественной опухоли, с другой, усугубляется под действием предоперационной химиотерапии. Последнее обстоятельство обусловлено прямым токсическим действием противоопухолевых препаратов, особенно повреждающих паренхиматозные органы.

Как правило, такие больные имеют выраженные гепатологические нарушения. Поэтому снижение токсичности от применения общих анестетиков, использующихся для обеспечения оперативного пособия, которое, зачастую, является единственной возможностью продления жизни больных, необходимо. В этой связи для онкологической клиники актуальными остаются вопросы, связанные с риском наркоза.

В настоящее время широко применяется комбинированная общая анестезия - метод, при котором реализация основных компонентов - выключение сознания, обезболивание, мышечная релаксация - достигается сочетанным применением лекарственных средств, воздействующих на различные звенья центральной и периферической нервной системы.

Известны различные схемы комбинаций транквилизаторов, нейролептиков и наркотических аналгетиков, позволяющих проводить внутривенный комбинированный наркоз (Руководство по анестезиологии. / Под ред. А.А. Бунатяна, М.: Медицина, 1997. - 656 с.).

Комбинацию лекарственных веществ авторы рекомендуют с целью достижения наибольшего анестезиологического эффекта, основанного на синергических взаимоотношениях препаратов различной природы. Практически во всех вариантах комбинированной анестезии в качестве вводного наркоза применяются барбитураты в рекомендуемой дозе для тиопентала натрия 4-8 мг/кг массы тела. Далее проводят анестезию различным сочетанием внутривенных и ингаляционных анестетиков, аналгетиков, миорелаксантов.

Однако недостатками такого метода анестезии являются малая управляемость и длительный период пробуждения, гепатотоксичность. У онкологических больных, имеющих, как правило, в виде осложнения злокачественного процесса гипопротеинемию и недостаточную детоксикационную функцию печени, общепринятые дозы анестетиков вызывают повышенную токсичность, приводящую к ухудшению общего состояния.

Известен способ общей анестезии у онкологических больных со сниженными функциональными резервами (Н.А. Осипова, М.С. Ветшева, Т.А. Данильченко, Е. А. Евдокимов. Методические рекомендации. - М. 1994. - 23 с.), выбранный нами в качестве прототипа.

Вводный наркоз у больных с ограниченными функциональными резервами осуществляют по принципу поликомпонентности и взаимного потенцирования с использованием сниженных доз общих анестетиков в сочетании с клофелином. Индукцию начинают с внутривенного введения клофелина 0,1 мг (0,0014 мг/кг), после чего для реализации его эффекта требуется экспозиция 15-20 мин.

Далее медленно вводят седуксен до достижения транквилизации средней или глубокой степени (в среднем 0,25 мг/кг), затем калипсол (0,8 мг/кг) и фентанил (0,002 мг/кг). При такой методике вводного наркоза, как отмечают авторы, не развиваются гипердинамические сердечно-сосудистые реакции в ответ на калипсол и на интубацию трахеи. В начале индукции вводят микродозу миорелаксанта ардуана (1 мг) для профилактики побочного действия релаксанта дитилина, вводимого перед интубацией трахеи (1,5 мг/кг).

Поддерживающая анестезия осуществляется теми же компонентами. После вводного наркоза при нормальном уровне АД и ЧСС внутривенно или внутримышечно вводят следующую дозу клофелина (0,1 мг, а у больных с массой тела менее 50 кг и при тенденции к гипотензии - 0,05 мг) и первую дозу ингибитора протеаз контрикала 10-20 тыс. ед. ИВЛ проводят закисью азота с кислородом 1: 1 - 2:1, тотальную релаксацию поддерживают одним из антидеполяризующих миорелаксантов обычным путем.

Перед разрезом кожи вводят фентанил в дозе, аналогичной индукционной, и калипсол в половинной дозе.

В дальнейшем основные средства общей анестезии - фентанил (0,05-0,1 мг) и калипсол (25-30 мг) - вводят фракционно, каждые 20-25 мин. Введение седуксена (5 мг) повторяют каждые 40-45 мин, клофелина и контрикала - каждые 1-1,5 часа.

Течение указанного вида наркоза с применением клофелина и гордокса в вышеуказанных терапевтических дозах отличается стабильностью гемодинамики, гладким течением периода выхода больных из наркоза.

Однако в известном способе основное внимание уделяется состоянию сердечно-сосудистой системы и не учитывается функциональное состояние печени онкологических больных, перенесших иногда не один курс химиотерапии.

Вместе с тем известно, что активность многих из применяемых препаратов зависит от скорости метаболизма в печени. Поэтому у больных со скомпрометированной печенью они должны применятся с известной осторожностью, так как наблюдается пролонгированный их эффект. Следует иметь в виду, что увеличение активности применяемых препаратов связано как с нарушенным метаболизмом, так и с гипопротеинемией (часть препарата, в норме связанного с белками, у пациентов с пораженной печенью находится в активном состоянии). Мышечные релаксанты, как правило, сильно заряженные молекулы, которые выводятся с мочой в неизмененном виде. Таким образом, действие мышечных релаксантов у пациентов с нарушенной функцией печени также пролонгировано вследствие либо нарушенного перераспределения между водными секторами, либо вследствие нарушения экскреции желчи, либо из-за недостаточности активности эстераз, вырабатываемых печенью.

Целью настоящего изобретения является снижение токсического действия наркозных препаратов при оперативном лечении у онкологических больных.

Поставленная цель достигается тем, что у больного раком перед операцией забирают кровь в объеме 250-300 мл в мешок для взятия крови (антикоагулянг CPDA-1, 49 мл), центрифугируют ее, отбирают плазму и в ней разводят препараты, применяемые для наркоза в следующих дозировках, мг/кг: Тиопентал натрия - 2-3 Фентанил - 0,003 Изобретение является новым, так как оно неизвестно из уровня медицины в области онкологии для обеспечения анестезиологического пособия при оперативном лечении онкологических больных.

Новизна изобретения заключается в том, что при проведении наркоза препараты вводят на аутоплазме больного.

Изобретение имеет изобретательский уровень, так как оно не известно для специалиста-онколога-анестезиолога в этой области и явным образом не следует из уровня клинической анестезии онкологических больных.

Применение аутоплазмы в качестве среды для растворения и введения препаратов обусловливает комбинирование их специфического наркозного действия с дополнительной неспецифической стимуляцией иммунной системы, вызываемой клеточными элементами плазмы.

В доступных источниках информации России, стран СНГ и за рубежом указаний на подобный способ улучшения непосредственных результатов проведения общей анестезии при объективном одновременном снижении побочных токсических проявлений препаратов не обнаружено.

Изобретение является промышленно применимым, так как может быть многократно воспроизведено и использовано в здравоохранении, в лечебных учреждениях специализированного и терапевтического профиля.

Способ осуществляется следующим образом.

У больного перед операцией производят забор крови из локтевой вены в объеме 250-300 мл в мешок для переливания крови с антикоагулянтом CPDA-1, центрифугируют в течение 10 мин при 2500 об/мин, отбирают плазму. Затем в отобранную плазму вводят тиопентал натрия 2-3 мг/кг массы тела, фентанил 0,003 мг/кг. Далее больному проводят премедикацию внутривенным введением атропина в дозе 0,5 мл 0,1% р-ра, димедрола в дозе 2 мл 1% р-ра, реланиума в дозе 10 мг. Вводный наркоз проводят внутривенным введением кетамина в дозе 1,0-1,2 мг/кг с последующим капельным введением препаратов (тиопентала натрия и фентанила), разведенных на аутоплазме, до достижения глубокого медикаментозного сна. После этого вводят микродозы антидеполяризующего миорелаксанта ардуана (1 мг) для профилактики побочного действия деполяризующего миорелаксанта дитилина, вводимого перед интубацией трахеи в дозе 1,5 мг/кг. Производят интубацию больного.

На протяжении всей операции (1,5-2 часа) продолжается капельное введение наркозных препаратов, разведенных на аутоплазме (тиопентал натрия - 2-3 мг/кг и фентанила - 0,003 мг/кг). Глубину наркоза контролировали по показателям гемодинамики (АД и ЧСС), кардиомониторинга, насыщения крови кислородом (РО₂, РСО₂), контроля зрачкового рефлекса.

Таким образом, в отличие от известных способов проведения наркоза в предлагаемом способе не производят дробные повторяющиеся внутривенные введения препаратов через 20-25 мин. В предлагаемом способе наркозные препараты вводятся растворенными на аутоплазме непрерывно капельно. При таком способе введения дозы тиопентала натрия и фентанила сокращаются в 1,5-2 раза при обеспечении адекватности обезболивания больных.

Для доказательства вышеизложенного приводим выписки из историй болезни, подтверждающих клинический эффект лечения предлагаемым способом.

Больная П., 57 лет, 4413/н, поступила в клинику РНИОИ с диагнозом опухоль правого яичника.

После проведенного обследования больной была выполнена операция в объеме пангистрэктомии с резекцией большого сальника.

Перед операцией у больной был произведен забор крови из локтевой вены в объеме 250 мл в мешок для переливания крови с антикоагулянтом (CPDA-1, 49 мл), разделение крови проведено центрифугированием в течение 10 мин при 2500 об/мин. В пакет с плазмой были введены тиопентал натрия из расчета 3 мг/кг массы тела, фентанил 0,003 мг/кг. В премедикацию внутривенно введены: атропин 0,1% р-р 0,5 мл, димедрол 1% р-р 2 мл, реланиум 10 мг. Вводный наркоз осуществлялся внутривенным введением кетамина в дозе 1,2 мг/кг с последующим капельным введением препаратов (тиопентала натрия и фентанила), разведенных на аутоплазме, до достижения глубокого медикаментозного сна. После введения микродозы ардуана (1 мг) введено 200 мг дидилина и произведена интубация трахеи. ИВЛ проводилась аппаратом РО-6-05 в общепринятом режиме. Операция длилась 95 мин, наркоз поддерживался капельным введением препаратов, разведенных на аутоплазме, миорелаксация - ардуан 3 мг. В течение наркоза состояние больной контролировалось монитором МН-01: АД 130/80-120/80 мм рт. ст. , ЧСС 78-86 уд/мин., SpО₂ 96-97%, ЭКГ. В другую вену вводился р-р Рингера 400 мл, затем эритроцитарная масса больного. Самостоятельное дыхание восстановилось через 5 мин после окончания операции, больная экстубирована и переведена в послеоперационную палату. Данные биохимических показателей токсичности см. в табл. А.

Предлагаемым способом было осуществлено анестезиологическое пособие в виде комбинированной внутривенной анестезии у 16 больных раком. Ни в одном случае не было зарегистрировано проявление каких-либо токсических реакций. Результаты биохимических показателей токсичности приведены в таблице 1.

Как видно из приведенных результатов, у онкологических больных, которым наркоз проводился по предлагаемому способу, не отмечалось нарастания показателя эндогенного токсикоза молекул средней массы, а также активности трансаминаз, креатинина и малонового диальдегида.

Улучшение результатов лечения нам представляется как сочетание различных положительных факторов, заключающихся в повышении активности препаратов после их предварительной инкубации с аутоплазмой при уменьшении их дозы по сравнению с общепринятыми на фоне объективно сниженных показателей токсического их действия, а также активации под действием аутоплазмы клеток иммунокомпетентной системы.

Технический результат от использования "Способа комбинированной общей анестезии у онкологических больных" заключается в том, что дозы тиопентала натрия и фентанила сокращаются в 1,5-2 раза при обеспечении адекватности обезболивания, и больные переносят наркоз без осложнений.

Формула изобретения

Cпособ комбинированной общей анестезии у онкологических больных со сниженными функциональными резервами, включающий применение лекарственных средств, отличающийся тем, что у больных перед операцией забирают кровь в объеме 250-300 мл в мешок для взятия крови с антикоагулянтом, центрифугируют ее, отбирают плазму и в ней разводят препараты в следующих дозировках: тиопентал натрия 2-3 мг/кг, фентанил 0,003 мг/кг, которые вводят непрерывно капельно на протяжении всей операции.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2