Способ лечения мыщелков большеберцовой и бедренной костей и мягкотканых элементов коленного сустава

 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть применимо для лечения мыщелков большеберцовой, бедренной костей и мягкотканых элементов коленного сустава. Производят артротомию путем разреза кожи, подкожной клетчатки, фасции от точки пересечения горизонтальной линии во фронтальной плоскости, проходящей через середину надколенника, с линией, проходящей через середину мыщелка бедренной кости и бугристость большеберцовой кости. Производят рассечение капсулы с образованием языкообразного лоскута от горизонтальной линии во фронтальной плоскости, проходящей через центр надколенника, параллельно кожному разрезу и отступя в сторону надколенника, до венечной связки. Пересекают венечную связку поперечно от переднего рога к заднему. Пересекают передний рог мениска. Перед проведением восстановительных и реконструктивных мероприятий производят дополнительную ревизию задних отделов мыщелков большеберцовой и бедренной костей и прилегающих к ним мягкотканых элементов на "сухом" разгерметизированном суставе, для чего сформированный лоскут отводят кверху и в сторону, сгибают ногу в коленном суставе, производят девиацию и ротацию голени кнутри или кнаружи, смещают ее кпереди или кзади и через операционный доступ между суставными поверхностями вводят артроскоп. После проведения всех восстановительных и реконструктивных мероприятий осуществляют окончательный артроскопический контроль их качества и взаимоотношений внутрисуставных элементов герметизированного сустава в покое и при пассивных движениях. Способ позволяет обеспечить необходимый обзор, снизить травматичность, снизить риск развития контрактур.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано в оперативном лечении повреждений, дегенеративно-дистрофических, посттравматических изменений мыщелков большеберцовой и бедренной костей и мягкотканых элементов сустава, включающих связки, капсулу, мениски и суставной хрящ коленного сустава.

Известен способ лечения мыщелков большеберцовой кости, включающий предварительное проведение артроскопии (АС) коленного сустава для его ревизии, выполнения диагностических и лечебных манипуляций на поврежденных структурах смежных отделов коленного сустава с последующей артротомией послойным косым парапателлярным передненаружным (внутренним) разрезом с рассечением капсулы сустава поперечно под мениском. Из этого доступа после проведения АС этапа выполняются восстановительные мероприятия на соответствующем мыщелке большеберцовой кости. Доступ разработан специально для комбинированных вмешательств с предварительным использованием АС техники. Без использования АС доступ не позволяет осмотреть все отделы сустава на предмет выявления и устранения сопутствующих повреждений (В.П. Охотский, О. П. Филиппов, А. Ю. Ваза, М.А. Малыгина. "Лечение внутрисуставных переломов коленного сустава" \ Материалы городского семинара травматологов-ортопедов, Москва, 1999, с. 5-14).

Известный способ имеет, однако, ряд недостатков, затрудняющих ревизию сустава и проведение восстановительных манипуляций на его структурах в полном объеме.

К недостаткам способа следует отнести следующее: - не позволяет провести в полном объеме ревизию заднецентральной, задней и задненаружной части суставной поверхности мыщелков большеберцовой кости и прилегающих к ним мягкотканых образований; - не позволяет провести полноценную ревизию центральной и задней части суставной поверхности мыщелков бедра; - соответственно, не позволяет провести манипуляции в полном объеме в пределах этих отделов.

Даже при пересечении капсулы по венечной связке от переднего до заднего рогов мениска и максимальном смещении его проксимально устранить эти недостатки не удается.

Задачей изобретения является разработка способа оперативного лечения, включающего положительные стороны прототипа и позволяющего провести полноценную ревизию и восстановление центральной и задней части суставной поверхности мыщелков бедра; задней, заднецентральной и задненаружной поверхности мыщелков большеберцовой кости и прилегающих к ним мягкотканых элементов сустава.

Поставленная задача достигается тем, что в способе лечения мыщелков большеберцовой и бедренной костей и мягкотканых элементов коленного сустава, включающем предварительную артроскопию, артротомию, ревизию его и проведение восстановительных и реконструктивных мероприятий, артротомию осуществляют на стороне заинтересованного мыщелка путем разреза кожи, подкожной клетчатки, фасции от точки пересечения горизонтальной линии во фронтальной плоскости, проходящей через середину надколенника, с линией, проходящей через середину мыщелка (внутреннего или наружного) бедренной кости и бугристость большеберцовой кости, а рассечение капсулы с образованием языкообразного лоскута производят от горизонтальной линии во фронтальной плоскости, проходящей через центр надколенника, параллельно кожному разрезу и отступя в сторону надколенника, до венечной связки, с пересечением ее поперечно от переднего рога к заднему рогу мениска и пересечением переднего рога мениска, причем перед проведением восстановительных и реконструктивных мероприятий производят дополнительную ревизию задних отделов мыщелков большеберцовой и бедренной костей и прилегающих к ним мягкотканых элементов на "сухом" разгерметизированном суставе, для чего сформированный лоскут отводят кверху и в сторону, сгибают ногу в коленном суставе, производят девиацию и ротацию голени кнутри или кнаружи, смещают ее кпереди или кзади и через операционный доступ между суставными поверхностями вводят артроскоп, а после проведения всех восстановительных и реконструктивных мероприятий осуществляют окончательный артроскопический контроль их качества и взаимоотношений внутрисуставных элементов герметизированного сустава в покое и при пассивных движениях.

Способ осуществляют следующим образом.

Выполняют лечебно-диагностическую артроскопию коленного сустава. Операцию проводят на ортопедическом столе в положении больного на спине с использованием пневматического кровоостанавливающего жгута и держателя бедра. Артроскоп вводят через стандартный артроскопический передний нижний доступ (прокол кожи-капсулы 0,5 см) с противоположной сломанному мыщелку стороны. В жидкостной среде (физиологический раствор) под визуальным контролем сустав отмывают от сгустков крови, мелких свободных внутрисуставных тел, осматривают на предмет повреждений.

После визуальной диагностики из 2-го стандартного передненаружного (или передневнутреннего) нижнего доступа-прокола (0,5 см) вводят артроскопический диагностический крючок (щуп) для более детального исследования ("пальпации") внутрисуставных структур, а затем и инструменты для осуществления лечебных манипуляций на поврежденных структурах смежных отделов сустава под контролем артроскопа. При завершении артроскопического этапа операции сустав осушают с использованием электроотсоса.

Производят артротомию на стороне заинтересованного мыщелка. Разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции начинают от точки пересечения горизонтальной линии во фронтальной плоскости, проходящей через середину надколенника, с линией, проходящей через середину мыщелка (наружного или внутреннего) бедра и бугристость большеберцовой кости. По ходу разреза послойно вскрывают подлежащие ткани до капсулы сустава. Кожа и другие мягкие ткани отсепаровывают на необходимую площадь.

Разрез капсулы начинают от горизонтальной линии во фронтальной плоскости, проходящей через центр надколенника, и отступя в сторону надколенника на 0,5-1,0 см (с таким расчетом, чтобы осталась мягкотканая манжета у края надколенника для последующего сшивания капсулы) и параллельно кожному разрезу продолжают до венечной связки (находящейся между мениском и краем болыпеберцовой кости) с пересечением ее в поперечном направлении от переднего рога по направлению к заднему рогу мениска. Пересекают передний рог соответствующего (медиального или латерального) мениска.

Таким образом, в результате рассечения капсулы сустава и переднего рога мениска образуется языкообразный лоскут, состоящий из капсулы сустава с большей частью переднего рога мениска и тела мениска.

Сформированный лоскут отводят кверху в сторону, и при этом появляется возможность осмотреть переднюю, центральную суставную поверхность мыщелка бедренной кости, передний край, центральную часть плато, большую часть заднего и наружного краев большеберцовой кости. Для улучшения визуализации суставных поверхностей необходимо произвести сгибание голени и при согнутой в коленном суставе ноге - внутреннюю или наружную девиацию и ротацию, смещение голени кпереди или кзади.

Для более полной ревизии вводят между мыщелками заинтересованного отдела сустава артроскоп и на "сухом" разгерметизированном суставе осматривают задний край большеберцовой и бедренной костей, прилегающие к ним мягкотканые образования.

Далее производят репозицию отломков при переломе или другие восстановительно-реконструктивные мероприятия на заинтересованных костно-хрящевых или мягкотканых структурах сустава, контролируя их выполнение визуально, а в задних отделах - с помощью артроскопа, введенного в артротомическую рану.

Рассеченные части переднего рога мениска сшивают. При разрыве или отрыве других его отделов производят их восстановление (шов) или резецируют поврежденные участки. Сшивают венечную связку и капсулу сустава. Операционную рану послойно ушивают (сустав герметизируется). После этого, повторно, из ранее выполненных "артроскопических" доступов, производят артроскопию для окончательного контроля качества восстановления внутрисуставных структур и их взаимоотношений в покое и при пассивных движениях в суставе.

Существенным является следующая последовательность действий: 1. Выполняют артроскопию для исследования всего сустава и проводят необходимые лечебные манипуляции при сопутствующих повреждениях или патологии мягкотканых структур в смежных отделах сустава.

2. Выполняют артротомию предложенным доступом со стороны заинтересованного мыщелка.

3. Для более полной ревизии сустава в трудно доступных (задних) отделах дополнительно в рану между мыщелками вводят артроскоп и осматривают их на "сухом" разгерметизированном суставе. Проводят восстановительные и (или) восстановительно-реконструктивные манипуляции (например, репозицию отломков, остеосинтез) на соответствующем отделе сустава под визуальным контролем, а в задних отделах - с помощью артроскопа.

4. Для контроля качества выполненных восстановительных манипуляций (например, положения восстановленного мениска) и взаимоотношений внутрисуставных структур после послойного зашивания раны повторно проводят артроскопию герметизированного коленного сустава в условиях его покоя и при пассивных движениях.

Особенности и преимущества предложенного способа лечения состоят: - в своевременном выявлении и лечении сопутствующих повреждений в смежных отделах сустава без его широкого вскрытия под контролем артроскопа; - в использовании после артроскопии сустава нового артротомического доступа и приемов, открывающих для осмотра практически всю поверхность плато большеберцовой кости, суставную поверхность мыщелка бедра и прилегающих к ним мягкотканых элементов, что позволяет выполнить необходимые визуально контролируемые манипуляции на этих структурах; - в возможности дополнительной ревизии и контроля проводимых манипуляций в задних отделах с использованием артроскопии на "сухом" разгерметизированном суставе; - разных по направленности линий разреза околосуставных тканей и капсулы, что уменьшает опасность возникновения контрактуры, синовиальных свищей, рубцов и спаек в суставе; - в небольшой по протяженности артротомической ране с пересечением минимума питающих и инервирующих сустав элементов, что позволяет проводить раннюю реабилитацию больного;
- в минимальной дополнительной травме для мениска и капсулы сустава, поскольку пересекается передний рог мениска с возможностью его последующей рефиксации, капсула выше мениска рассекается на небольшом протяжении, а под мениском - пересекается по венечной связке и поднимается кверху вместе с передним рогом -телом мениска;
- в возможности более надежного (по сравнению с "закрытым") открытого восстановления (рефиксации, шва) мениска;
- в возможности окончательного артроскопического контроля качества выполненных манипуляций на костных и мягкотканых структурах сустава после восстановлении его целостности как в покое, так и при пассивных движениях в суставе.

Клинический пример
Больная Ч., 47 лет, история болезни 21346 \ 2000 г., поступила в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского 27.11.2000 года после автоаварии (сбита автомашиной). Клинико-рентгенолюгический диагноз: "Закрытый оскольчатый внутрисуставной компрессионный перелом наружного мыщелка левой большеберцовой кости со смещением отломков"
5.12.2000 года под наркозом проведена операция: "Артроскопия левого коленного сустава, удаление свободного костно-хрящевого фрагмента из межмыщелкового пространства. Артротомия, открытая репозиция осевшего фрагмента центральной и задней части плато наружного мыщелка большеберцовой кости с костной пластикой губчатым аллотрансплантатом. Остеосинтез большеберцовой кости винтами". Репозиция выполнена через костный канал, сформированный в основании наружного мыщелка большеберцовой кости, с использованием вышеописанного доступа с артроскопическим контролем репозиции отломка задней части плато большеберцовой кости на "сухом" разгерметизированном суставе. Отломки мыщелка и трансплантат фиксированы спонгиозными винтами. Контроль качества проведенных восстановительных манипуляций (репозиции и рефиксации мениска) после зашивания раны осуществлен артроскопическим и рентгенологическим методом. Послеоперационный период без осложнений, рана зажила первичным натяжением. Перелом сросся. Фиксаторы удалены через 8 месяцев. Жалоб не предъявляет. Опороспособность конечности восстановлена полностью. Ходит, не хромая, без посторонней опоры. Объем активных движений в суставе 110 градусов. Получен хороший анатомо-функциональный результат. Лечением больная удовлетворена.

С помощью предложенного способа выполнено 13 оперативных вмешательств. Способ был применен при лечении 12 пациентов с оскольчатыми и компрессионными переломами мыщелков большеберцовой и бедренных костей, сопровождающихся разрывами менисков и связок коленного сустава. В 1 случае - у больного с посттравматической деформацией большеберцовой кости, разрывом мениска и хондромаляцией мыщелка бедра 4 степени.

У всех больных получен хороший анатомический, функциональный и косметический ближайший и отдаленный результат.

Положительный эффект предложенного способа лечения состоит:
1) в возможности малотравматичной полноценной ревизии и восстановлении (реконструкции) составляющих всего коленного сустава, в т.ч. задних отделов мыщелков большеберцовой и бедренной костей и прилегающих к ним мягкотканых элементов, что дает возможность улучшить анатомические результаты лечения;
2) в своевременном выявлении и малотравматичном лечении всей основной и сопутствующей патологии костных и мягкотканых элементов, что практически исключает повторные обращения и вмешательства по поводу недиагностированных повреждений и позволяет рано начать активную реабилитацию больного;
3) в возможности полноценного визуального контроля выполняемых и качества выполненных восстановительных и реконструктивных мероприятий и восстановления взаимоотношений внутрисуставных элементов на всех этапах оперативного вмешательства и по его завершению (восстановлению анатомической целостности сустава) в покое и при пассивных движениях;
4) в сведении к минимуму условий для развития послеоперационных осложнений в виде контрактур, рубцов и спаек в суставе, синовиальных свищей в силу минимальной операционной травмы и разнонаправленных линий разрезов тканей.

Все это, в итоге, позволяет проводить раннюю реабилитацию пациентов, сократить сроки их нетрудоспособности, снизить количество осложнений, получить хорошие анатомические и функциональные результаты лечения.

Формула изобретения

Способ лечения мыщелков большеберцовой, бедренной костей и мягкотканых элементов коленного сустава, включающий предварительную артроскопию сустава, артротомию, ревизию сустава и проведение восстановительных и реконструктивных мероприятий, отличающийся тем, что артротомию осуществляют путем разреза кожи, подкожной клетчатки, фасции от точки пересечения горизонтальной линии во фронтальной плоскости, проходящей через середину надколенника, с линией, проходящей через середину мыщелка бедренной кости и бугристость большеберцовой кости, а рассечение капсулы с образованием языкообразного лоскута производят от горизонтальной линии во фронтальной плоскости, проходящей через центр надколенника, параллельно кожному разрезу и отступя в сторону надколенника, до венечной связки, с пересечением ее поперечно от переднего рога к заднему рогу мениска и пересечением переднего рога мениска, причем перед проведением восстановительных и реконструктивных мероприятий производят дополнительную ревизию задних отделов мыщелков большеберцовой и бедренной костей и прилегающих к ним мягкотканых элементов на "сухом" разгерметизированном суставе, для чего сформированный лоскут отводят кверху и в сторону, сгибают ногу в коленном суставе, производят девиацию и ротацию голени кнутри или кнаружи, смещают ее кпереди или кзади и через операционный доступ между суставными поверхностями вводят артроскоп, а после проведения всех восстановительных и реконструктивных мероприятий осуществляют окончательный артроскопический контроль их качества и взаимоотношений внутрисуставных элементов герметизированного сустава в покое и при пассивных движениях.