Способ дифференциальной диагностики пилороспазма и пилоростеноза

 

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для дифференциальной диагностики пилороспазма и пилоростеноза. Проводят трансабдоминальное ультразвуковое сканирование продольного среза выходного отдела желудка. Дополнительно проводят ультразвуковое сканирование поперечного среза привратника. Определяют площадь поперечного сечения просвета привратника как в состоянии максимального раскрытия, так и в состоянии максимального закрытия посредством измерения площади поперечного сечения по точкам, взятым вдоль контура внутреннего гиперэхогенного слоя. По формуле I_f=100-(S₂•100): S₁, где I_f - индекс функциональной активности привратника, S₁ - площадь поперечного сечения просвета привратника в момент полного раскрытия, S₂ - площадь поперечного сечения просвета сомкнутого привратника, определяют индекс функциональной активности привратника. Далее выполняют фармакологическую пробу с применением метоклопрамида внутримышечно в объеме 2 мл. Спустя 10 мин осуществляют повторное ультразвуковое сканирование по вышеописанному алгоритму. При индексе функциональной активности привратника, равном или более 51,4%, определяют пилороспазм, а при индексе функциональной активности привратника менее 51,4% определяют пилоростеноз. Способ позволяет повысить точность дифференциальной диагностики пилороспазма и пилоростеноза.

Изобретение относится к области медицины, диагностики, конкретно к способам дифференциальной диагностики пилороспазма и пилоростеноза.

Наиболее близким по достигаемому положительному эффекту к предлагаемому является способ дифференциальной диагностики пилороспазма и пилоростеноза, заключающийся в проведении трансабдоминального продольного ультразвукового сканирования гастродуоденального комплекса с регистрацией периода полуопорожнения содержимого желудка и в случае выявления нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка проведении фармакологической пробы, заключающейся в даче пациенту спазмолитиков, например аэрона под язык, с последующей регистрацией периода полуопорожнения содержимого желудка, и при положительном ответе на фармакологическую пробу - ускорении показателей эвакуации в 1,5 раза и более - определяют пилороспазм, а при отрицательном ответе - определяют пилоростеноз [1,2].

Однако данный способ не обладает достаточной точностью, так как является опосредованным, то есть основан на оценке разности показателей периодов полуопорожнения содержимого желудка до и после проведения фармакологической пробы, которые зависят не только от функционального состояния привратника, но и от тонуса мышечной оболочки желудка и возможных нарушений ритма, амплитуды и скорости перистальтической волны.

Новую техническую задачу - повышение точности и информативности решают применением нового способа дифференциальной диагностики пилороспазма и пилоростеноза, заключающегося в проведении трансабдоминального ультразвукового исследования гастродуоденального комплекса, включающего сканирование продольного среза выходного отдела желудка и при обнаружении нарушений моторно-эвакуаторной функции проведение фармакологической пробы, причем дополнительно проводят ультразвуковое сканирование поперечного среза привратника и определяют площадь поперечного сечения просвета привратника как в состоянии максимального раскрытия, так и в состоянии максимального закрытия посредством измерения площади поперечного сечения по точкам, взятым вдоль контура внутреннего гиперэхогенного слоя с последующим определением индекса функциональной активности привратника, которое проводят по формуле I_f=100-(S₂•100):S₁ где I_f - индекс функциональной активности привратника, S₁ - площадь поперечного сечения просвета привратника в момент полного раскрытия, S₂ - площадь поперечного сечения просвета сомкнутого привратника, далее проводят фармакологическую пробу с применением метоклопрамида внутримышечно в объеме 2 мл и спустя 10 минут осуществляют повторное ультразвуковое сканирование по вышеописанному алгоритму и при индексе функциональной активности привратника равном или более 51,4% определяют пилороспазм, а при увеличении индекса функциональной активности привратника менее 51,4% определяют пилоростеноз.

Способ осуществляют следующим образом.

Трансабдоминальное ультразвуковое исследование выходного отдела желудка проводят в вертикальном положении пациента, после приема охлажденной до комнатной температуры кипяченой воды, объемом 400 мл. Сначала при продольном сканировании под нижним краем печени определяют гастродуоденальный переход, который как при пилороспазме, так и при пилоростенозе, имеет вид суженной трубки протяженностью более 25 мм с гипертрофированным гипоэхогенным слоем, расположенным по периферии ее продольных срезов.

Далее при непрерывном сканировании в вертикальном положении пациента в той же проекции в косопоперечном положении датчика визуализируют поперечный срез привратника, измеряют площадь его сечения в фазу раскрытия и смыкания посредством слайн-аппроксимации (area spline-approximation) по точкам, взятым вдоль контура внутреннего гиперэхогенного слоя, с последующим определением индекса функциональной активности привратника по формуле I_f=100-(S₂•100): S₁ где I_f - индекс функциональной активности привратника, S₁ - площадь поперечного сечения просвета привратника в момент полного раскрытия, S₂ - площадь поперечного сечения просвета сомкнутого привратника. В случае выявления нарушений моторно-эвакуаторной функции проводят фармакологическую пробу с применением метоклопрамида внутримышечно в объеме 2 мл. Спустя 10 минут осуществляют повторное ультразвуковое сканирование по вышеописанному алгоритму с измерением площади сечения привратника в фазу раскрытия и смыкания и подсчетом индекса функциональной активности.

Эхографическими критериями пилороспазма является увеличение индекса функциональной активности привратника равное или более 51,4% - "положительный ответ" на фармакологическую пробу. Для пилоростеноза характерно увеличение индекса функциональной активности привратника менее 51,4% - "отрицательный ответ" на фармакологическую пробу.

Обоснование режима.

Точная дифференциальная диагностика пилороспазма и пилоростеноза очень важна для клинициста, так как при схожести клинической картины вышеуказанных патологических процессов природа этих страданий, а следовательно, и подходы в лечении значительно разнятся. При пилороспазме - функциональном поражении привратника, сопутствующим в большинстве случаев острой язве пилоробульбарного отдела, необходимо проведение комплексного терапевтического лечения с положительным прогнозом относительно восстановления функциональной активности привратника. При рубцово-язвенном поражении пилоробульбарной области необходимо проведение оперативного лечения пациентов с удалением или шунтированием стенозированного привратника с последующим пластическим замещением его функции искусственными пилорусмоделирующими структурами.

Исходя из этого повышение точности и информативности диагностического исследования достигается проведением ультразвукового сканирования поперечного среза привратника с определением индекса функциональной активности привратника до и после проведения фармакологической пробы, оценивая таким образом не опосредованный, как в прототипе эффект ускорения времени полуопорожнения содержимого желудка, а прямой эффект - увеличение индекса функциональной активности привратника.

Определение индекса функциональной активности привратника, проводимое по предложенной формуле, позволяет четко разграничить функциональное и органическое поражение привратника в соответствии с представленными численными значениями изменения данного индекса после проведения фармакологической пробы.

Кроме того, для проведения фармакологической пробы нами используется препарат метоклопрамид из группы прокинетиков, обладающий избирательным расслабляющим действием на привратник [3], позволяющий таким образом избежать ошибочной трактовки фармакологической пробы, возможной при применении спазмолитиков.

Способ апробирован при обследовании 62 пациентов с использованием аппарата Toshiba JustVision 400 (Япония), работающим в реальном масштабе времени с частотой датчика 5,0 МГц. Группу наблюдения составили больные с пилоробульбарными язвами (47 мужчин и 15 женщин, средний возраст 34,7±4,3 года); длительность язвенного анамнеза составила от 1,8 до 23 лет (в среднем 6,2 года). Обследование пациентов включало традиционные клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования, применяемые в гастроэнтерологии, на основании чего в дальнейшем группа наблюдения была разделена на 2 подгруппы: I подгруппа (28 человек) - пациенты с пилороспазмом и II подгруппа (34 человека) - пациенты с пилоростенозом.

Сравнительный анализ изменения количественных ультразвуковых параметров функциональной активности привратника после проведения фармакологической пробы выявил статистически достоверные различия (р<0,05) увеличения индекса функциональной активности у пациентов с пилороспазмом в сравнении с обследованными, страдающими пилоростенозом.

У пациентов I группы наблюдалось увеличение индекса функциональной активности привратника равное или более 51,4%; результаты проведения фармакологической пробы были расценены как "положительные" и больным диагностировался пилороспазм. Достоверность проведенной диагностики подтверждалась положительным эффектом от проведенной консервативной терапии с полным восстановлением моторно-эвакуаторной функции желудка.

У пациентов II группы наблюдалось увеличение индекса функциональной активности привратника менее 51,4% в ответ на введение метоклопрамида и результаты проведения фармакологической пробы были расценены как "отрицательные" - больным диагностировался пилоростеноз. Мероприятия консервативной терапии, проводимые в предоперационный период, не дали положительных результатов в плане нормализации моторно-эвакуаторной функции желудка и этой группе пациентов было выполнено оперативное лечение, включающее резекцию рубцово-стенотически измененного привратника с формированием пилорусмоделирующего соустья.

Клинические примеры.

Клинический пример 1. Больная М., 42 лет обратилась 10.10.01. в терапевтическое отделение поликлиники с жалобами на тянущие боли в эпигастрии, чувство распирания и вздутия живота, возникающие после еды, отрыжку воздухом. Из анамнеза известно, что в течение 2 лет страдает язвенной болезнью ДПК, находится на диспансерном учете в поликлинике по месту жительства. За это время дважды лечилась амбулаторно; обострения носили сезонный характер. Пациентке было проведено общеклиническое обследование, включающее традиционные клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования, применяемые в гастроэнтерологии, а также способы изучения функционального состояния желудка и двенадцатиперстной кишки.

По данным эзофагогастродуоденоскопии 11.10.01.: слизистая пищевода не изменена, кардия сомкнута. Желудок обычных размеров, в просвете умеренное количество мутной жидкости. Слизистая во всех отделах гиперемирована, отечна, местами наблюдаются поверхностные эрозии. Выходной отдел желудка деформирован, с трудом проходим тубусом аппарата. Слизистая двенадцатиперстной кишки гиперемирована, луковица ДПК незначительно деформирована, на ее передней стенке язвенный дефект до 0,7 см в диаметре, дно покрыто фибрином. Взята биопсия слизистой оболочки антрального отдела желудка по малой кривизне. Заключение: язва передней стенки луковицы ДПК. Субкомпенсированный стеноз пилорического отдела желудка? Признаки эрозивного атрофического гастрита, дуоденита.

Гистологическое заключение: атрофический гастрит. Уреазный тест - резко положителен (+++).

При рентгенологическом исследовании 14.10.01.: пищевод свободно проходим, кардия полностью смыкается. Желудок обычных размеров с незначительным количеством содержимого натощак. Рельеф слизистой - продольными складками. Перистальтика волнами средней глубины. Первичная эвакуация задерживается на 25 мин из-за деформации привратника. По малой кривизне луковицы ДПК определяется язвенная ниша округлой формы, неглубокая, размером до 1 см, петля ДПК без особенностей. Через 3 часа в желудке обнаруживаются следы контрастного вещества. Заключение: язва луковицы ДПК. Признаки пилоростеноза в стадии компенсации.

При исследовании желудочного сока 17.10.01. выявлены: гиперхлоргидрия; концентрация желчных кислот 0,2 мг/мл.

На основании клинических, анамнестических, лабораторных и инструментальных методов исследования больной был поставлен диагноз: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Язва передней стенки луковицы ДПК, осложненная субкомпенсированным стенозом привратника. Дуодено-гастральный рефлюкс I степени. Хронический Helicobacter pylori-зависимый атрофический гастрит.

Ультразвуковое исследование привратника с проведением фармакологической пробы 16.10.01г.: поперечный срез привратника неправильной округлой формы, с выраженной асимметрией стенок за счет увеличенного по толщине мышечного слоя верхней стенки. Привратник в момент эвакуации контраста полностью не смыкается. Площадь поперечного сечения просвета привратника в момент полного раскрытия - 99 мм², площадь поперечного сечения просвета максимально закрытого привратника - 28 мм². Индекс функциональной активности привратника - 71,7%, что расценивается как нарушение функциональной активности привратника I степени. После проведения фармакологической пробы (внутримышечно метоклопрамид в объеме 2 мл) площадь поперечного сечения просвета привратника в момент полного раскрытия - 106 мм², площадь поперечного сечения просвета максимально закрытого привратника - 13 мм². Индекс функциональной активности привратника - 87,76%, что согласуется с показателями нормальной функциональной активности привратника, таким образом диагностирован пилороспазм. Пациентке проведен курс эрадикационной противоязвенной и спазмолитической терапии. Субъективно больная отметила купирование болевого синдрома, значительное снижение диспептических расстройств.

Контрольная эзофагогастродуоденоскопия от 11.12.01.: пищевод без особенностей, кардия сомкнута. Желудок обычных размеров, натощак пуст. Слизистая в дистальных отделах гиперемирована. Привратник сомкнут, раскрывается при инсуфляции воздуха, свободно пропускает тубус аппарата. Луковица ДПК достаточного объема, слизистая обычной окраски, на передней стенке визуализируется линейный рубец длиной до 0,5 см. Взята биопсия слизистой оболочки антрального отдела желудка по малой кривизне. Заключение: язва передней стенки луковицы ДПК в стадии белого рубца. Признаки дистального гастрита.

Гистологическое заключение: атрофический гастрит. Уреазный тест - отрицательный.

Контрольное ультразвуковое исследование привратника с оценкой его функциональной активности от 14.12.01.: поперечный срез привратника неправильной округлой формы, без асимметрии. Привратник в момент эвакуации контраста смыкается полностью. Площадь поперечного сечения просвета привратника в момент полного раскрытия - 103 мм², площадь поперечного сечения просвета максимально закрытого привратника - 11 мм². Индекс функциональной активности привратника - 89,3%, что расценивается как нормальная функциональная активность привратника.

Клинический пример 2. Пациент Б., 53 лет, обратился 02.08.01. в терапевтическое отделение поликлиники с жалобами на боли в эпигастральной области, возникающие через 1,5-2 часа после приема пищи, с иррадиацией в правое подреберье и спину, отрыжку кислым, изжогу, чувство тяжести в эпигастрии после еды, периодически возникающую рвоту съеденной накануне пищей. Из анамнеза известно, что язвенной болезнью страдает в течение 5 лет, за медицинской помощью не обращался, лечился самостоятельно, обострения носили сезонный характер 1-2 раза в год. Пациенту было проведено стандартное общеклиническое обследование.

По данным эзофагогастродуоденоскопии от 02.08.01.: слизистая пищевода в нижней трети гиперемирована, кардия не смыкается. Желудок обычных размеров, в просвете мутная жидкость, слизь с примесью желчи. Слизистая во всех отделах гиперемирована, отечна. Желудочные складки невысокие, отечные, с единичными эрозиями, которые контактно легко кровоточат. Выходной отдел желудка деформирован, привратник полностью не смыкается. Луковица двенадцатиперстной кишки рубцово деформирована, слизистая ярко гиперемирована, на задней стенке глубокая язва овальной формы, до 1,3 см в диаметре с выраженным периульцерозным отеком, дно заполнено фибрином. Взята биопсия слизистой оболочки антрального отдела желудка по малой кривизне. Заключение: хроническая язва задней стенки луковицы ДПК. Грубая рубцовая деформация луковицы ДПК. Стеноз привратника в стадии субкомпенсации. Дуоденогастральный рефлюкс. Недостаточность кардиального перехода. Дистальный эзофагит. Эрозивный атрофический гастрит. Дуоденит.

Гистологическое заключение: выраженный атрофический гастрит.

Уреазный тест - резко положителен (+++).

При рентгенологическом исследовании 06.08.01.: пищевод свободно проходим, кардия смыкается слабо. Желудок расположен обычно, на одну треть заполнен жидкостью. Рельеф слизистой - продольными атрофичными складками. Перистальтические волны снижены. Эвакуация контрастной массы из желудка резко замедлена, непрерывной тонкой струей. На фоне резко деформированной луковицы ДПК визуализируется глубокая язвенная ниша размером 1,5 см. Петля двенадцатиперстной кишки не расширена. Через 3 часа в желудке обнаруживаются следы контрастного вещества. Заключение: язва луковицы ДПК. Рубцовая деформация пилоробульбарного отдела. Субкомпенсированный стеноз. Нельзя исключить пенетрацию в панкриес.

При исследовании желудочного сока 08.08.01. выявлены: гиперхлоргидрия; концентрация желчных кислот 0,6 мг/мл.

На основании клинических, анамнестических, лабораторных и инструментальных методов исследования пациенту был поставлен диагноз: язвенная болезнь ДПК. Язва задней стенки луковицы ДПК, осложненная субкомпенсированным пилоробульбарным стенозом. Пенентрация язвы в панкриес? Дуоденогастральный рефлюкс II степени. Хронический Helicobacter pylori-зависимый атрофический гастрит.

Ультразвуковое исследование привратника с проведением фармакологической пробы 10.08.01.: поперечный срез привратника неправильной округлой формы, с выраженной асимметрией стенок. Привратник в момент эвакуации контраста полностью не смыкается. Площадь поперечного сечения просвета привратника в момент полного раскрытия - 68 мм², площадь поперечного сечения просвета максимально закрытого привратника - 44 мм². Индекс функциональной активности привратника - 35,3%, что расценивается как нарушение функциональной активности привратника II-III степени. После проведения фармакологической пробы (внутримышечно метоклопрамид в объеме 2 мл) площадь поперечного сечения просвета привратника в момент полного раскрытия - 72 мм², площадь поперечного сечения просвета максимально закрытого привратника - 40 мм. Индекс функциональной активности привратника составил 44,4%. Стабильность показателя функциональной активности привратника была расценена как признак пилоростеноза.

Пациент направлен в хирургическое отделение гастроэнтерологического центра для проведения оперативного лечения. В предоперационный период в качестве предоперационной подготовки пациенту проведена 7-дневная коррегирующая терапия, включающая противоспалительную, эрадикационную и спазмолитическую терапию, коррекцию водно-электролитного баланса.

Контрольное ультразвуковое исследование привратника с проведением фармакологической пробы 24.08.02.: поперечный срез привратника неправильной округлой формы, с выраженной асимметрией стенок. Привратник в момент эвакуации контраста полностью не смыкается. Площадь поперечного сечения просвета привратника в момент полного раскрытия - 72 мм², площадь поперечного сечения просвета максимально закрытого привратника - 39 мм². Индекс функциональной активности привратника - 45,8%, что расценивается как нарушение функциональной активности привратника II-III степени. После проведения фармакологической пробы (внутримышечно метоклопрамид в объеме 2 мл) площадь поперечного сечения просвета привратника в момент полного раскрытия - 73 мм², площадь поперечного сечения просвета максимально закрытого привратника - 37 мм². Индекс функциональной активности привратника составил 49,3%; отмечено отсутствие динамики показателя функциональной активности привратника на фоне этиопатогенетической терапии.

27.08.01 пациенту выполнена дистальная резекция желудка в объеме 1/2 органа с формированием пилорусмоделирующего соустья.

Таким образом, применение новых эхографических критериев для дифференциальной диагностики пилороспазма и пилоростеноза позволяет значительно повысить точность и информативность и как следствие диагностическую ценность неинвазивного способа ультразвукового исследования гастродуоденального комплекса с целью выбора оптимального метода лечения для каждой категории пациентов.

Источники информации 1. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностке. Под ред. В.В. Митькова. М., 1997. - Т. IV. - C.23.

2. Пиманов С.И. Ультразвуковая диагностика пилородуоденального стеноза. Хирургия, 1995. - 3. - С.14-16.

3. Гусель В.А., Маркова И.В. Справочник педиатра по клинической фармакологии. М.: Медицина, 1989. - 203-204.

Формула изобретения

Способ дифференциальной диагностики пилороспазма и пилоростеноза, заключающийся в проведении трансабдоминального ультразвукового исследования гастродуоденального комплекса, включающего сканирование продольного среза выходного отдела желудка и при обнаружении нарушений моторно-эвакуаторной функции проведение фармакологической пробы, отличающийся тем, что дополнительно проводят ультразвуковое сканирование поперечного среза привратника и определяют площадь поперечного сечения просвета привратника как в состоянии максимального раскрытия, так и в состоянии максимального закрытия посредством измерения площади поперечного сечения по точкам, взятым вдоль контура внутреннего гиперэхогенного слоя с последующим определением индекса функциональной активности привратника, которое проводят по формуле I_f=100-(S₂·100):S₁, где I_f - индекс функциональной активности привратника, S₁ - площадь поперечного сечения просвета привратника в момент полного раскрытия, S₂ - площадь поперечного сечения просвета сомкнутого привратника, далее проводят фармакологическую пробу с применением метоклопрамида внутримышечно в объеме 2 мл и спустя 10 мин осуществляют повторное ультразвуковое сканирование по вышеописанному алгоритму и при индексе функциональной активности привратника, равном или более 51,4%, определяют пилороспазм, а при индексе функциональной активности привратника менее 51,4% определяют пилоростеноз.