Способ прогнозирования исхода хирургического лечения первичных внутримозговых кровоизлияний супратенториальной локализации у больных пожилого возраста в остром периоде

 

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии и нейрохирургии, и может быть использовано для определения исхода хирургического лечения. Анализируют сочетание прогностически значимых признаков. Рассчитывают дискриминантную функцию Y по следующей формуле: Y= 22,35+(-3,72)•Х₁+(-3,51)•Х₂+0,91•Х₃+(-0,15)•Х₄+(-2,94)•Х₅+0,13•Х₆, где Х₁ - выраженность соматической патологии: 1 - отсутствует или не резко выраженная, 2 - выраженная, 3 - резко выраженная; ₂ - клинико-анатомическая форма кровоизлияния: 1 - внутричерепная гематома до 50 мл, не сопровождающаяся дислокацией мозга, 2 - внутричерепная гематома более 50 мл, сопровождающаяся дислокацией головного мозга и/или окклюзией или тампонадой ликворопроводящих путей; Х₃ - внутричерепная гипертензия: 1 - отсутствует, 2 - не резко выраженная, 3 - выраженная, 4 - резко выраженная; Х₄ - гидроцефалия: 1 - отсутствует, 2 - не резко выраженная, 3 - резко выраженная; Х₅ - тяжесть состояния больного в день операции: 1 - компенсированное, 2 - субкомпенсированное, 3 - декомпенсированное; Х₆ - сроки операции после кровоизлияния: 1 0-3 суток, 2 4-7 суток, 3 8-14 суток, 4 15-21 суток, 5 более 21 суток. При значении Y ≥ 0 прогнозируют благоприятный исход, а при Y < 0 летальный исход. Способ позволяет упростить прогнозирование и получить при этом достоверный результат. 3 табл.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для определения исхода хирургического лечения первичных внутримозговых кровоизлияний супратенториальной локализации у больных пожилого возраста в остром периоде на основании сочетания прогностических признаков и их значений у конкретного больного.

Частота первичных внутримозговых кровоизлияний (обусловленных артериальной гипертензией) достигает 24,4% на 100000 населения в год. Средний возраст заболевания для мужчин составляет 61,1, для женщин - 64,7 лет, т.е. страдают преимущественно лица пожилого возраста. Летальность при первичных внутримозговых кровоизлияниях достигает 40-50%, а инвалидность - 75% среди выживших больных.

Тактика лечения больных пожилого возраста с геморрагическими инсультами супратенториальной локализации (полушария большого мозга) в остром периоде кровоизлияния является объектом дискуссий. В первую очередь это касается вопроса целесообразности проведения открытых операций. Целью операции является удаление сгустков и жидкой части крови (гематомы), устранение дислокации головного мозга и его ствола. В соответствии с данными общеевропейского согласительного совещания по ведению больных разных возрастных групп с инсультом на основании рандомизированных контролируемых испытаний до настоящего времени не получено доказательств, которые свидетельствовали бы о преимуществах хирургического лечения геморрагических инсультов по сравнению с консервативными. Поэтому необходимы дальнейшие исследования, позволяющие определить наиболее информативные и значимые критерии для определения целесообразности хирургического вида лечения больных пожилого возраста с первичными внутримозговыми кровоизлияниями.

Поиск признаков, определяющих течение, исход заболевания, влияющих на принятие решения об объеме и виде лечения имеет отражение в публикациях.

Вопросы лечения больных с первичными внутримозговыми кровоизлияниями рассмотрены в книге Ч.П. Ворлоу и др. "Инсульт. Практическое руководство для лечения больных (перевод с англ.)". Под редакцией д.м.н., проф. А.А. Скоромца Санкт-Петербург: Политехника, 1998 г., с. 357-363. На основании анализа международных публикаций авторы приводят сведения о значимости некоторых признаков (факторов), определяющих прогноз исхода первичных внутримозговых кровоизлияний супратенториальной локализации (состояние сознания (по Шкале Комы Глазго), возраст, объем гематомы, проникновение крови в желудочки). Авторы данной монографии также описывают общие методы лечения больных, сопоставляют имеющиеся данные литературы по результатам исходов при различных видах хирургического лечения. Однако в книге отсутствуют четкие рекомендации или схемы выбора вида лечения, как и способ прогноза исхода при хирургическом лечении.

В монографии А.П. Ромоданова, Г.А. Педаченко "Мозговой геморрагический инсульт", Киев: Здоров'я, 1971, в разделе "Показания и противопоказания к хирургическому лечению больных с геморрагическим инсультом" (с. 175-187) авторы проводят анализ собственных наблюдений лечения 230 пациентов с данными литературы по отбору признаков (критериев), определяющих выбор метод лечения и исход заболевания. А.П. Ромоданов и Г.П. Педаченко выделяют прогрессирующее ухудшение состояния больных с появлением угрожающих симптомов (расстройств дыхания и кровообращения, повышение температуры, повышение кровяного давления), нарастание внутричерепной гипертензии, нарушение сознания, возраст, локализацию кровоизлияния (большие полушария мозга или мозжечке), прорыв крови в желудочки мозга, выраженность сопутствующей патологии внутренних органов. В монографии отсутствуют градации указанных прогностических признаков и алгоритм прогнозирования исхода как медикаментозного, так и хирургического лечения.

В недавно вышедшей монографии В.В. Лебедева, В.В. Крылова "Неотложная нейрохирургия", Москва: Медицина, 2000 г., проблемам лечения больных с первичными внутримозговыми кровоизлияниями посвящена отдельная глава "Геморрагический инсульт". На с. 516 авторами сформулированы 6 основных положений, определяющих показания хирургическому виду лечения: 1. Неудовлетворительные результаты консервативного лечения, высокая летальность, особенно в остром периоде после возникновения внутримозгового кровоизлияния.

2. Нарастающее сдавление мозга, вызываемое внутримозговой гематомой и прогрессирующим перифокальным отеком.

3. Опасность прорыва крови из внутримозгового очага геморрагии в желудочковую систему.

4. Постоянная угроза дислокационного поражения мозгового ствола.

5. Неблагоприятное воздействие очага кровоизлияния на мозговое кровообращение с ухудшением микроциркуляции и возможным развитием диапедезных кровоизлияний в полушариях большого мозга и стволовых структурах.

6. Обратимость перифокальных и общемозговых нарушений, возникающих в первые часы и сутки после инсульта, если внутримозговую гематому эвакуируют до развития необратимых изменений в мозговом стволе.

Указанные авторами положения являются общими, отсутствуют четко отобранные прогностические критерии, их значения для пациентов разных возрастных групп, алгоритм прогнозирования исхода лечения.

В книге А.П. Ромоданова "Нейрохирургические аспекты геронтологии", Киев, 1995 г., с. 276-279 представлены результаты лечения свыше 800 больных. Автор монографии подчеркивает сложность проблемы лечения пациентов пожилого возраста и в качестве признаков, влияющих на определение объема и вида лечебных мероприятий, указывает характер нарушений мозгового кровообращения, локализацию кровоизлияния, реакции мозга и организма в целом на кровоизлияние в мозг, глубину возрастных изменений, характер и выраженность сопутствующих соматических сдвигов в различных системах и органах. Однако в книге отсутствуют рекомендации для определения вида лечения и возможного исхода заболевания.

Наиболее близким решением к предлагаемому является способ, приведенный в книге В.В. Лебедева, В.В. Крылова и В.Н. Шелковского "Клиника, диагностика и лечение внутричерепных артериальных аневризм в остром периоде кровоизлияния. М. : Медицина, 1996 г., с. 100-103. В книге дан перечень наиболее информативных факторов (признаков) и их градаций, которые с применением математического метода линейного дискриминантного анализа позволили получить формулу (решающее правило) для расчетов прогноза исхода открытых операций у больных в остром периоде ВЧК аневризматической природы. Прогноз исхода оперативного лечения включал анализ 10 дооперационных признаков, включающих возраст (X₁), гипертоническую болезнь (Х₂), изменения на ЭЭГ (Х₃), внутричерепную гематому (Х₄), сосудистый спазм (Х₅), соответствие области операции и зоны сосудистого спазма (X₆), тяжесть состояния (по Ханту и Хессу) (Х₇), сроки операции от момента разрыва аневризмы (Х₈), размер аневризмы (Х₉), уровень сознания до операции (Х₁₀), определение коэффициентов значимости признаков и выработку формулы вида: Y = -0,021•X₁ + (-0,086)•Х₂ + (-1,374)•Х₃ + 0,023•Х₄ + 0,034•Х₅ + 1,127•Х₆ + (-1,934)•Х₇ + 0,076•Х₈ + 0,085•Х₉ + 0,285•Х₁₀ + 7,635.

Значение Y < 0 соответствует летальному исходу, Y > 0 - благополучному исходу оперативного лечения. Вероятность благоприятного исхода на основании 10 дооперационных признаков при Y > 0 равна 75%, летального исхода при Y ≤ 0 - 74,2%. Правильность прогноза исхода операций проверена на 91 больного.

Предложенный в работе способа прогнозирования исхода хирургического лечения был разработан для больных с внутричерепными кровоизлияниями аневризматической природы. В данном способе отсутствует учет значений прогностических признаков для разных возрастных групп пациентов.

Содержанием нашей работы является отбор прогностических признаков и их значений в способе прогнозирования исхода хирургического лечения первичных внутримозговых кровоизлияний супратенториальной локализации у больных пожилого возраста в остром периоде.

Задача предлагаемого способа прогнозирования - разработка и внедрение в клиническую практику простого и достоверного способа прогнозирования исходов хирургического лечения первичных внутримозговых кровоизлияний супратенториальной локализации у больных пожилого возраста в остром периоде.

Для решения поставленной задачи в способе прогнозирования исхода хирургического лечения первичных внутримозговых кровоизлияний супратенториальной локализации у больных пожилого возраста в остром периоде, основанном на выявлении и анализе характерных признаков заболевания, анализируют сочетание прогностически значимых признаков, включающих выраженность соматической патологии (X₁), клинико-анатомическую форму кровоизлияния (Х₂), внутричерепную гипертензию (Х₃), гидроцефалию (Х₄), тяжесть состояния больного в день операции (Х₅), сроки операции после кровоизлияния (Х₆), рассчитывают дискриминантную функцию Y по следующей формуле: Y = 22,35 + (-3,72)•X₁ + (-3,51)•Х₂ + 0,91•Х₃ + (-0,15)•Х₄ + (-2,94)•X₅ + 0,13•Х₆.

Если в результате подстановки данных X₁, Х₂, ... Х₆ для конкретного больного получается значение Y ≥ 0, то прогнозируют благоприятный исход лечения, а при значении Y < 0 прогнозируют неблагоприятный исход лечения.

Предлагаемый способ позволяет оперативно и с достаточно высокой степенью достоверности (77,8% в группе выживших больных и 87,5% - умерших больных) прогнозировать исход оперативного лечения. На основании такого способа прогнозирования исхода можно принять обоснованное решение для применения хирургического вида лечения.

Разработка способа прогнозирования исхода хирургического лечения первичных внутримозговых кровоизлияний супратенториальной локализации у больных пожилого возраста в остром периоде включала: 1) отбор прогностически значимых признаков, влияющих на исход хирургического лечения; 2) использование математического метода линейного дискриминантного анализа, который позволяет выявить ту совокупность признаков, которая дает наибольший процент благоприятных и неблагоприятных исходов операции и получить формулу (решающее правило), позволяющую отнести каждого больного к определенной группе (1-я группа - выжившие, 2-я группа - умершие), когда заранее неизвестно, к какой из групп он принадлежит. В результате применения этого метода получается линейная форма (называемая дискриминантной функцией) вида: Y = С₀ + C₁X₁ + С₂Х₂ + ... C_kX_k, где k - число признаков; Х₀, X₁, Х₂, ... X_k - значения признаков для конкретного больного;
С₀, C₁, С₂, ... C_k - коэффициенты признаков, которые определяются в результате применения метода дискриминантного анализа.

Если в результате подстановки данных Х₀, X₁, Х₂, ... X_k для конкретного больного в указанную линейную форму получается значение Y ≥ 0, то больной относят к первой группе (пациент выжил), если Y < 0 - то ко второй (умер).

В нашем случае задача сводится к тому, что врач должен определить, какой из двух исходов лечения наиболее вероятен для больного на основе наличия или отсутствия k признаков. Помимо этого при проведении дискриминантного анализа рассчитываются вероятности ошибочной классификации для каждой группы пациентов, т. е. вероятности, с которыми больной из первой группы может попасть во вторую и наоборот. На основании этих вероятностей можно судить о надежности прогноза (дискриминации).

Статистическую обработку материала выполняли на ПЭВМ типа IBM PC AT "Pentium-233MMX" на основании индивидуально разработанных программ на языке "FORTRAN", с использованием стандартной подпрограммы для расчета дискриминантного анализа из математического обеспечения SSP. Коэффициенты корреляций считались значимы отличными от 0 при Р < 0,05 (для двухсторонней альтернативы).

Результаты исследования.

Предлагаемый способ прогнозирования исхода хирургического лечения первичных внутримозговых кровоизлияний у больных пожилого возраста в остром периоде был разработан на анализе данных 17 пациентов. С учетом сведений выполненной нами работы по прогнозированию исходов хирургического лечения больных среднего возраста для проверки гипотезы о влиянии на исход лечения были отобраны 6 дооперационных прогностически значимых признаков. Характеристика признаков и их градации представлены в табл.1.

После отбора прогностически значимых признаков проведен дискриминантный анализ в группах выживших и умерших оперированных больных среднего возраста. В результате проведения дискриминантного анализа были определены коэффициенты дискриминантной функции, соответствующие выбранным признакам (С₀-С₆), значения которых приведены в табл.2.

Помимо получения оценок коэффициентов дискриминантной функции были рассчитана вероятность ошибочной классификации (т.е. вероятности, с которыми выжившие больные могут попасть в группу умерших и наоборот), являющейся характеристикой надежности прогноза (табл.3).

Из данных табл.3 следует, что вероятность ошибочной классификации составляет 22,2% у выживших больных и 12,5% - у умерших больных. Следовательно, вероятность правильного прогноза с применением нашего способа составляет 77,8% в группе оперированных выживших больных и 87,5% - умерших больных.

При учете 6 дооперационных признаков мы получили дискриминантную функцию (решающее правило) для прогноза исхода хирургического лечения первичных внутримозговых кровоизлияний супратенториальной локализации у больных пожилого возраста в остром периоде геморрагии, имеющую вид:
Y = 22,35 + (-3,72)•X₁ + (-3,51)•Х₂ + 0,91•Х₃ + (-0,15)•Х₄ + (-2,94)•Х₅ + 0,13•Х₆.

Значение Y ≥ 0 соответствует благоприятному исходу, если Y < 0 - летальному. Вероятность благоприятного исхода при Y ≥ 0 равна 77,8%, а вероятность летального исхода при Y < 0 - 87,5%.

Эффективность использования способа прогнозирования исхода хирургического лечения первичных внутримозговых кровоизлияний супратенториальной локализации у больных пожилого возраста в остром периоде иллюстрируют следующие клинические примеры.

Клинический пример 1.

Больной Б, 63 года (и/б 153/98 г.) поступил на 3-и сутки ВЧК, выявлена внутримозговая гематома объемом 63 мл гипертонической природы в правой теменной доле без прорыва в желудочки мозга. Дооперационные признаки были следующими: выраженность соматической патологии (X₁) - 2 (выраженная за счет ГБ III, ИБС, нерезко выраженного атеросклероза), клинико-анатомическая форма ВЧК (Х₂) - 2 (внутричерепная гематома II типа), внутричерепная гипертензия (Х₃) - 1 (отсутствует), гидроцефалия (X₄) - 1 (отсутствует), тяжесть состояния в день операции (X₅) - 2 (субкомпенсированное), сроки операции после кровоизлияния (Х₆) - 3 (8-е сутки). Подставляя данные в дискриминантную функцию, получаем:
Y = 22,35 - 3,72•2 - 3,51•2 + 0,91•1 - 0,15•1 - 2,94•2 + 0,13•3 = 3,16.

Значение Y > 0, следовательно исход заболевания, вероятнее всего, благоприятный. Прогноз подтвердился произведена операция с удалением внутримозговой гематомы, больной выздоровел.

Клинический пример 2.

Больной Л, 69 лет (и/б 21731/96 г.) поступил на 1-е сутки ВЧК, выявлена внутримозговая гематома объемом 100 мл в лобно-теменно-височной долях справа без прорыва в желудочки мозга. Дооперационные признаки были следующими: выраженность соматической патологии (X₁) - 3 (резко выраженная за счет ГБ III, ИБС, атеросклероза), клинико-анатомическая форма ВЧК (X₂) - 2 (внутричерепная гематома II типа), внутричерепная гипертензия (Х₃) - 4 (резко выраженная), гидроцефалия (Х₄) - 2 (выраженная), тяжесть состояния в день операции (X₅) - 3 (декомпенсированное), сроки операции после кровоизлияния (X₆) - 1 (1-е сутки). Подставляя данные в дискриминантную функцию, получаем:
Y = 22,35 - 3,72•3 - 3,51•2 + 0,91•4 - 0,15•2 - 2,94•3 + 0,13•1 = - 4,69.

Значение Y < 0, следовательно исход заболевания, вероятнее всего, неблагоприятный. Прогноз подтвердился - в экстренном порядке произведена операция с удалением внутримозговой гематомы, улучшения состояния не получено, больной скончался на 2-е послеоперационные сутки.

Наше исследование показало, что для прогнозирования исхода хирургического лечения первичных внутримозговых кровоизлияний супратенториальной локализации у больных пожилого возраста в остром периоде достаточно анализировать сочетание 6 дооперационных признаков, включающих выраженность соматической патологии, клинико-анатомическую форму кровоизлияния, внутричерепную гипертензию, гидроцефалию, тяжесть состояния больного в день операции, сроки операции после кровоизлияния. Уточнение прогностически значимых признаков и определение их коэффициентов дискриминантной функции для пациентов пожилого возраста, позволило определить правильный прогноз исхода хирургического лечения первичных внутримозговых кровоизлияний супратенториальной локализации в 82,7% наблюдений.

Мы понимаем, что небольшое количество наблюдений снижает надежность результатов прогноза. Однако маленькие вероятности ошибочной классификации дают основание предполагать, что прогностические признаки выбраны адекватно и по мере увеличения количества наблюдений прогноз исхода хирургического лечения первичных внутримозговых кровоизлияний супратенториальной локализации у больных пожилого возраста значимо не изменится.

Формула изобретения

Способ прогнозирования исхода хирургического лечения первичных внутримозговых кровоизлияний супратенториальной локализации у больных пожилого возраста в остром периоде, включающий выявление и анализ признаков заболевания, отличающийся тем, что рассчитывают дискриминантную функцию Y по формуле:

Y=22,35+(-3,72)·х₁+(-3,51)·х₂+ 0,91·х₃+(-0,15)·х₄+(-2,94)·х₅+0,13·х₆,

где Х₁ - выраженность соматической патологии: 1 - отсутствует или не резко выраженная, 2- выраженная, 3 - резко выраженная;

Х₂ - клинико-анатомическая форма кровоизлияния: 1 - внутричерепная гематома до 50 мл, не сопровождающаяся дислокацией мозга, 2 - внутричерепная гематома более 50 мл, сопровождающаяся дислокацией головного мозга, и/или окклюзией, или тампонадой ликворопроводящих путей;

Х₃ - внутричерепная гипертензия: 1 - отсутствует, 2 - не резко выраженная, 3 - выраженная, 4 - резко выраженная;

Х₄ - гидроцефалия: 1 - отсутствует, 2 - не резко выраженная, 3 - резко выраженная;

Х₅ - тяжесть состояния больного в день операции: 1 - компенсированное, 2 - субкомпенсированное, 3 - декомпенсированное;

Х₆ - сроки операции после кровоизлияния: 1 - 0-3 суток, 2 - 4-7 суток, 3 - 8-14 суток, 4 - 15-21 суток, 5 - более 21 суток и при значении Y ≥ 0 прогнозируют благоприятный исход, а при Y < 0 летальный исход.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2