Способ оценки состояния больных, перенесших инфаркт миокарда

 

Изобретение относится к медицине, кардиологии. У больных, перенесших инфаркт миокарда, ежемесячно в течение года после выписки из стационара рассчитывают клинико-функциональный индекс (КФИ). Для расчета КФИ используют весовые коэффициенты клинических признаков. По значению КФИ больных относят к определенной клинико-функциональной группе. Способ позволяет объективно оценить состояние больного и подобрать ему соответствующий двигательный режим. 2 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к диагностике, и может быть использовано при оценке состояния больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ). Для оптимального назначения программ реабилитации и контроля за лечением предложена формула, позволяющая оценивать состояние пациента в виде числового индекса.

Известные классификации тяжести состояния больных по принципам построения можно представить следующим образом: - в основу классификации тяжести состояния больных ИМ, предложенной Л.Ф. Николаевой и Д.М.Ароновым [1], положены как обширность и глубина ИМ, так и характер осложнений и выраженность коронарной недостаточности (табл.1).

Осложнения первой группы: а) редкая экстрасистолия (не более одной экстрасистолы в минуты), экстрасистолия частая, но прошедшая как эпизод; б) атриовентрикулярная блокада I степени, существовавшая до развития настоящего ИМ; в) атриовентрикулярная блокада I степени только при заднем ИМ; г) синусовая брадикардия; д) недостаточность кровообращения без застойных явлений в легких, печени, нижних конечностях; е) перикардит эпистенокардитический; ж) блокада ножек пучка Гиса (при отсутствии атриовентрикулярной блокады).

Осложнения второй группы: а) рефлекторный шок (гипотензия); б) атриовентрикулярная блокада выше I степени (любая) при заднем ИМ; в) атриовентрикулярная блокада I степени при переднем ИМ или на фоне блокады ножек пучка Гиса; г) пароксизмальные нарушения ритма, за исключением желудочковой пароксизмальной тахикардии; д) миграция водителя ритма; е) экстрасистолия частая (более одной экстрасистолы в минуту) или политопная, или групповая, или типа R на Т, длительные (в течение всего периода заболевания) или часто повторяющиеся эпизоды; ж) недостаточность кровообращения IIA стадии; з) синдром Дресслера; и) гипертонический криз (за исключением криза в острейшем периоде болезни); к) стабильная артериальная гипертензия (систолическое давление 200 мм рт.ст., диастолическое - 110 мм рт.ст.).

Осложнения третьей группы: а) рецивидирующее, пролонгированное течение ИМ; б) состояние клинической смерти; в) полная атриовентрикулярная блокада; г) атриовентрикулярная блокада выше I степени при переднем ИМ; д) острая аневризма сердца; е) тромбоэмболия различных органов; ж) истинный кардиогенный шок; з) отек легких; и) недостаточность кровообращения; к) тромбоэндокардит; л) желудочно-кишечное кровотечение; м) желудочковая пароксизмальная тахикардия; н) сочетание двух и более осложнений второй группы.

Однако, поскольку по современным представлениям ни электрокардиологические, ни какие-либо иные признаки не дают оснований уверенно разделять трансмуральный и нетрансмуральный крупноочаговый инфаркт миокарда, в настоящее время в классификациях инфаркта миокарда их объединяют в одну рубрику. Кроме того, эпизодическое проявление осложнения (или интерпретация как осложнения) может серьезно увеличить класс тяжести.

Из клинических классификаций наиболее известна в нашей стране классификация хронической коронарной недостаточности по Л.И. Фогельсону [2], в которой выделяют 3 степени хронической коронарной недостаточности. Весьма популярна также клиническая классификация Нью-йоркской ассоциации кардиологов (1955). По этой классификации все больные, страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями, могут быть отнесены к одному из четырех функциональных классов. При определении функционального класса основываются не только на наличии болевого приступа, но и на таких клинических симптомах, как одышка, сердцебиения, аритмии, усталость и т.д.

Практическое применение этих классификаций (Л.И.Фогельсона и Нью-йоркской ассоциации кардиологов) встречает затруднения в первую очередь из-за отсутствия четких объективных критериев для отнесения больных в ту или иную группу из-за функциональной неоднородности больных, попадающих в одну группу.

Для клинической оценки тяжести состояния больных со стабильной стенокардией может быть использована Канадская классификация, позволяющая разделить больных на 4 функциональных класса по их способности выполнять физические нагрузки. Достоинство этой классификации в том, что она опирается на один признак - переносимость нагрузок, устанавливаемую по клиническим данным без привлечения анамнестических сведений, инструментальных исследований (например, ЭКГ) и тем более специальных исследований (селективная коронароангиография, вентрикулография). Однако основное достоинство этой классификации в некоторых случаях становится ее недостатком, поскольку у ряда больных на основании опроса трудно установить истинную толерантность к нагрузкам, да и "обычная физическая нагрузка" для каждого больного неодинакова.

Широко внедрено в клиническую практику проведение электрокардиографических проб с дозированной физической нагрузкой. Так, R.A.Parsi [8] подразделяет больных со стенокардией по тяжести состояния на 4 группы, исходя из их способности выполнять физическую нагрузку на велоэргометре (предельная мощность нагрузки соответственно до 25, 50, 100 и 150 Вт). Однако этот подход к делению больных по мощности достигнутой нагрузки неудачен по нескольким причинам, главная из которых - расхождения в методике проведения велоэргометрии (положение больного, тип нагрузки, величина ступени и т.д.).

В основу функциональных классификаций предлагалось положить принципы определения потребления кислорода при возрастающих нагрузках, определение числа метаболических единиц (ME), "двойное произведение" (ЧСС•АД_сист•10^-2) (Николаева Л.Ф. и др. [1], Шхвацабая И.К. [3], Holmberg S. [5], Robinson B. F. [9] , Kitamura К. et al., [6], Nelson R.R. et al., [7], Amsterdam E.A., Mason D. T. [4] . Однако определение максимального потребления кислорода в клинической практике относительно малодоступно, а "двойное произведение" недостаточно информативно (например, одни и те же значения получаются при ЧСС=90 и АД=160, с одной стороны, и при ЧСС=160 и АД=90, с другой, что имеет принципиально разную интерпретацию).

Цель изобретения - повышение надежности распределения больных, перенесших инфаркт миокарда, на клинико-функциональные группы (КФГ) согласно полученному клинико-функциональному индексу (КФИ) с целью определения дифференцированных программ реабилитации.

Способ осуществляется следующим образом.

Клинико-функциональный индекс определяется больным, перенесшим инфаркт миокарда, при выписке из стационара и ежемесячно в течение года постгоспитальной реабилитации КФИ(t)-77+t+(3+l, 4t)Xi-(9+4t)X₂+22Х₃+(15+l, 5t)X₄+(13+t)X₅+(52-2,7t)Х₆+1,3tX₇+(15-0,76t)X₈, где X_n - весовой коэффициент признаков состояния больного; t - месяц в течение года наблюдения с момента выписки из стационара.

Коэффициент Х умножается на величину кодовой оценки, соответствующей степени выраженности признака по кодировочной таблице и величину t.

Характеристики признаков кодировочной схемы Недостаточность кровообращения X₁ - стадия нарушения кровообращения в подостром периоде (от конца острого периода ИМ до выписки из стационара). Градации: нет - 0, 1ст. - 1, 2а ст. - 2, 2б-3 ст. - 3.

Коронарная недостаточность Х₃ - отсутствие или наличие типичной стенокардии напряжения и покоя в подостром периоде. Градации: нет - 0, стенокардия напряжения - 1, стенокардия напряжения и покоя - 2.

Увеличение размеров в поперечнике Х₃ - определяется по отклонению левой границы сердца от нормы методом перкуссии в момент контрольного осмотра. Градации: нет - 0, менее и равно 2 см - 1, более 2 см - 2.

Частота приступов стенокардии Х4 (градации: нет - 0, 1 раз в 2-5 дней - 1, 1-4 раза в день - 2, 5 раз в день и более - 3).

Условия возникновения приступов стенокардии X₅ (градации: нет - 0, необычные физические и психические нагрузки - 1, обычные физические нагрузки - 2, малые усилия - 3) определяются числом приступов стенокардии за предшествующую неделю до контрольного обследования. Если Х₄=0, то и Х₅=0.

Недостаточность кровообращения Х₆ - определяется по выраженности симптомов сердечной недостаточности в момент контрольного осмотра. Градации: нет - 0, 1 ст. - 1, 2а ст. - 2, 2б-3 ст. - 3.

Доступная скорость ходьбы на 1 км Х₇ - берется в предшествующий период. Градации: 5 км/час - 0, 4 км/час - 1, 3 км/час - 2, 2 км/час - 3, менее 2 км/час - 4. Для перевода скорости ходьбы из шагов в минуту в километры в час (при необходимости) предложена формула: V=0,045V₁, где V - скорость в километрах в час, V₁ - в шагах в минуту.

Максимальная частота пульса при тренировочной ходьбе X₈. Градации: 60-69 - 0, 70-79 - 1, 80-89 - 2, 90-99 - 3, 100-109 - 4, 110-119 - 5, 120 и более - 6, тренировка не проводилась - 7.

Согласно полученному из формулы клинико-функциональному индексу (КФИ) больному подбирается клинико-функциональная группа (КФГ) (табл.2) I КФГ - КФИ до 150 ед.

II КФГ - КФИ от 151 до 250 ед.

III КФГ - КФИ от 251 до 350 ед.

IV КФГ - КФИ более 351 ед.

Применение способа проиллюстрирую примером из клинической практики.

Основная группа - больные, перенесшие инфаркт миокарда, получающие лечение по программе длительных велотренировок. Всего - 36 человек, из них: мужчин - 31, женщин - 5. Возраст - от 41 до 67 лет (56,12±1,491), до 50 лет - 8, 51-55 лет - 9, 56-60 лет - 6, 61-65 лет - 9, старше 65 лет - 4.

Прогностический индекс у больных основной группы составил от 231 до 582 (388,167±13,475), Таким образом, у 33 больных прогнозируется благоприятный исход, у 3 больных - средний.

Клинико-функциональный индекс у больных ОГ составил от 184 до 274 (221,056±4,09). Согласно КФИ у 30 больных - II клинико-функциональная группа (КФИ), у 6 больных - III КФИ.

Уровень физического состояния составил от 0,135388 до 0,658453 (0,369774±0,022958). У 5 больных был определен средний уровень физического состояния, у 13 больных - уровень физического состояния ниже среднего, у 18 больных - низкий уровень физического состояния.

Индекс функциональных изменений составил от 2,324 до 4,111 (3,122±0,07). У 4 больных - достаточные возможности, у 14 больных - состояние функционального напряжения, у 12 больных - снижение функциональных возможностей, у 6 больных - резкое снижение функциональных возможностей.

Мощность начальной нагрузки длительных велотренировок на первой неделе составила от 26,1 до 112,4 Вт (52,306±4,151 Вт), причем до 30 Вт - 6 пациентов, до 40 Вт - 12 пациентов, до 60 Вт - 6 пациентов, до 80 Вт - 7 пациентов, до 100 Вт - 3 пациента, свыше 100 Вт - 2 пациента.

Больной Б-й, 43-х лет, был принят на лечение в восстановительное отделение МУЗ поликлиники завода "Красное Знамя" 06.03.99 с диагнозом: ИБС, Стенокардия II, КФГII, постинфарктный кардиосклероз (острый крупноочаговый переднеперегородочный инфаркт миокарда от VII-98), H I. При поступлении предъявлял жалобы на боли сжимающего характера за грудиной с иррадиацией в левую руку, чаще появляющиеся при выраженной физической нагрузке. Получал антиангинальную терапию (нитраты и b-блокаторы). При обследовании с помощью компьютерных программ были получены следующие результаты: прогностический индекс (ПИ) составил 341, что соответствует первой группе, т.е. прогнозируется благоприятный исход (в процентном отношении наиболее вероятно возвращение трудоспособности). В результате прогностический индекс оказался девятым из 36 принятых на курс длительных велотренировок. Клинико-функциональный индекс (КФИ) составил 222, что согласно табличным данным соответствует второй клинико-функциональной группе (КФГ). КФИ был 21-м из 36 обследованных. По методике определения уровня физического состояния (УФС) коэффициент составил 0,329646, что соответствует низкому уровню физического состояния. УФС оказался 22-м из 36 обследованных. Индекс функциональных изменений (ИФИ) оказался равен 3,198, что расценивается как снижение функциональных возможностей, неудовлетворительная адаптация. ИФИ был 23-м из 36 обследованных. Соответственно параметры длительных велотренировок для первых восьми недель занятий были рекомендованы следующие: кратность тренировок - 5 раз в неделю, продолжительность тренировки - 25 минут в день, рекомендуемая мощность - 39,6 Вт (19-е из 36 обследованных).

Через восемь недель занятий было проведено повторное обследование. Прогностический индекс измениться не мог, т.к. определяется по итогам острого периода, клинико-функциональный индекс изменился незначительно (часть критериев определяется по итогам подострого периода) и составил 217, что также соответствует второй клинико-функциональной группе. Коэффициент уровня физического состояния составил 0,398877, что соответствует уровню физического состояния ниже среднего (уровень физического состояния вырос на одну группу, рост коэффициента на 17,35%). Индекс функциональных изменений составил 2,96 - состояние функционального напряжения, удовлетворительная адаптация (рост на одну группу, снижение индекса на 8,04%). Параметры длительных велотренировок: кратность - 4 раза в неделю, продолжительность - 18 минут, мощность - 69,7 ватт.

Третье обследование проводилось через шестнадцать недель тренировок. Коэффициент уровня физического состояния - 0,507025 (уровень той же группы, рост коэффициента на 21,32%). Индекс функциональных изменений - 2,664 (группа функционального состояния не изменилась, снижение индекса на 11,11%). Параметры длительных велотренировок: кратность - 4 раза в неделю, продолжительность - 18 минут, мощность - 71,2 ватт.

Всего были проведены 103 тренировки, что составило три 8-недельных курса, с хорошей переносимостью, что подтверждается объективными, в т.ч. числовыми, данными.

Выводы: 1. Математический алгоритм позволяет объективно оценить состояние больных.

2. Состояние больных можно оценить в виде числового индекса, что позволяет точно распределить пациентов по клинико-функциональным группам.

3. Двигательный режим индивидуализируется согласно определенной клинико-функциональной группе.

ЛИТЕРАТУРА 1. Николаева Л.Ф., Аронов Д.М. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1988. - 288 с.

2. Фогельсон Л. И. Трудоспособность и показания к трудоустройству при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. - М.: Медицина, 1972. - 207 с.

3. Шхвацабая И.К., Аронов Д.М., Зайцев В.П. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца. - М.: Медицина, 1978. - 320 с.

4. Amserdam E.A., Mason D.T. Exercise testing and indirect assessment of myocardial oxygen consumption in evaluation of angina pectoris // Cardiology. - 1977. - Vol.62. - P.174-189.

5. Holmberg S. Coronary circulation et rest, during exercise and during pacing-induced tachycardia. - 1971. - 39 p.

6. Kitamura К. , Jorgensen C.R., Taylor H.L. Hemodynamic correlates of myocardial oxygen consumption during upright exercise. // J. appl. Physiol. - 1972. - Vol.32. - P.516.

7. Nelson R.R., Gobel F.L., Jorgensen C.R. et al. Hemodynamic predictors of myocardial oxygen consumption during static and dynamic exercise // Circulation. - 1974. - Vol.50. - P.1179.

8. Parsi R.A. Die Herzkrankheit. - Berlin, 1981.

9. Robinson B. F. Brelation of rate and systolic blood pressure to the onset of pain in angina pectoris // Circulation. - 1967. - Vol.6. - P. 1073-1083.

Формула изобретения

Способ оценки состояния больных, перенесших инфаркт миокарда, включающий определение выраженности коронарной недостаточности, отличающийся тем, что при выписке из стационара и ежемесячно в течение года постгоспитальной реабилитации больным определяют клинико-функциональный индекс (КФИ) по формуле

КФИ(t)=77+t+(3+1,4t)·X₁-(9+4t)·X₂+22·∗Х₃+ (15+1,5t)·X₄+(13+1)·Х₅+(52-2,7t)·Х₆+1,3t·Х₇+(15-0,76t)·X₈,

где t - месяц в течение года наблюдения с момента выписки из стационара;

X₁ - недостаточность кровообращения (стадия нарушения кровообращения от конца острого периода до выписки из стационара), нет - 0, стенокардия напряжения - 1, стенокардия напряжения и покоя - 2;

X₂ - коронарная недостаточность (отсутствие или наличие стенокардии напряжения и покоя), нет - 0, стенокардия напряжения - 1, стенокардия напряжения и покоя - 2;

Х₃ - увеличение размеров сердца в поперечнике, определяемое по отклонению левой границы сердца от нормы методом перкуссии, нет - 0, менее и равно 2 см - 1, более 2 см - 2;

Х₄ - частота приступов стенокардии, нет - 0, 1 раз в 2-5 дней - 1, 1-4 раза в день -2,5 раз в день и более - 3;

Х₅ - условия возникновения приступов стенокардии, нет - 0, необычные физические и психические нагрузки - 1, обычные физические нагрузки - 2, малые усилия - 3;

Х₆ - выраженность симптомов сердечной недостаточности, нет - 0, 1 ст. - 1, 2а ст. - 2, 26 - 3ет. - 3;

Х₇ - доступная скорость ходьбы на 1 км, 5 км/ч - 0,4 км/ч - 1,

3 км/ч - 2, 2 км/ч - 3, менее 2 км/ч - 4;

X₈ - максимальная частота пульса при тренировочной ходьбе, 60-69 - 0, 70-79 - 1, 80-89 - 2, 90-99 - 3, 100-109 - 4, 110-119 - 5, 120 и более - 6, тренировка не проводилась - 7,

и делят больных на клинико-функциональные группы (КФГ) согласно полученному из формулы КФИ: 1 КФГ при КФИ до 150 ед, 11 КФГ при КФИ от 151 до 250 ед, 111КФГ при КФИ от 251 до 350 ед, IV КФГ при КФИ более 351 ед.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4