Способ прогнозирования результатов консервативного лечения инфекционного эндокардита

 

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии. Способ характеризуется тем, что проводят комплексное клинико-инструментальное обследование больного и все параметры обследования кодируют в цифрах. Затем по формуле вычисляют показатель прогноза и по его величине прогнозируют результат консервативного лечения: ремиссия; снижение клинико-лабораторной активности заболевания; без улучшения; летальный исход. Способ позволяет детализировать прогноз консервативного лечения инфекционного эндокардита, что способствует проведению гибкой лечебной тактики и повышению эффективности лечения инфекционного эндокардита. 2 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии.

В настоящее время инфекционный эндокардит (ИЭ) является одним из самых непредсказуемых по своему исходу заболеваний с высокой летальностью. Поэтому надежное прогнозирование результатов его лечения является чрезвычайно актуальным.

Опубликован ряд работ, посвященных прогнозированию течения и исходов ИЭ (например, /1, 2/), в которых результаты обследования больных подвергали математической обработке и выявляли отдельные прогностически значимые параметры обследования, характеризующие неблагоприятное течение ИЭ /2/. В работе /2/ прогноз строят на оценке значения отдельных параметров обследования, не учитывая весь их комплекс и не отслеживая их взаимодействие между собой. В итоге страдает точность прогноза.

Наиболее близким аналогом (прототип) является способ прогнозирования результатов консервативного лечения ИЭ, включающий комплексное клинико-инструментальное обследование больного, математическую обработку результатов обследования с вычислением показателя прогноза /3/. В этом способе для получения показателя прогноза определены клинические и ЭхоКГ-признаки, достоверно влияющие на тяжесть прогноза: клапанная локализация процесса, вариант течения ИЭ (первичный или вторичный), функциональный класс сердечной недостаточности, срок постановки диагноза, степень аортальной регургитации, степень митральной регургитации, конечно-диастолический размер левого желудочка, фракция выброса, наличие легочной гипертензии, распространенность вегетации, периферические симптомы аортальной регургитации. В данном способе для оценки прогноза использована лишь часть клинико-инструментальных параметров, получаемых обычно в результате обследования больного, а также проведена оценка степени влияния на результат прогноза каждого выделенного признака в отдельности, что ведет к недостаточной точности прогноза. Кроме того, использование для вычисления показателя прогноза суммы диагностических коэффициентов признаков по бальной системе позволяет отнести больного лишь в группу благополучного или неблагополучного прогноза без детализации исхода, что может повлечь за собой как чрезмерно агрессивную хирургическую тактику, так и неоправданную задержку оперативного лечения.

Задача изобретения - повышение эффективности лечения инфекционного эндокардита.

Технический результат - детализация прогноза консервативного лечения при повышении его точности и достоверности.

Этот результат достигается тем, что в способе прогнозирования результатов консервативного лечения ИЭ, включающем комплексное клинико-инструментальное обследование больного и математическую обработку результатов обследования с вычислением показателя прогноза, авторы предлагают все параметры клинико-инструментального обследования больного кодировать в цифрах согласно разработанной градации, значения кодов использовать для расчета показателя прогноза Y и по его величине прогнозировать результат консервативного лечения: при 0,5≤Y<1,5 - ремиссия; при 1,5≤Y<2,5 - снижение клинико-лабораторной активности заболевания; при 2,5≤Y<3,5 - без улучшения; при 3,5≤Y≤4,5 - летальный исход, при этом величину показателя прогноза Y рассчитывать по формуле Y=-0,030X₁+0,026X₂+0,076Х₃+0,029X₄-0,024X₅-0,061Х₆-0,049Х₇+0,039X₈+0,086X₉+0,008Х₁₀+0,113Х₁₁+0,035X₁₂-0,184X₁₃-0,176X₁₄-0,015X₁₅-0,16X₁₆-0,031X₁₇-0,009X₁₈+0,022X₁₉+0,051X₂₀+0,028X₂₁+0,03X₂₂+ 0,034Х₂₃+0,045X₂₄+0,042X₂₅+0,009X₂₆+0,013X₂₇+0,018X₂₈-0,052X₂₉-0,021Х₃₀-0,04Х₃₁+0,007Х₃₂+0,015Х₃₃-0,017Х₃₄+0,012Х₃₅+0,01Х₃₆+2,383,

где Y - показатель прогноза;

X_i - код градации параметра обследования больного (см. табл.1).

В этом способе для оценки прогноза используется весь комплекс традиционного клинико-инструментального обследования больного, включающий обычно 36 параметров, что более значимо для оценки прогноза. Авторами разработана детальная градация и кодирование этих параметров. Использование большого количества параметров, характеризующих состояние больного, и их детальная градация совместно с применением современного математического аппарата (метод нейронных сетей) позволили выявить связь между этими параметрами и определить их влияние на дальнейшее течение болезни. Это дало возможность получить математическое выражение зависимости величины показателя прогноза от параметров обследования больного, повысить точность прогноза и детально прогнозировать результат консервативного лечения. За счет использования при выводе математического выражения трехслойной нейронной сети, когда на последнем этапе анализа учитывается наименее возможное количество параметров, что ведет к снижению дисперии адекватности, достигнуто повышение достоверности прогноза.

Математическое выражение было получено путем построения трехслойной нейронной сети взаимодействия множества параметров клинико-инструментального обследования, взятых из историй болезни 90 человек, больных инфекционным эндокардитом. При этом результаты лечения закодировали в виде: 1 - ремиссия; 2 - снижение клинико-лабораторной активности заболевания; 3 - без улучшения; 4 - летальный исход. Вначале провели нормирование кодов параметров, составивших первый слой нейронной сети. С помощью метода факторного анализа обосновано количество нейронов второго слоя (шесть) и выявлена связь каждого из них с соответствующими ему шестью нейронами первого слоя (корреляционные формулы их взаимодействия). Для единственного нейрона третьего слоя выведена корреляционная формула, определяющая его взаимодействие с шестью нейронами второго слоя и формирующая в конечном счете искомый результат прогноза величину Y. Полученная формула на материале обучения дала расчетные значения Y в интервале 0,5-4,5. Поскольку прогнозное значение Y является непрерывной величиной, то интервал его изменения разбили на 4 равных интервала с центрами 1, 2, 3, 4, что соответствует кодировке исходного материала (результаты лечения). Для удобства пользования выведена конечная формула, объединяющая все промежуточные этапы и определяющая величину показателя прогноза Y на основе данных комплексного обследования больного, при этом прогнозируется результат лечения: при 0,5≤Y<1,5 - ремиссия; при 1,5≤Y<2,5 - снижение клинико-лабораторной активности заболевания; при 2,5≤Y<3,5 - без улучшения; при 3,5≤Y≤4,5 - летальный исход. Варианты исхода консервативного лечения характеризуются с точностью 74%.

Способ осуществляют следующим образом. Вначале проводят комплексное обследование больного с получением 36 параметров (клинических, лабораторных и эхокардиографических). После этого определяют код каждого параметра по разработанной авторами градации и по формуле рассчитывают величину показателя прогноза Y, по которой детально прогнозируют результат консервативного лечения:

при 0,5≤Y<1,5 ожидают ремиссию, в соответствии с полученным прогнозом продолжают активное консервативное лечение;

при 1,5≤Y<2,5 - снижение клинико-лабораторной активности заболевания, что требует изменения схемы антибактериальной терапии и проведения динамического наблюдения за клиническими, лабораторными и эхокардиографическими данными;

при 2,5≤Y<3,5 - без улучшения, показано оперативное лечение в плановом порядке;

при 3,5≤Y≤4,5 - прогнозируется летальный исход, поэтому -немедленная операция (“операция отчаяния”).

В соответствии с полученным прогнозом лечащий врач может выработать правильную тактику ведения больного, чтобы избежать как чрезмерно агрессивного хирургического вмешательства, так и неоправданной задержки оперативного лечения. Если Y<0,5, либо Y>4,5, то данный больной должен подвергнуться дополнительному обследованию.

Клинические примеры.

1) Больной В., 46 лет. Клинический диагноз при поступлении: Первичный подострый инфекционный эндокардит митрального клапана, недостаточность митрального клапана, ХСН IV функциональный класс по NYHA. Больной поступил с жалобами на подъемы температуры до 38,5°С в вечерние часы с ознобами и ночными потами, общую слабость, одышку при умеренных физических нагрузках. Диагноз установлен через 2 недели от начала заболевания. Эхокардиографическое обследование выявило вегетации на створках митрального клапана до 1 см, признаки митральной регургитации III степени, снижение фракции выброса до 39%. В общем анализе крови снижение гемоглобина до 105 г/л, лейкоцитоз 12,0 10⁹/л, СОЭ 45 мм в час. В результате комплексного клинического обследования получены 36 параметров, осуществлена их градация. Расчет по формуле определил: Y₁=2,98, т.е. прогноз консервативного лечения неутешительный: без улучшения. Это означает, что необходимо оперативное вмешательство. Больному было выполнено протезирование митрального клапана в активной фазе заболевания. Течение послеоперационного периода гладкое, выписан на 21-й день. Контрольная явка через 6 месяцев - состояние удовлетворительное, температура нормальная, гемодинамика стабильная, лабораторные показатели нормальные, при эхокардиографическом исследовании патологии со стороны протезированного клапана не выявлено, показатели сократительной способности миокарда в пределах нормы.

2) Больной Д., 52 года. Клинический диагноз при поступлении: первичный подострый инфекционный эндокардит трикуспидального клапана, недостаточность трикуспидального клапана, ХСН II функциональный класс по NYHA. Поступил с жалобами на общую слабость, боли в суставах, подъемы температуры до 39,0-39,5°С в вечерние часы с ознобами, ночные поты, снижение аппетита, периодические необильные носовые кровотечения. Срок установления диагноза от начала заболевания 1 месяц. Гемокультура положительная - эпидермальный стафилококк. Эхокардиографическое обследование - вегетации на септальной створке трикуспидального клапана 1,2 см, утолщение хорд, фракция выброса 62%. В результате комплексного клинического обследования также получены 36 параметров и осуществлена их градация. Расчет по формуле определил: Y₂=1,28, т.е. прогноз консервативного лечения благоприятный: клинико-лабораторная ремиссия заболевания. Это означает, что требуется продолжить активное консервативное лечение, без оперативного вмешательства в настоящее время. Была продолжена комбинированная антибактериальная терапия внутривенно, в результате чего достигнута клинико-лабораторная ремиссия.

Как видно из приведенных примеров, детализация прогноза способствует проведению гибкой лечебной тактики, что повышает эффективность лечения ИЭ.

Литература

1. Шевченко Ю.Л. и др. Прогнозирование в кардиологии. - С.-Пб.: Питер, 1998.

2. Таранова М.В. и др. Подходы к прогнозированию течения и исходов подострого инфекционного эндокардита // Тер. архив. 1995, №5, с.64-67.

3. Виноградова Т.Л. и др. Подходы к оценке отдаленного прогноза у больных подострым инфекционным эндокардитом // Тер. архив. 2002, №5, с.69-73, прототип.

Формула изобретения

Способ прогнозирования результатов консервативного лечения инфекционного эндокардита (ИЭ) на основе клинико-инструментального обследования, включающий определение клапанной локализации процесса, формы ИЭ, функционального класса сердечной недостаточности, срока установления диагноза, степени регургитации на клапане, конечно-диастолического левого желудочка, фракции выброса, наличия легочной гипертензии, диастолического давления (при поражении аортального клапана) и последующее вычисление показателя прогноза, отличающийся тем, что дополнительно определяют комплекс параметров клинико-инструментального обследования больного: пол, возраст, фоновое состояние клапанов, наличие провоцирующих факторов и ятрогении, вариант начала ИЭ, температура в ходе болезни, снижение веса, синдром полиорганной недостаточности, площадь селезенки, гемокультуру, наличие очагового гломерулонефрита, характер ритма сердца, локализации тромбоэмболии, наличие перикардита, размер левого предсердия, конечно-систолический размер левого желудочка сердца, изменения, выявленные на ЭхоКГ, подклапанные изменения митрального клапана, число лейкоцитов, величина СОЭ и фибриногена, уровень гемоглобина, γ-глобулинов и циркулирующих иммунных комплексов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, наличие особых обстоятельств; каждый полученный параметр обследования кодируют по таблице, после чего рассчитывают показатель прогноза Y по формуле

Y=-0,030Х₁+0,026Х₂+0,076Х₃+0,029Х₄-0,024Х₅-0,061Х₆-0,049Х₇+0,039Х₈+0,086Х₉+0,008Х₁₀+0,113X₁₁+0,035X₁₂-0,184X₁₃-0,176Х₁₄-0,015X₁₅-0,16X₁₆-0,031X₁₇-0,009X₁₈+0,022X₁₉+0,051X₂₀+0,28Х₂₁+0,03Х₂₂+0,034Х₂₃+0,045Х₂₄+0,042Х₂₅+0,009Х₂₆+0,013Х₂₇+0,018Х₂₈-0,052X₂₉-0,021Х₃₀-0,04Х₃₁+0,007Х₃₂+0,015Х₃₃-0,017Х₃₄+0,012Х₃₅+0,01Х₃₆+2,383,

где X_i - код градации параметра обследования больного, определяемый по таблице;

2,383 - свободный член,

и при значении 0,5≤Y<1,5 прогнозируют ремиссию, при 1,5≤Y<2,5 - снижение клинико-лабораторной активности заболевания, при 2,5≤Y<3,5 - без улучшения и при 3,5≤Y≤4,5 прогнозируют летальный исход.