Хирургический способ нормализации пассажа по желудочно- кишечному тракту

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применимо для нормализации пассажа по желудочно-кишечному тракту. Проводят срединную лапаротомию, ревизию 12-перстной кишки. Обследуют дополнительно состояние илеоцекального запирательного аппарата. При наличии артериомезентериальной компрессии 12-перстной кишки под нижнюю поверхность начального отдела корня брыжейки тонкой кишки подводят элемент прямоугольной формы. Вдоль каждой из длинных сторон прямоугольного элемента выполнены лигатуры, имеющие свободные концы нитей не менее 30 см длиной. Проводят каждый конец нитей последовательно через мезоколон, большой сальник по направлению к нижнему краю хрящевой части левой реберной дуги. Закрепляют на хрящевой поверхности попарно концы нитей с начала и конца каждой из противоположных лигатур, связывая их между собой одним узлом. Одновременно натягивая нити и затягивая одиночные узлы, поднимают корень брыжейки на 1,5-2 см над передней стенкой нижней горизонтальной части 12-перстной кишки. Фиксируют нити, дополнительно завязывая над одиночными узлами еще 4-5 узлов. При выявлении несостоятельности илеоцекального запирательного аппарата осуществляют его коррекцию. В частном случае, длина прямоугольного элемента равна длине корня брыжейки. В частном случае, прямоугольный элемент выполнен из синтетического материала, применяемого для пластики аорты. Способ позволяет устранить этиопатогенетические моменты хронической дуоденальной непроходимости. 2 з.п. ф-лы, 2 ил.

Изобретение относится к хирургии и может быть использовано в лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), в частности при хроническом нарушении дуоденальной проходимости (ХНДП).

Анализ статистической информации, связанной с патологией органов пищеварения, показывает, что ХНДП сопровождает патологические состояния на различных уровнях ЖКТ, либо провоцируя их, либо являясь, в свою очередь, следствием другой патологии ЖКТ, приводящей к ХНДП.

Клинические симптомы ХНДП, выявляемые на стадии предварительного обследования, обозначаются у больных отрыжкой воздухом, срыгивание пищей, изжогой, горечью во рту, рвоту пищей и желчью, неприятным запахом изо рта и т.п.

Среди причин ХНДП большинство авторов усматривают механические, заключающиеся, в частности, в артериомезентеральной компрессии (АМК) двенадцатиперстной кишки (12ПК). Последняя, располагаясь в своеобразной сосудистой вилке между верхней брыжеечной артерией (ВБА) и аортой, подвергается сдавлению ВБА. Кроме того, в этой области возникают воспалительные процессы в связи с распространением инфекции по лимфатическим и венозным путям из различных отделов брюшной полости. Воспалительные процессы приводят к отеку и инфильтрации, а затем к склерозированию мезентериального корня, увеличению лимфоузлов, расположенных в зоне корня брыжейки тонкой кишки, что также ведет к сдавлению 12ПК. Нарушения же моторно-эвакуаторной функции 12ПК отражается на морфологическом и физиологическом состоянии органов гепатопанкреатодуоденальной системы, приводя к различным патологическим состояниям в этой системе.

Другой причиной ХНДП, описание которой автором не выявлено в доступных источниках научно-технической информации, является несостоятельность илеоцекального запирательного аппарата (ИЦЗА). Следствием чего становится повышение давления в тонкой кишке на почве рефлюкса толстокишечного содержимого в тонкую кишку и повышение процессов гниения и брожения, процессов газообразования. В результате этого развивается энтерит, лимфаденит в забрюшинном пространстве у основания верхних мезентериальных сосудов, что приводит к нарушению пассажа содержимого ЖКТ, еюнодуоденальному рефлюксу.

Известные классические приемы нормализации пассажа по ЖКТ путем коррекции ХНДП направлены на устранение последствий воздействия указанных причин. Так, из арсенала операций, сохраняющих дуоденальный пассаж, дуоденоеюностомия в различных модификациях остается самой распространенной для лечения ХНДП, где АМК лежит в ее основе (1, 2, 3, 4, 5). Осуществляют ее следующим образом. Под интубационным наркозом проводят верхнесрединную лапаротомию, осуществляют ревизию 12ПК для подтверждения дооперационно выявленных признаков ХНДП, включая АМК. Затем проводят мобилизацию начального отдела тощей кишки, конечного отдела 12ПК, рассечение связки Трейца, мобилизацию дуоденоеюнального перехода, восходящего и дистального участка нижнегоризонтальной части 12ПК. После чего пересекают 12ПК на границе нисходящего и нижнегоризонтального отделов в косом направлении с сохранением стенки, предлежащей к поджелудочной железе, тем самым предотвращая травму последней.

Мобилизированная тощая кишка пересекается дистальнее связки Трейца на 25-30 см. Мобилизированные сегменты кишечника удаляются, и формируется анастомоз между оставшейся частью 12ПК и тощей кишкой “конец в конец”. Двумя швами фиксируется начальная петля тощей кишки к задней брюшной стенке. Рана ушивается. Так выполняется операция Робинсона в модификации С.Касумьяна.

Рассмотренный выше прием нормализации пассажа по ЖКТ, в частности по 12ПК, выбранный автором в качестве прототипа, обладает рядом существенных недостатков: сложность операции, большая вероятность несостоятельности дуоденоеюноанастомоза, инфицирования брюшной полости во время операции, удаление части 12ПК с гормонально-активными клетками, нарушение проводимости импульсов из водителя ритма кишечника из 12ПК, возможность стенозирования анастомоза, развитие послеоперационного панкреатита, удаление телец Фатер-Паччини.

Кроме того, в описанном случае, так же как и в других технологиях нормализации пассажа по ЖКТ, недостаточно полно осуществляется дооперационное обследование больного, не фиксируются другие возможные причины ХНДП, в частности состояние илеоцекального запирательного аппарата (ИЦЗА), которое, по мнению авторов, имеющих большой опыт в коррекции несостоятельности ИЦЗА и многолетнюю статистическую информацию о нормализации патологических состояний, обусловленных пороком развития в этой части ЖКТ, является одной из основных причин в нарушении пассажа по ЖКТ в более чем 50% случаев заболеваний.

Таким образом, при традиционном подходе к нормализации пассажа по ЖКТ, как правило, делаются попытки устранить последствия механического или иного негативного воздействия на пищеварительную систему, не устраняя одновременно все этиопатогенетические моменты.

Целью предлагаемого изобретения является повышение эффективности операции по нормализации пассажа по ЖКТ. Поставленная задача решается хирургическим способом нормализации пассажа по ЖКТ при ХНДП, осуществляемым после предварительного обследования больного и установления причин заболевания, в том числе наличия АМК 12ПК, нижнегоризонтальная часть которой расположена в месте отхождения ВБА от аорты, и включающим проведение срединной лапаротомии, ревизию 12ПК, коррекцию ХНДП, наложение швов на раневые поверхности, в котором в соответствии с предлагаемым техническим решением дополнительно обследуют состояние ИЦЗА, а для устранения компрессии 12ПК после ее ревизии под нижнюю часть начального отдела корня брыжейки подводят предварительно приготовленный элемент прямоугольной формы, вдоль каждой из длинных сторон которого выполнены лигатуры, содержащие свободные концы нитей в начале и конце каждой из лигатур не менее 30 см, каждый из которых последовательно проводят через мезоколон, большой сальник по направлению к нижнему краю хрящевой части левой реберной дуги, закрепляют их, попарно связывая между собой концы нитей с начала и конца каждой из противоположных лигатур на хрящевой поверхности, затем, одновременно натягивая нити, поднимают корень брыжейки не более чем на 1,5-2 см над передней стенкой нижнегоризонтальной части 12ПК, после чего нити фиксируют, кроме того, при выявлении несостоятельности ИЦЗА осуществляют его коррекцию. При этом в качестве материала для прямоугольного элемента, длина которого соответствует длине корня брыжейки тонкой кишки, а ширина определяется диаметром корня брыжейки тонкой кишки, используют синтетический материал для пластики аорты.

В источниках научной и патентной информации не выявлено аналогичных технических решений по нормализации пассажа по ЖКТ.

Способ в соответствии с предлагаемым изобретением осуществляется следующим образом. Под интубационным наркозом производится срединная лапаротомия, ревизия органов брюшной полости. Производится интраоперационная диагностика ХНДП (фиг.1) и ИЦЗА с целью подтверждения дооперационных методов исследования и возможных осложнений. После этого выполняют намеченный план операции. Производят выделение из спаек дистального отдела 12ПК и проксимального отдела тощей кишки. Выделяют волокна связки Трейтца, берут ее на два зажима, между которыми связку пересекают, и перевязывают под зажимами. Выполняют перитонизацию забрюшинного пространства. Измеряют длину корня брыжейки тонкой кишки от места выхождения ВБА между поджелудочной железой и верхним краем нижнегоризонтальной части 12ПК, что будет равно двум противоположным сторонам прямоугольника будущего суспензория. Измеряют диаметр корня брыжейки тонкой кишки, который определяет длину двух других сторон прямоугольного суспензория. Соответственно полученным характеристикам корня брыжейки тонкой кишки (длина и диаметр) из линейного синтетического протеза аорты выкраивают прямоугольный лоскут. Через каждый уголок полученного лоскута в 1 см от его краев проводят по одной лигатуре (№5-8), которые завязывают на ткани протеза. Полученный суспензорий подводят под корень брыжейки тонкой кишки в его начальной части таким образом, чтобы длины сторон лоскута протеза соответствовали длине и диаметру корню брыжейки тонкой кишки. Полученные свободные концы четырех лигатур длиной до 30 см (другие концы лигатур подвязаны к углам протеза) проводятся последовательно через брыжейку поперечно-ободочной кишки, большой сальник и подводятся к хрящевой части левой реберной дуги. Через два отдельных вкола вокруг хрящевой части одного из ребер, формирующих левую реберную дугу, проводят свободные концы двух лигатур, завязанных за углы левой стороны сосудистого протеза, подведенного под корнем брыжейки тонкой кишки. Причем лигатура, завязанная на заднем углу левой стороны сосудистого протеза, проводится вокруг хрящевой части ребра в том месте, которое обеспечивает направление лигатуры снизу вверх по отношению к оси тела. Вторая лигатура, завязанная на переднем углу левой стороны сосудистого протеза, проводится вокруг хрящевой части того же ребра ниже первой проведенной лигатуры на расстоянии, равном длине левой стороне протеза. Способ позволяет протезу ровно, без складок лечь на корень брыжейки тонкой кишки. Связывают концы лигатур, фиксированных к задним углам протеза между собой, а также между собой связывают концы лигатур, фиксированных к передним углам протеза. Затягивая лигатуры, поднимают сосудистым протезом корень брыжейки тонкой кишки на 1,5-2 см над передней стенкой нижнегоризонтальной части 12ПК. Лигатуры прочно связывают несколькими узлами. Нити окутывают прядью сальника для профилактики ущемления между ними петель кишечника. Таким образом, создается суспензорий брыжейки тонкой кишки, устраняющий артериомезентериальную компрессию 12ПК как одну из причин ХНДП (фиг.2). Последним этапом ликвидируют несостоятельность илеоцекального запирательного аппарата как другую причину ХНДП.

Выводы.

Предлагаемый способ ликвидации ХНДП и АМК, в частности, имеет преимущества перед традиционным методом ликвидации ХНДП и АМК, в частности дуоденоеюностомией:

- операция менее сложна;

- нет анастомоза, который несет опасность его несостоятельности, перитонита и летального исхода;

- нет инфицирования брюшной полости во время операции, которое неизбежно при вскрытии просвета кишки при наложении анастомоза;

- не удаляется часть 12ПК, несущая гормонально активную функцию (в 12ПК вырабатывается 31 гормон);

- не нарушается проводимость импульсов из водителя ритма, находящегося в 12ПК, в дистальных отделах кишечника;

- нет условий стенозирования 12ПК в области анастомоза, т.к. последний отсутствует;

- менее вероятен послеоперационный панкреатит;

- не удаляются баррорецепторы - тельца Фатер-Паччини;

- коррекцией несостоятельности ИЦЗА ликвидируется зона повышенного давления в тонкой кишке на почве процессов гниения и брожения, улучшая пассаж по 12ПК, ликвидируя еюнодуоденальный рефлюкс;

- уменьшает явления лимфаденита вокруг 12ПК (как следствие энтерита при несостоятельности ИЦЗА), ликвидируя и эту причину ХНДП.

Пример конкретного исполнения

Больная Бахарева С.М., 37 лет, поступила в 3 хирургическое отделение БСМП г. Дзержинск 16.12.2000 г., номер истории болезни - П-2500.

Отмечала тяжесть в животе после еды, тошноту, отрыжку воздухом, изжогу, горечь во рту, периодическую рвоту желчью и съеденной пищей, периодические боли в эпигастрии и обоих подреберьях опоясывающего характера. Неоднократно находилась в больницах с обострениями хронического панкреатита. Похудела за два года на 8 кг. Указанные жалобы отмечает в течение 7-10 лет. Пациентка переведена в плановое хирургическое отделение больницы из экстренного отделения, где находилась по поводу очередного обострения хронического панкреатита. 7 лет назад перенесла аппендэктомию, удаление кисты правого яичника, лапаротомию по поводу внематочной беременности.

При поступлении состояние ближе к удовлетворительному. Отмечается значительное похудание, при росте 168 см имеет массу тела в 44 кг. Живот правильной формы. Печень, почки, селезенка не пальпируются. Пальпация умеренно болезненна в эпигастрии и обоих подреберьях. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Общий анализ крови и мочи - в норме. Уровень средних молекул - 0,30. Анализ желудочного сока - сильнокислый желудок.

ФГДС - пищевод свободно проходим. На слизистой в нижней трети - бляшки до 0,5 см диаметром белесоватого цвета, гиперемия. Кардия смыкается не полностью. В желудке - огромное количество пенистой жидкости с примесью желчи. Слизистая оболочка желудка отечна, гиперемирована, атрофична. Привратник зияет, через него поступает желчь из 12ПК. Слизистая оболочка 12ПК атрофична.

УЗИ - умеренное уплотнение ткани поджелудочной железы, гипотония желчного пузыря. Расстояние между аортой и верхней мезентериальной артерией на уровне нижнегоризонтальной части 12ПК равно 5 мм.

Рентгеноскопия 12ПК с зондом без гипотонии: олива зонда заведена в начальную треть нижнегоризонтальной части 12ПК. Введено 60,0 мл жидкого бария. Определяется дуоденогастральный рефлюкс. Контраст задерживается в середине нижнегоризонтальной части 12ПК и около высоко расположенного дуоденоеюнального перехода. Контраст задерживается в подкове 12ПК более 1 минуты.

Поэтажная монометрия методом открытого катетера:

- в 12ПК - 180 мм водного столба

- в желудке - 90 мм водного столба

- в пищеводе - 0 мм водного столба

Заключение: гипертензия в 12ПК со сбросом в желудок.

На основании клиники, данных ФГДС, рентгеноскопии 12ПК с зондом без гипотонии, поэтажной монометрии методом открытого катетера, УЗИ поставлен диагноз: хроническое нарушение дуоденальной проходимости на почве артериомезентериальной компрессии и рубцового процесса в области дуоденоеюнального перехода, хронический рецидивирующий панкреатит в стадии купированного обострения, хронический эзофагит первой стадии, недостаточность кардии и привратника, дуоденогастральный рефлюкс.

С целью коррекции хронического нарушения дуоденальной проходимости 21.12.2000 г. произведена операция. Выполнено разделение спаечного процесса.

При ревизии выявлено, что 12ПК диаметром до 4 см. Пальцевое исследование подтвердило сдавление корнем брыжейки тонкой кишки нижнегоризонтальной части 12ПК. Дуоденоеюнальный переход подтянут вверх, умеренный проксимальный периеюнит. Выполнено рассечение связки Трейца с перитонизацией забрюшинного пространства. Корень брыжейки тонкой кишки выделен из сращений с передней стенкой нижнегоризонтальной части 12ПК, где четко определялась борозда сдавления. Под корень брыжейки тонкой кишки подведена полоска сосудистого протеза, в углах которой прошиванием и завязыванием узлов фиксированы 4 нерассасывающиеся лигатуры под номером 8. Концы нитей прошиванием заведены за хрящевую часть левой реберной дуги. Натягиванием лигатур, их фиксацией корень брыжейки тонкой кишки поднят над передней поверхностью нижнегоризонтальной части 12ПК на 3-3,5 см, т.е. артериомезентериальная компрессия 12ПК устранена.

Послеоперационный период протекал гладко. Еще в больнице исчезли изжога, горечь во рту, срыгивания, рвота, тяжесть после еды, значительно уменьшились боли. Контрольное УЗИ брюшной полости от 29.12.2000 г. выявило, что расстояние между аортой и верхней мезентериальной артерией на уровне нижнегоризонтальной части 12ПК стало равняться 25 мм (до операции - 5 мм), что подтверждает факт устранения артериомезентериальной компрессии.

В удовлетворительном состоянии 29.12.2000 г. пациентка выписана на амбулаторное наблюдение у хирурга по месту жительства.

Аналогичных операций выполнено в количестве трех.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ

1. С.А.Касумьян, Р.А.Алибегов. "Функциональные и органические нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки". Смоленск, 1997, 134 с.

2. Я.Д.Витебский. "Хронические нарушения дуоденальной проходимости и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки". Челябинск, 1976, 188 с.

3. Л.Е.Константинова. “Результаты операции дуоденоеюностомии при хроническом дуоденостазе” // Вестник хирургии. - 1952. - №3. - С.59-63.

4. Ю.А.Нестеренко, В.А.Ступин, А.В.Федоров, А.Е.Богданов. "Хроническая дуоденальная непроходимость". М.: Медицина, 1990. - 238 с.

5. А.В.Федоров. "Результаты хирургического лечения хронической дуоденальной непроходимости": Автореф. дис....канд. мед. наук. - М., 1984. - 27 с.

Формула изобретения

1. Хирургический способ нормализации пассажа по желудочно-кишечному тракту, включающий проведение срединной лапаротомии, ревизию 12-ти перстной кишки, коррекцию хронического нарушения дуоденальной проходимости, наложение швов на раневые поверхности, отличающийся тем, что дополнительно обследуют состояние илеоцекального запирательного аппарата, при наличии артерио-мезентериальной компрессии 12-ти перстной кишки под нижнюю поверхность начального отдела корня брыжейки тонкой кишки подводят элемент прямоугольной формы, при этом вдоль каждой из длинных сторон прямоугольного элемента выполнены лигатуры, имеющие свободные концы нитей не менее 30 см длиной, каждый конец нитей последовательно проводят через мезоколон, большой сальник по направлению к нижнему краю хрящевой части левой реберной дуги, закрепляют на хрящевой поверхности попарно концы нитей с начала и конца каждой из противоположных лигатур, связывая их между собой одним узлом, затем, одновременно натягивая нити и затягивая одиночные узлы, поднимают корень брыжейки на 1,5-2 см над передней стенкой нижней горизонтальной части 12-перстной кишки, после чего нити фиксируют, дополнительно завязывая над одиночными узлами еще 4-5 узлов, а при выявлении несостоятельности илеоцекального запирательного аппарата осуществляют его коррекцию.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что длина прямоугольного элемента равна длине корня брыжейки.

3. Способ по пп.1 и 2, отличающийся тем, что прямоугольный элемент выполнен из синтетического материала, применяемого для пластики аорты.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2