Способ формирования толстокишечного мочевого резервуара для трансанального отведения мочи после радикальной цистэктомии

 

Изобретение относится к медицине, хирургии, онкологической урологии. Осуществляют цистэктомию или цистпростатэктомию. Сигмовидную кишку пересекают на расстоянии 30-40 см от переходной складки брюшины. Проксимальный конец сигмовидной кишки ушивают. Выделяют мочеточники. Накладывают мочеточниково-сигмокишечный анастомоз погружением мочеточников в двухрядный шов кишечника. Межкишечный анастомоз выполняют по типу "бок в бок". Проксимальнее межкишечного анастомоза создают в ректосигмоидном отделе сигмовидной кишки инвагинат по типу "чернильницы". Способ исключает инфицирование верхних мочевых путей за счет устранения смешения каловых масс и мочи, обеспечения антирефлюксной защиты и создания анастомозов. 2 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно, к хирургии, в частности, к онкологической урологии, и может быть использовано для отведения мочи после радикальной цистэктомии при раке мочевого пузыря, особенно при поражении шейки мочевого пузыря.

Известен способ формирования мочевого резервуара для трансанального отведения мочи при цистэктомии, описанный в книге Чухриенко А.П. "Атлас операций на органах мочеполовой системы", М., Медгиз, 1972, стр.157-158.

Известный способ заключается в том, что при осуществлении его выполняют лапаротомию, например, нижнесрединную, мобилизуют ректосигмоидный отдел тонкой кишки, толстую кишку пересекают на уровне угла сигмовидной и прямой кишок, при этом сохраняют верхнепрямокишечную артерию и вену, заглушают прямую кишку. Затем формируют мочевой резервуар, для чего мобилизуют мочеточники от юкставезикального отдела до уровня средней трети, рассекают над ними брюшину и выводят их в брюшную полость, подводят их концы к культе прямой кишки, мочеточниково-прямокишечный анстомозы накладывают в брюшной полости. После этого мобилизуют сигмовидную кишку, создают канал в позадипрямокишечной клетчатке, низводят сигмовидную кишку и выполняют промежностную колостомию, размещая низведенную сигмовидную кишку между стенкой прямой кишки и внутренним и наружным анальным сфинктерами. Затем дренируют брюшную полость и ушивают операционную рану до дренажа.

Недостатки известного способа заключаются в том, что заглушенную культю прямой кишки и мочеточниково-прямокишечный анастомозы располагают в брюшной полости, вследствие чего при недостаточности швов культи прямой кишки и/или швов мочеточниково-прямокишечных анастомозов возникают мочевые перитониты; резорбция мочи из такого прямокишечного мочевого резервуара приводит к развитию гитерхлоремического ацидоза; в большой емкости такого прямокишечного мочевого пузыря, достигающей 800-1000 мл, приходится мобилизовать большой отрезок ситовидного и восходящего отделов толстой кишки для низведения сигмы на промежность и создания промежностной колостомы.

Наиболее близким по технической сущности к заявляемому является способ формирования толстокишечного мочевого резервуара для трансанального отведения мочи после циетпростатэктомии у мужчин, описанный в книге "Urologische operationslehre", (ч.II), Leipzig, 1969, статья J.Kucera "Blasenersatz-operationen", стр.70-73, и выбранный в качестве прототипа.

Известный способ заключается в том, что проводят цистэктомию и формируют резервуар мочевого пузыря, для чего пересекают сигмовидную кишку на расстоянии примерно 20 см от ректосигмоидального отдела прямой кишки, конец резервуара заглушают, проксимальный конец сигмовидной кишки ушивают, выделенные мочеточники анастомозируют с сигмовидной кишкой по типу "конец в бок" и создают межкишечный анастомоз сигмовидной и прямой кишок по типу "конец в бок".

Недостаток известного способа заключается в том, что мочеточниково-кишечные анастомозы не имеют достаточной антирефлюксной защиты и недостаточно надежны из-за несостоятельности анастомозов и развития мочевого перитонита, т.к. межкишечные анастомозы "конец в бок" не могут препятствовать смешению мочи и каловых масс в резервуаре в непосредственной близости с мочеточниково-кишечными анастомозами, что дополнительно увеличивает риск инфицирования верхних мочевых путей.

Целью изобретения является исключение инфицирования верхних мочевых путей за счет устранения смешения каловых масс и мочи в резервуаре, обеспечение антирефлюксной защиты и создание более надежных мочеточниково-кишечных и межкишечных анастомозов.

Поставленная цель достигается тем, что в способе формирования толстокишечного мочевого резервуара для трансанального отведения мочи после радикальной цистэктомии, включающий цистэктомию/цистпростатэктомию и формирование мочевого резервуара, для чего пересекают сигмовидную кишку на расстоянии от переходной складки брюшины, проксимальный конец сигмовидной кишки ушивают, выделяют мочеточники и накладывают мочеточниково-сигмокишечные анастомозы, затем накладывают межкишечный анастомоз согласно изобретению сигмовидную кишку пересекают на расстоянии 30-40 см от переходной складки брюшины, мочеточниково-сигмокишечный анастомоз накладывают погружением мочеточников в двухрядный шов кишечника, межкишечный анастомоз проводят по типу "бок в бок" и проксимальнее этого анастомоза создают в ректосигмоидном отделе сигмовидной кишки инвагинат по типу "чернильницы".

Погружение мочеточников в двухрядный шов кишечника при мочеточниково-сигмокишечном анастомозе в совокупности с межкишечным анастомозом "бок в бок" обеспечивает надежность анастомозов и антирефлюксную защиту, а создание по типу "чернильницы" инвагината сегмента сигмовидной кишки, возможное за счет пересечения ее на расстоянии 30-40 см от переходной складки брюшины, выполненного проксимальнее межкишечного анастомоза, препятствует забросу каловых масс в мочевой резервуар и уменьшает вероятность инфицирования верхних мочевых путей.

В сравнении с прототипом заявляемый способ обладает новизной, отличаясь от него наличием таких признаков, как пересечение сигмовидной кишки на расстоянии 30-40 см от переходной складки брюшины, наложение мочеточниково-сигмовиднокишечного анастомоза погружением в двухрядный шов кишечника, выполнение межкишечного анастомоза по типу "бок в бок" и создание проксимальнее межкишечного анастомоза инвагината по типу "чернильницы" в ректосигмоидиом отделе сигмовидной кишки, обеспечивающих в совокупности достижение заданного результата. Заявителю неизвестны технические решения, обладающие признаками, совпадающими с его отличительными признаками, и не подтверждена известность их влияния на указанный заявителем технический результат, поэтому он считает, что заявляемый способ соответствует критерию "изобретательский уровень".

Заявляемый способ формирования толстокишечного мочевого резервуара для трансанального отведения мочи после радикальной цистэктомии может найти широкое применение в онкологической урологии и потому соответствует критерию "промышленная применимость".

Изобретение иллюстрируется чертежами, где представлены на:

- фиг.1 - общая схема операции;

- фиг.2 - схема выполнения мочеточниково-сигмовиднокишечного анастомоза.

Заявляемый способ заключается в следующем.

Проводят пациенту цистэктомию/цистпростатэктомию, затем формируют мочевой резервуар, для чего пересекают сигмовидную кишку на расстоянии 30-40 см от переходной складки брюшины, конец сигмовидной кишки ушивают, выделяют мочеточники и накладывают мочеточниково-сигмокишечные анастомозы погружением мочеточников в двухрядный шов кишечника. Затем накладывают прямокишечно-сигмовиднокишечный анастомоз по типу "бок в бок" и проксимальнее него создают в ректосигмоидном отделе сигмовидной кишки инвагинат по типу "чернильницы".

Заявляемый способ формирования толстокишечного мочевого резервуара для трансанального отведения мочи после радикальной цистэктомии осуществляется следующим образом (фиг. 1).

Под общим обезболиванием выполняют нижнесрединную лапаротомию. После проведения цистэктомии или цистпростатэктомии пересекают сигмовидную кишку 1 на расстоянии 30-40 см от переходной складки брюшины. Проксимальный конец сигмовидной кишки 1 ушивают аппаратом УКЛ и накладывают 2-й ряд швов. Выделенные мочеточники 2 интубируют полихлорвиниловыми дренажами и пересаживают в конец изолированного сегмента сигмовидной кишки 1 по углам раны:

- 1-й ряд - угловыми викриловыми швами с сопоставлением слизистых оболочек мочеточника и кишки;

- 2-й ряд - серозно-мышечными вворачивающими швами на культю кишки с захватом адвентиции мочеточников (фиг.2).

Интубаторы выводят наружу через прямую кишку 3. Затем, отступая 10 см от переходной складки брюшины, серозно-мышечными швами инвагинируют проксимальный отдел сегмента сигмовидной кишки 1 внутрь дистального на глубину примерно 2 см, что создает механизм "чернильницы", который препятствует забросу кала в сформированный резервуар (мочевой пузырь).

Ниже инвагината 2-рядным узловым швом формируется межкишечный анастомоз 4 по типу " бок в бок" длиной около 5 см. Все анастомозы остаются в брюшной полости. Брюшная полость и полость малого таза дренируются из контрапертур в правой и левой повздошных областях дренажами для активной аспирации. Брюшная полость ушивается наглухо.

Данная операция выполнена у 30 больных.

Клиническая эффективность предлагаемого способа заключается в том, что ни у одного из 30 больных не отмечено осложнений, связанных с несостоятельностью анастомозов. Имевшие место атаки пиелонефрита после удаления интубаторов купировались консервативными методами.

Предлагаемые анастомозы относительно просты в техническом отношении, что позволяет значительно сократить время операции.

Признаки гиперхлоремического ацидоза были отчетливо выражены у одного больного в виде слабости, жажды, гипокамисмии. У остальных больных этих признаков не отмечалось либо они были слабовыражены.

Опорожнение кишечника происходило от 5 до 8 раз в сутки, причем больные отмечали чередование раздельных выделений чистой мочи и кала с мочой, что свидетельствует о достаточной емкости резервуара и отсутствии смешения мочи и кала проксимальнее механизма "чернильницы".

Пример 1. Больная П. - 56 лет поступила с диагнозом переходно-клеточного рака мочевого пузыря Т₃ N₀ M₀ - тотальное поражение.

В мае 1999 г. проведена операция цистэктомии с отведением мочи в изолированный сегмент сигмовидной кишки с анальным мочеиспусканием по предлагаемому способу.

Послеоперационное течение гладкое, интубаторы мочеточника удалены на 10-е сутки. Заживление раны первичным натяжением. Атак пиелонефрита не отмечалось. Выписана на 20-й день после операции в удовлетворительном состоянии. Опорожнение кишечника 5-7 раз в сутки; признаков гипохлоремического ацидоза (жажды, слабости, электролитных нарушений) не отмечается. Состояние верхних мочевых путей удовлетворительное.

Пример 2. Больной Н. 40 лет: диагноз " переходно-клеточный рак мочевого пузыря Т₄ N₀ M₀, лучевой цистит с формированием микроциста и 2-сторонним уретрогидронефрозом.

В мае 1998 г. выполнена операция цистпростатэктомии по заявляемому способу. У больного в течение первого года после операции отмечались явления умеренно выраженного гиперхлоремического ацидоза, что проявлялось в слабости, повышенной утомляемости, жажде. Явления гиперхлоремического ацидоза через год прошли; хороший эффект получен от перорального приема препаратов магния. Интубаторы мочеточника удалены на 12-е сутки. Выписан на 20-е сутки. Опорожнение кишечника - 5-7 раз в сутки. Состояние верхних мочевых путей удовлетворительное.

В сравнении с прототипом заявляемый способ позволяет повысить надежность анастомозов, уменьшает вероятность инфицирования верхних мочевых путей, обеспечить антирефлюксную защиту.

Формула изобретения

Способ формирования толстокишечного мочевого резервуара для трансанального отведения мочи после радикальной цистэктомии, включающий цистэктомию или цистпростатэктомию и формирование мочевого резервуара, для чего пересекают сигмовидную кишку на расстоянии от переходной складки брюшины, проксимальный конец сигмовидной кишки ушивают, выделяют мочеточники и накладывают мочеточниково-сигмокишечные анастомозы, затем накладывают межкишечный анастомоз, отличающийся тем, что сигмовидную кишку пересекают на расстоянии 30-40 см от переходной складки брюшины, мочеточниково-сигмокишечный анастомоз накладывают погружением мочеточников в двухрядный шов кишечника, межкишечный анастомоз проводят по типу "бок в бок" и проксимальнее межкишечного анастомоза создают в ректосигмоидном отделе сигмовидной кишки инвагинат по типу "чернильницы".

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2