Способ мочеточниково-кишечного анастомоза

 

Изобретение относится к медицине, хирургии. Рассекают дистальную часть мочеточника по малососудистой поверхности. Сформированный конец мочеточника прошивают лигатурами. Лигатуры проводят в отверстие кишки и прошивают изнутри наружу, натягивая за лигатуры. В просвет кишки погружают дистальную часть анастомоза. Концы лигатур попарно завязывают, образуя первый ряд швов анастомоза. Узлы швов укрывают серозо-серозными швами. Второй ряд швов анастомоза формируют между адвентициальным слоем мочеточника и серозным слоем кишки. Способ сокращает послеоперационные осложнения. 8 ил.

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано в урологии для создания искусственного мочевого пузыря.

Проблема отведения мочи после удаления мочевого пузыря остается наиболее актуальной и сложной в урологии. Предложено большое количество методов деривации (отведения) мочи после цистэктомии. Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде наблюдается более чем в 25% случаев, большинство из которых связаны с несовершенством техники оперативного пособия. Наиболее оптимальным считается создание емкости для мочи (“сухих” или “влажных” уростом) и искусственного мочевого пузыря из различных отделов желудочно-кишечного тракта. При этом возможны варианты формирования емкостей из трубчатого (недетабулизированного) и детабулизированного (со вскрытием просвета) сегментов кишечного тракта. Популярными и технически более простыми являются способы создания емкости для мочи из недетабулизированного сегмента кишки - илеальный кондуит (операция по Bricker), илео- или сигмопластика мочевого пузыря. Одним из слабых мест этих операций является мочеточниково-кишечный анастомоз, который накладывается между дистальным концом мочеточника и стенкой кишечного сегмента по типу “конец в бок” [1, 2, 3]. В послеоперационном периоде из-за плохого кровоснабжения дистального конца мочеточника возможно развитие несостоятельности анастомоза, отторжение мочеточника от кишки с развитием мочевой флегмоны, перитонита, мочевых свищей, а затем при благоприятном разрешении этих осложнений развитие стриктуры анастомоза. В связи с этим актуальным является разработка нового способа анастомоза мочеточника с трубчатым (недетубулизированным) сегментом кишки.

Базовой операцией для рассматриваемого анастомоза может являться операция по Bricker [1, 2, 3], фиг.1.

Выполняют радикальную цистэктомию, мочеточники пересекают в нижней трети, интубируют дренажами соответствующего диаметра. Мобилизуют участок подвздошной кишки длиной 30-40 см. Целостность кишечного тракта восстанавливают путем наложения анастомоза между проксимальным и дистальным концами кишки. Накладывают однорядный анастомоз между дистальным концом мочеточника и стенкой кишки по типу “конец в бок”. Формируют мочевую стому в передней брюшной стенке.

Данный тип анастомоза может применяться в операции илеопластики мочевого пузыря [1, 3], фиг.2.

Выполняют цистэктомию с сохранением шейки мочевого пузыря. Мобилизируют участок подвздошной кишки длиной 40 см. Целостность кишечного тракта восстанавливают путем наложения анастомоза между проксимальным и дистальным концами кишки. Накладывают однорядный анастомоз между дистальным концом мочеточника и стенкой кишки по типу “конец в бок”. Накладывается анастомоз кишечного резервуара с шейкой мочевого пузыря или с уретрой.

За прототип предлагаемого изобретения предлагается известный способ мочеточниково-кишечного анастомоза, включающий формирование отверстия в стенке кишки, сопоставимое с наружным диаметром мочеточника и наложение анастомоза [1, 2, 3].

Известный анастомоз накладывается следующим образом.

Мобилизуют дистальный отдел мочеточника, формируют отверстие в стенке кишки - месте предполагаемого анастомоза, причем диаметр отверстия сопоставим с диаметром мочеточника. Мочеточник соединяют со стенкой кишки отдельными узловыми швами, абсорбируемой нитью, обычно накладывают 4-5 швов. В шов захватывают все слои мочеточника и кишки.

Основным недостатком способа является то, что анастомоз формируют с наиболее ишемизированной зоной мочеточника, которой является дистальный его конец. Накладывают только один ряд швов, на который приходится вся механическая нагрузка. В итоге замедляется процесс приживания мочеточника со стенкой кишки. Снижение механической прочности соединения, герметичности могут повлечь такие серьезные осложнения, как несостоятельность анастомоза, развитие мочевой флегмоны и перитонита, образование мочевого свища. В последующем возможно формирование стеноза по линии анастомоза, поддерживающего рецидивирующее течение пиелонефрита, склонность к мочекаменной болезни, прогрессирование почечной недостаточности.

Целью предлагаемого изобретения является сокращение послеоперационных осложнений, связанных с несостоятельностью мочеточниково-кишечного анастомоза.

Поставленная задача решается тем, что в приведенном способе мочеточниково-кишечного анастомоза, включающем формирование в стенке кишки отверстия, сопоставимого по диаметру с наружным диаметром мочеточника, и наложение анастомоза, предварительно рассекают дистальную часть мочеточника по малососудистой поверхности, сформированный конец мочеточника прошивают лигатурами, одна из которых в центре, две другие - по краям мочеточника, лигатуры проводят в отверстие кишки и прошивают изнутри наружу на определенном расстоянии от края отверстия кишки, натягивая за лигатуры, в просвет кишки погружают дистальную часть мочеточника, концы лигатур попарно завязывают, образуя первый ряд швов анастомоза, второй ряд швов анастомоза формируют между адвентициальным слоем мочеточника и серозным слоем кишки.

Способ поясняется чертежами.

На фиг.1 изображен 1 вариант базовой операции.

На фиг.2 изображен 2 вариант базовой операции.

На фиг.3-6 изображены этапы выполнения предлагаемого способа мочеточниково-кишечного анастомоза.

Обозначено:

1 - дистальная часть мочеточника.

2 - сформированный конец мочеточника.

3, 4, 5 - лигатуры, прошитые в центре и по углам края мочеточника.

6 - отверстие кишки.

На фиг.3 изображено рассечение мочеточника и прошивание сформированного его дистального конца лигатурами.

На фиг.4 изображено проведение нитей через сформированное отверстие кишечной стенки, прошивание стенки.

На фиг.5 изображено формирование первого ряда швов анастомоза.

На фиг.6 изображен второй ряд швов анастомоза.

Способ осуществляют следующим образом: рассекают дистальную часть мочеточника 1 по малососудистой поверхности на протяжении 1,5 см. Сформированный конец 2 прошивают тремя лигатурами из рассасываемого шовного материала 3, 4, 5. Лигатура 3 занимает срединное положение, остальные по краям мочеточника 2. Просвет мочеточника интубируют мочеточниковым катетером, последний фиксируется срединной лигатурой. В стенке кишки формируют отверстие, сопоставимое с наружным диаметром мочеточника. Концами всех лигатур, наложенных на мочеточник, попарно прошивают стенку кишки таким образом, что каждая из нитей проводится через отверстие 6 в стенке кишки и выходит на ее наружной поверхности на определенном расстоянии от края отверстия (не более 2,0-2,5 см). Натягивая за лигатуры, в просвет кишки погружают дистальную часть мочеточника, натягивая ранее наложенные лигатуры. Далее концы каждой лигатуры попарно завязывают, образуя первый (внутренний) ряд швов анастомоза. Узлы нитей на поверхности кишки укрывают серозо-серозными швами. Между адвентициальным слоем мочеточника и серозным слоем кишки накладывают основной (наружный) мочеточниково-кишечный анастомоз 4-5 узловыми швами на атравматичной игле.

Преимуществами предложенного способа являются: формируется полноценный 2-рядный анастомоз, внутренний ряд швов можно рассматривать как провизорный (разгрузочный). В случае некроза дистального конца мочеточника (в зоне первого ряда швов) анастомоз поддерживается за счет основного (наружного) ряда швов. Основной ряд швов анастомоза оказывается в более оптимальных условиях (не испытывает ишемию и натяжение). В итоге предотвращается поступление мочи в окружающие ткани, развитие инфекционных осложнений и стриктуры мочеточника в зоне анастомоза.

В урологической клинике Нижегородской областной больницы предложенный нами способ мочеточниково-кишечного анастомоза использован при илеоцистопластике у 5 и при операции по Bricker у 8 больных. Среди больных были 12 мужчин и 1 женщина в возрасте от 44 до 65 лет. Показанием к операции у 12 пациентов явился рак мочевого пузыря, у 1 пациента - рак прямой кишки с прорастанием в мочевой пузырь.

Ни в одном случае в послеоперационном периоде не наблюдалось поступления мочи по улавливающим (контрольным) дренажам. Осложнений, связанных с несостоятельностью анастомоза не наблюдалось. Летальных исходов не было, все больные выписаны из клиники в удовлетворительном состоянии.

В качестве примера приводятся выписки из историй болезни:

1. Больной Г., 55 лет. Поступил в клинику в 22.01.2000 г. с жалобами на гематурию и рези при мочеиспускании. Анамнез заболевания около 3 месяцев, когда впервые были отмечены эпизоды гематурии. При обследовании (УЗИ почек, мочевого пузыря, компьютерная томография органов малого таза, цистоскопия с биопсией, экскреторная урография) был установлен диагноз: рак мочевого пузыря Т₃N₀М₀. Опухоль до 5 см в диаметре локализовалась на задней стенке на расстоянии 4 см от мочепузырного треугольника. 10.02.2000 г. больному выполнена нижнесрединная лапаротомия, цистэктомия с сохранением шейки мочевого пузыря. Из подвздошной кишки выделен сегмент длиной 40 см, непрерывность кишечного тракта восстановлена анастомозом по типу “конец в конец”. Сегмент подвздошной кишки низведен в малый таз. Сформированы мочеточниково-кишечные анастомозы по описанному нами способу. Наложен анастомоз между сегментом кишки и шейкой мочевого пузыря. В правой подвздошной области выведена разгрузочная “цистостома”. Просвет искусственного мочевого пузыря дренирован уретральным и цистостомическим дренажами, дренаж левого мочеточника выведен через “цистостому”, правого - через уретру. Полость малого таза дренирована 2 улавливающими дренажами. Послойный шов раны брюшной стенки. Послеоперационный период протекал без осложнений, улавливающие дренажи удалены на 5 сутки, мочеточниковые катетеры - на 12 сутки, уретральный катетер - на 14 сутки. На 28 день после операции закрыта мочевая стома, восстановлено самостоятельное мочеиспускание. Гистологическое исследование №5705/11: низкодифференцированный переходно-клеточный рак с инвазивным ростом в детрузор. Заключительный диагноз: рак мочевого пузыря pT₃N₀M₀G3. Больной осмотрен через 6 месяцев, данных за рецидив и метастазы не получено, на ретроградной уретероцистограмме признаков пузырно-мочеточникового рефлюкса - нет (фото 1). При экскреторной урографии, выполненной через один год после операции, отмечается удовлетворительная функция почек, чашечно-лоханочные системы и мочеточники не расширены.

2. Больной К., 45 лет. Поступил в клинику в 12.04.2000 г. с жалобами на гематурию и учащенное мочеиспускание. Анамнез заболевания около 1 года, когда впервые были отмечены эпизоды гематурии, первично за медицинской помощью обратился марте 2000 г. При обследовании (УЗИ почек, мочевого пузыря, цистоскопия с биопсией, экскреторная урография с цистографией) был установлен диагноз: рак мочевого пузыря Т₃N₀М₀. Опухоль до 6 см в диаметре, без четких границ локализовалась на задней стенке с переходом на мочепузырный треугольник. 26.04.2000 г. больному выполнена нижнесрединная лапаротомия, радикальная цистэктомия. Из подвздошной кишки выделен сегмент длиной 40 см, непрерывность кишечного тракта восстановлена анастомозом по типу “конец в конец”. Сегмент подвздошной кишки низведен в малый таз. Наложены мочеточниково-кишечные анастомозы по описанному нами способу. В правой подвздошной области сформирована мочевая стома. Дренажи мочеточников выведены через стому. Полость малого таза дренирована 2 улавливающими дренажами. Послойный шов раны брюшной стенки. Послеоперационный период протекал без осложнений, улавливающие дренажи удалены на 4 сутки, мочеточниковые катетеры - на 14 сутки. Больному подобран мочеприемник. Гистологическое исследование №19702/7: умеренно-дифференцированный переходно-клеточный рак с инвазивным ростом в детрузор. Заключительный диагноз: рак мочевого пузыря рТ₃N₀М₀G2. Больной осмотрен через 1 год, данных за рецидив и метастазы не получено, при экскреторной урографии отмечается удовлетворительная функция почек, незначительное расширение чашечно-лоханочных систем и мочеточников (фото 2).

Список литературы:

1. Лопаткин Н.А. Оперативная урология. Руководство для врачей. - Л., 1986, с. 248-250.

2. Уилисс К.Р. Атлас тазовой хирургии. - М.: Медицинская литература, 1999, с. 161-165.

3. Чухриенко Д.П., Люлько А.В. Атлас операций на органах мочеполовой системы. - М.: Медицина, 1972, с. 190-193.

Формула изобретения

Способ мочеточниково-кишечного анастомоза, включающий формирование отверстия в стенке кишки, сопоставимого с наружным диаметром мочеточника и наложения анастомоза, отличающийся тем, что предварительно рассекают дистальную часть мочеточника по малососудистой поверхности, сформированный конец мочеточника прошивают лигатурами, одна из которых расположена в центре, две другие - по углам края мочеточника, лигатуры проводят в отверстие кишки и прошивают изнутри наружу на расстоянии 2,0-2,5 см от края отверстия кишки, натягивая за лигатуры, в просвет кишки погружают дистальную часть мочеточника, концы лигатуры попарно завязывают, образуя первый ряд швов анастомоза, узлы швов укрывают серозно-серозными швами, второй ряд швов анастомоза формируют между адвентициальным слоем мочеточника и серозным слоем кишки.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7, Рисунок 8