Способ проведения комбинированной спинально-эпидуральной анестезии

 

Изобретение относится к медицине, к анестезиологии и может быть использовано для проведения комбинированной спинально-эпидуральной анестезии. Субарахноидальную анестезию проводят гипербарическим раствором анестетика на уровне субарахноидальной пункции и ниже, а эпидуральный катетер вводят на 2-3 спинно-мозговых сегмента выше уровня пункции субарахноидального пространства. Данное изобретение обеспечивает достаточную анестезию и миорелаксацию при самостоятельном дыхании пациента и стабильных показателях гемодинамики. 2 ил.

Изобретение относится к области медицины, а именно к регионарной анестезии, и может быть использовано для проведения обезболивания на уровне различных сегментов спинного мозга в диапазоне от верхнегрудных до сакральных сегментов. При этом может быть выполнен широкий круг оперативных вмешательств, включающий операции на шее, органах грудной клетки и брюшной полости, нижних конечностях и других частях тела.

Известен способ спинальной или субарахноидальной анестезии, заключающийся в том, что субарахноидальное пространство пунктируют на заданном уровне позвоночника, верифицируют его по появлению ликвора в прозрачном павильоне иглы, выполняют аспирационную пробу, а затем медленно вводят через спинальную иглу расчетный объем анестетика (В.А.Светлов и др. Субарахноидальная анестезия: пределы возможностей //Анестезиологи и реаниматология. - №5. - 1999. - С. 38-43). Основными преимуществами спинальной анестезии являются надежность, минимальный расход анестетика и короткий латентный период.

К недостаткам известного способа следует отнести ограниченность по времени и плохую управляемость, т.е. возможность неконтролируемого распространения сегментарной блокады. В настоящее время спинальная анестезия рассматривается как предпочтительная при вмешательствах на промежности, нижних конечностях, органах малого таза и передней брюшной стенке.

Известен способ эпидуральной анестезии, заключающийся в том, что в асептических условиях и под местной анестезией выполняют пункцию и катетеризацию эпидурального пространства на 1-2 сегмента выше верхнего края предполагаемого разреза. Катетер оставляют на 1-7 суток для послеоперационного обезболивания. После введения основной дозы местного анестетика сенсорный и моторный блоки развиваются через 20-30 мин (А.В.Соленкова и др. Эпидуральная анестезия при оперативных вмешательствах на позвоночнике и спинном мозге //Анестезиология и реаниматология. - 2000. - №4. С. 27-32).

Основными преимуществами эпидуральной анестезии являются управляемость, продление анестезии и возможность проведения послеоперационной аналгезии.

К недостаткам известного способа следует отнести необходимость введения большой дозы анестетика, длинный латентный период и относительную сложность проведения обезболивания. Введение анестезирующего раствора в эпидуральное пространство позволяет осуществить блокаду в том же диапазоне, что и при спинальной анестезии. Необходимым условием эффективности эпидуральной анестезии является перекрытие блокадой с достаточным запасом границ области, в которой непосредственно осуществляют хирургические манипуляции. Действие эпидуральной анестезии часто бывает недостаточным при работе на верхних и средних этажах брюшной полости.

Известен способ комбинированной спинально-эпидуральной анестезии (КСЭА), совмещающей положительные качества спинальной и эпидуральной анестезии и уменьшающей нежелательные эффекты той и другой (Галлингер Э.Ю. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия //Анестезиология и реаниматология. - 1995. - №6. - С. 60-62).

Сущность комбинированного способа заключается в том, что в выбранном межостистом промежутке пунктируют иглой эпидуральное пространство, после чего в просвет вводят более тонкую и длинную спинальную иглу и пунктируют субарахноидальное пространство. После подтверждения субарахноидального расположения спинальной иглы при вертикальном положении позвоночника инъецируют расчетную дозу местного анестетика, извлекают спинальную иглу и проводят эпидуральный катетер. Спинальный компонент обеспечивает быстро наступающую аналгезию, уровень которой определяется перемещением анестетика под действием силы тяжести. Это позволяет добиться хорошей анестезии с хорошей релаксацией мышц малыми дозами анестетика. Постановка эпидурального катетера рассчитана на расширение блока, пролонгирование анестезии и на проведение послеоперационного обезболивания.

Методика КСЭА предусматривает постановку эпидурального катетера через иглу Туохи на расстояние не более 5 см от кончика иглы, что ограничивает расширение зоны анестезии не более чем на 1-2 сегмента.

Показания для проведения КСЭА - все оперативные вмешательства, при которых уровень блокады можно обеспечить пункцией на уровне не выше L_II-L_III, и есть основания для послеоперационной аналгезии с помощью эпидурального катетера.

Важным моментом при проведении КСЭА является соотношение спинального и эпидурального компонентов анестезии. Варианты КСЭА делятся на три группы в зависимости от превалирования того или иного компонента:

- модифицированная спинальная анестезия - главным компонентом является спинальный, а эпидуральный задействуют только при необходимости либо для проведения послеоперационного обезболивания;

- так называемая техника сбалансированного блока или последовательная спинально-эпидуральная анестезия заключается в применении половины обычной спинальной и эпидуральной дозы, что дает оптимальное сочетание эффективности и безопасности. Особенностью ее является введение через иглу без постановки катетера больших объемов (15-35 мл) слабоконцентрированного анестетика в эпидуральное пространство и блокирование таким образом из поясничного доступа средне- и нижнегрудных спинальных сегментов;

- при модифицированной эпидуральной анестезии основным компонентом является эпидуральный, а субарахноидальная пункция выполняется лишь с целью ускорить наступление блокады. Опыт применения данной методики КСЭА не выявляет каких-либо ее достоинств и является скорее вынужденным и следствием отсутствия длительно действующих анестетиков.

Недостатками в первом варианте является опасность возникновения нестабильной гемодинамики при применении высокой субарахноидальной блокады, во втором - необходимость введения больших объемов растворов и невозможность продления анастезии.

Основным недостатком известного способа регионарной анестезии является опасность применения его у больных высокого риска, в преклонном возрасте, имеющих сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Предложен способ проведения комбинированной спинально-эпидуральной анестезии, включающий пунктирование эпидурального и субарахноидального пространства, проведение спинальной анестезии, установку эпидурального катетера и проведение через него эпидуральной анестезии.

Отличием предложенного способа является то, что субарахноидальную анестезию проводят гипербарическим раствором анестетика на уровне субарахноидальной пункции и ниже, а эпидуральный катетер вводят на 2-3 спинно-мозговых сегмента выше уровня пункции субарахноидального пространства.

Предложенный способ обеспечивает:

- стабильность гемодинамики вследствие более низкого и управляемого субарахноидального блока и возможности постепенного введения в эпидуральный катетер анестетика в значительно меньшем объеме, что позволяет провести своевременную коррекцию волемии и делает анестезию более управляемой;

- возможность постепенного расширения уровня блокады до необходимого в пределах 3-4 вышележащих сегментов;

- полноценную аналгезию, т.к. область наибольшей операционной травмы располагается в зоне действия как субарахноидальной, так и эпидуральной анестезии;

- возможность сохранения полноценного самостоятельного дыхания при достаточной миорелаксации в зоне оперативного вмешательства у пациентов при полостных операциях, т.к. метод позволяет сохранить функцию дыхательной мускулатуры (нижних отделов межреберных мышц).

Ниже приведено описание методики применения способа, которое поясняется чертежом, где на фиг.1 показано выполнение спинальной анестезии, а на фиг.2 - эпидуральной анестезии.

Группе больных в возрасте от 45 до 80 лет в отделении сосудистой хирургии через лапаротомный доступ с использованием комбинированной спинально-эпидуральной анестезии были выполнены операции по поводу атеросклеротического поражения брюшной аорты и ее ветвей. У части больных (80,8%) имелись сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и дыхательных систем различной степени тяжести: стенокардия напряжения I-II функциональный класс, постинфарктный кардиосклероз, нарушения ритма, артериальная гипертензия средней и тяжелой степеней, хронический обструктивный бронхит и т.д. Сегментарную блокаду выполняли на уровне L_IX-L_X спинно-мозговых сегментов 1. Пункцию эпидурального пространства 2 проводили иглой Туохи 3, которую использовали в качестве интродюссера для проведения спинальной иглы Крауфорда 4, которой пунктировали субарахноидальное пространство 5. После получения ликвора субарахноидально вводили 15 мг гипербарического раствора бупивакаина (анекаин, маркаин), пломбированного полиглюкином. Затем иглу Крауфорда 4 извлекали, иглу Туохи 3 поворачивали на 180° (при необходимости) и через нее в эпидуральное пространство 2 вводили эпидуральный катетер 6 с продвижением его конца вверх по эпидуральному пространству на 6-10 см выше места пункции субарахноидального пространства, что соответствует установке его выше на 2-3 спинно-мозговых сегмента места пункции. После этого эпидуральный катетер фиксировали, больного укладывали на спину, и операционному столу придавали наклон 30-35° для ограничения распространения анестетика в краниальном направлении. Эффективное обезболивание развивалось через 4-5 мин, максимальная миорелаксация - через 8-9 мин. Активацию эпидурального блока (анестезии) проводили за 20-30 мин до лапаротомии, при этом зона аналгезии расширялась на 1-2 вышележащих сегмента.

Наиболее травматичный этап операции при мобилизации аорты и ее ветвей был защищен двойным региональным блоком, причем эпидуральный позволял углубить и расширить зону анестезии, поднять ее на 1-3 сегмента и обеспечить свободу манипуляций в высоких отделах забрюшинного пространства.

Для поддержания эпидуральной блокады были использованы два анестетика - лидокаин и бупивакаин. Анализ результатов исследования свидетельствовал о минимальных отклонениях со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем в течение всей операции и в послеоперационном периоде.

Наступление анестезии сопровождалось уменьшением частоты сердечных сокращений на 14-20% от исходных, а среднее артериальное давление снижалось не более чем на 20 мм рт.ст. Артериальное давление оставалось стабильным на протяжении всей операции, случаев критической гипотензии не было. Стабильность гемодинамики поддерживали превентивной инфузией кристаллоидных растворов в объеме 800-1000 мл и подкожным введением 0,5-1,0 мл 5%-ного раствора эфедрина гидрохлорида до субарахноидального введения бупивакаина. Инфузионную терапию продолжали в течение всей операции с объемной скоростью в среднем 17 мл/кг в час, при этом коллоидная нагрузка составила 30-35%. Анализ показателей функций внешнего дыхания показал, что несмотря на сопутствующую сердечно-сосудистую патологию легочная вентиляция оставалась на должном уровне и у пациентов не зарегистрировано существенной отрицательной динамики во время операции и после ее окончания. Частота дыхания находилась в пределах допустимых значений 12-28 в мину, дыхательный объем был не менее 8-9 мл/кг. В послеоперационном периоде введение анестетиков через эпидуральный катетер обеспечивало полноценное обезболивание и позволяло в полной мере осуществлять раннюю активизацию больных, что являлось основой профилактики осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Предложенный способ обеспечивает достаточную анестезию и миорелаксацию при самостоятельном дыхании пациента и стабильных показателях гемодинамики. Возможность ранней активизации больных позволяет снизить количество осложнений в послеоперационном периоде, быстро восстановить работу желудочно-кишечного тракта и снизить продолжительность пребывания больных в реанимационном отделении до 1 суток. Кроме того, при выполнении экстренных хирургических вмешательств в ближайшем послеоперационном периоде возможно использование длительного эпидурального блока.

Адекватность анестезии, отсутствие значительных дыхательных, гемодинамических нарушений и исключение отрицательных моментов, связанных с искусственной вентиляцией легких, являются основанием для применения предложенного способа регионарной комбинированной анестезии у больных высокого риска, имеющих сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Формула изобретения

Способ проведения комбинированной спинально-эпидуральной анестезии, включающий пунктирование эпидурального и субарахноидального пространства, проведение спинальной анестезии, установку эпидурального катетера и проведение через него эпидуральной анестезии, отличающийся тем, что субарахноидальную анестезию проводят гипербарическим раствором анестетика на уровне субарахноидальной пункции и ниже, а эпидуральный катетер вводят на 2-3 спинномозговых сегмента выше уровня пункции субарахноидального пространства.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2