Способ ведения отдаленного реабилитационного периода пациентов после трансуретральной резекции простаты и классической аденомэктомии при недостаточной степени удовлетворенности результатами операций

 

Изобретение относится к области урологии и психиатрии и может быть использовано при лечении больных, перенесших оперативное вмешательство по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Проводят комплексное обследование пациента, включающее исследование урологического и психического состояния. Определяют коэффициент тяжести психических нарушений по формуле: где А - показатель L шкалы IPSS, В - данные шкалы Гамильтона, С - данные шкалы HADS, D - тип реакции личности на болезнь, Е - оценка критериев качества жизни, F - анамнестические данные, G - показатель выраженности психических нарушений. При К.Т. менее 1,5 балла лечение проводят по урологическим стандартам. При К.Т. более 1,5 балла урологическое лечение у больных с депрессивными нарушениями дополняют назначением антидепрессантов, не обладающих холинолитическим действием, а при наличии ипохондрической симптоматики, астеноневротического синдрома - малыми нейролептиками и транквилизаторами. Способ позволяет сократить срок реабилитационного периода, улучшить эффективность лечения и качество жизни пациентов в отдаленном реабилитационном периоде.

Изобретение относится к области урологии и психиатрии и найдет применение при лечении больных, перенесших оперативное вмешательство по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (аденома простаты) является довольно распространенной патологией, особенно у мужчин среднего и пожилого возраста (в возрасте 50-60 лет ДГПЖ встречается до 40%, старше 60 лет - 50% и более и до 90% у лиц, старше 80 лет - Лопаткин Н.А., ДГПЖ, М., 1997 г.).

Данная патология проявляется объективными: обструктивными и дизурическими симптомами (затрудненное или учащенное мочеиспускание, императивные позывы на мочеиспускание, ночная полакиурия, различные неприятные ощущения, в т.ч. болевые, и др.), а также субъективными симптомами, причем зачастую характер и выраженность объективных критериев не соотносится с субъективными ощущениями пациентов. Для определения данных параметров используется Международная шкала простатических симптомов (показатель S и L IPSS) (Andersen J.T. ВНР: symptoms and objective interpritation // J Eur. Urol, 1991, V. 20, N36, p. l9).

ДГПЖ, являясь длительно протекающей с постепенным утяжелением клинической картины патологией, влияет на качество жизни (Calais F., Marguis Р. // J Urol., 1997, V. 31, N1, p.272; Kiebert G.M. // J Urol., 1997, V. 31, S. l, p. 56), при этом обнаружено, что усиление двух симптомов ведет к изменению качества жизни (Amanda J Lee, Barbara E. // J Urol., 1996, V. 30, N1, p. l1), однако большее значение имеет не утяжеление симптомов, а вмешательство их в повседневную жизнь (Ball A.J., Feneley R.L. // Br J Urol. 1981, V. 53, N6, p.613). Наиболее важными показателями качества жизни пациенты отмечали сон и ограничение повседневной активности (Berry S.J., Coofey D.S. // J Urol., 1994, V. 132, p. 474). С другой стороны, многие урологи отмечали факт влияния симптомов ДГПЖ на эмоциональную сферу (Неймарк А.И. Трансуретральная термотерапия, Барнаул, 1995 г., Лопаткин Н.А., ДГПЖ, М., 1997 г., Стяжкин А.В. в кн. Материалы пленума Всероссийского общества урологов, Курск, 1993). А психические расстройства даже с симптоматикой субклинического уровня вызывают выраженные и специфические изменения в качестве жизни, и такие больные нуждаются в эффективной терапии (Spitzer R.L., Kroenke К. // JAMA, 1995, V. 274, p. 1511).

Лечение ДГПЖ осуществляется в зависимости от тяжести медикаментозными, физиотерапевтическими средствами, а также хирургическим вмешательством (БМЭ, т. 1, стр. 87, т. 21, стр.22, 165). Среди оперативных методик лечения наиболее распространенными являются - трансуретральная резекция (ТУРП), т.н. "золотой стандарт" и классическая аденомэктомия (Дебрюйн Ф., Дюк А. Современное состояние лечения ДГПЖ, М., 1998; Материалы пленумов Всероссийского общества урологов). Широко дискутируется тема инвазивности различных способов лечения. В этих работах, как правило, сравниваются результаты и сроки реабилитационного периода (Лопаткин Н.А., Мартов А.Г. Рук-во по трансуретральной эндоскопической электрохирургии ДГПЖ, М., 1997; Переверзев А.С. Новый взгляд на проблему аденомы предстательной железы, Харьков, 1997; Горюнов В.Г., Давыдов М.И. Сексуальная реадаптация после оперативного лечения ДГПЖ // Урология и нефрология, 1997, N5, стp.20).

Реабилитационный период у больных, перенесших аденомэктомию или ТУРП проходит по-разному и в различные сроки. Многие пациенты предъявляют неудовлетворенность результатами лечения, хотя субъективные ощущения часто не совпадают с объективными показателями урологических обследований. Некоторые зарубежные исследователи отметили, что неудовлетворенность пациентами результатами операций в 19% случаев связана с неправильным мнением пациентов о самих результатах и их не в полной мере реальными ожиданиями (Zwergel U., Wullich В. // J. Urol, 1998, V. 33, N5, p.474).

В доступной научно-медицинской и патентной литературе нами не найдено способов ведения пациентов, в реабилитационном периоде которых не соотносятся субъективные ощущения, т.е. степень удовлетворенности результатами лечения и объективные данные урологического обследования - показатели S и L IPSS с анализом изменений в психическом состоянии.

В связи с этим прототипа у заявленного способа не имеется.

Целью настоящего изобретения является уменьшение срока реабилитационного периода пациентов, разработка способа улучшения эффективности лечения и качества жизни пациентов после проведения им классической аденомэктомии и ТУРП в отдаленном реабилитационном периоде. Эта цель достигается за счет комплексного обследования пациентов, включающего исследование урологического и психического состояния, а также путем воздействия на психическую составляющую, что представляется перспективным в практическом применении.

Способ осуществляется следующим образом.

Пациенты, перенесшие оперативное лечение ДГПЖ (ТУРП или классическую аденомэктомию) в ЛДЦ "Здоровье" в отдаленном реабилитационном периоде и считавшие результаты лечения удовлетворительными (если качество жизни не менялось) или неудовлетворительными (если пациенты оценивали качество жизни как ухудшающееся), были подвергнуты комплексному обследованию. Урологическое обследование включало оценку жалоб и детальный клинический анамнез, регистрацию ритма спонтанных мочеиспусканий, пальцевое ректальное исследование, лабораторные исследования крови (в т.ч. кровь на PSA), лабораторные исследования мочи, при необходимости анализ секрета простаты, ТРУЗИ и трансабдоминальную ультрасонографию, урофлоуметрию, заполнялась Международная шкала простатических симптомов - LPSS, состоящая из S и L - шкалы. Данное урологическое обследование выявляло или отвергало послеоперационные осложнения или другую урологическую патологию. Также было обследовано психическое состояние данных пациентов, включавшее: клинический метод, состоящий из анализа жалоб, субъективного и, по мере возможности, объективного анамнеза, психического статуса с выделением типа реакции личности на болезнь (ДГПЖ) и определением ведущего синдрома, а также психометрический метод - шкала депрессии Гамильтона, которая оценивалась следующим образом: до 6 баллов - без патологии, 7-24 балла - невротический уровень расстройств, свыше 24 баллов - психотический уровень, госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS) с интерпретацией результатов - 0-7 - отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги или депрессии, 8-10 - субклинически выраженная тревога/депрессия, 11 и выше - клинически выраженная тревога/депрессия. Пациенты с эндогенными и экзогенно-органическими расстройствами, совпавшие с наличием урологической патологии, в исследовании не участвовали. Среди методов, оценивающих качество жизни, не существует единой концепции определения того, какие качества жизни больше всего страдают от простатических симптомов и какие критерии больные считают наиболее важными для себя. Данное обстоятельство привело к составлению анкеты, состоящей из следующих критериев: нарушение сна, беспокойство и переживание по поводу своего заболевания, ограничение перемещений, ограничение ежедневной активности, нарушение сексуальной активности.

Полученные данные распределяют следующим образом.

1. Показатель L шкалы LPSS (параметр А) оценивают 1 баллом в случае удовлетворительной оценки пациентом качества жизни (L=2), 2 баллами - при неопределенной оценке (L=3) и 3 баллами при неудовлетворительном (L=4) или тяжелом (L=5) состоянии.

2. Данные шкалы Гамильтона (параметр В) оценивают 1 баллом при результатах до 9; 2 баллами - при результатах от 10 до 14 и 3 баллами при показателе выше 14.

3. Данные госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS) (параметр С) оценивают 1 баллом при результатах до 9 пунктов, 2 баллами - от 11 до 14 и 3 баллами при показателях выше 14.

4. Тип реакции личности на болезнь - ДГПЖ (параметр D) оценивают 1 баллом при нормонозогнозической реакции, 2 баллами при невыраженной гипернозогнозической реакции и 3 баллами при явной гипернозогнозии.

5. Оценку критериев качества жизни (параметр Е) считают 1 баллом, если пациент отметил нарушения по 2 критериям или меньше, 2 баллами по 3-4 критериям и 3 баллами, если отмечены изменения в 4 и более критериях.

6. Анамнестические данные (параметр F) оценивают 1 баллом при фрагментарном характере психопатологических симптомов, 2 баллами при развитии и течении психопатологических изменений только после появления урологических расстройств и непродолжительном характере изменений в психическом состоянии и 3 баллами - при длительных, стойких изменениях и указаниях на подобные состояния в дооперационном или раннем послеоперационном периоде.

7. При клинически выраженных тревожных, депрессивных, ипохондрических состояниях (параметр G) к сумме предыдущих параметров добавляют 3 балла, если данная симптоматика не выражена или ограничивается астеническим кругом, добавляют 2 балла.

Коэффициент тяжести изменений в психическом состоянии рассчитывают по формуле:

При К.Т. менее 1,5 баллов считают изменения в психическом состоянии несущественными и не требующими назначения психотропной терапии, и лечение пациентов осуществляют в зависимости от найденных урологических данных по общепринятым стандартам.

При наличии психопатологических изменений с К.Т. более 1,5 баллов - к урологическому лечению (при необходимости) добавляют психофармакопрепараты в зависимости от ведущего синдрома с целью коррекции психического состояния, что отражается на качестве жизни пациентов.

При обнаружении субдепрессивного синдрома (астенодепрессивного, тревожно-депрессивного) пациентам назначают антидепрессанты, не обладающие холинолитическим действием, например тетрациклический антидепрессант - леривон (миансерина гидрохлорид) в индивидуально подобранной дозировке от 15 до 60 мг/сут, при наличии ипохондрической симптоматики, астеноневротического синдрома (гипо- и гиперстенического варианта) предпочтение отдается малым нейролептикам: назначают сонапакс в суточной дозе от 10 до 100 мг, эглонил - 200-600 мг/сут, терален - 5-20 мг/сут. Транквилизаторы (сибазон, элениум, атаракс, мезапам, грандаксин) назначают в основном как дополнительные средства для усиления терапии или снятия аффективных реакций, а также вегетативных нарушений, часто сопровождающих тревожные состояния (в т.ч. тревожно-фобические, тревожно-депрессивные и др. тревожные расстройства).

Эффективность лечения оценивается клинически и подтверждается балльной регрессией по шкале Гамильтона и госпитальной шкале HADS. При этом пациенты, заполняя анкеты критериев качества жизни, отмечали улучшение качества жизни даже при неизменных урологических показателях.

Приводим следующие наблюдения.

Пример 1. Больной Д., 64 года, карта стационарного больного №701108, поступил с жалобами на никтурию (2-3 раза за ночь), поллакиурию, императивные позывы, иногда болезненное и слегка затрудненное мочеиспускание. Оперирован по поводу ДГПЖ 2 года назад путем ТУРП (послеоперационный период протекал без осложнений). Оценивает свое состояние как неудовлетворительное (L=4). По анкете критериев качества жизни отметил изменения по всем позициям, наиболее важными для себя считает нарушение сна и беспокойство по поводу своего состояния. При рентгенологическом и ультразвуковом исследовании признаков вторичных рубцово-склеротических изменений в шейке мочевого пузыря и уретре не выявлено. При урофлоуметрии умеренное снижение максимального потока мочи (Qmax=12 мл/с). При лабораторных и бак. исследованиях - умеренная бактериурия и лейкоцитурия. При исследовании секрета предстательной железы обнаружены признаки воспаления. Таким образом, было выявлено наличие воспалительного процесса в нижних мочевых путях в виде цистита и простатита и назначено антибактериальное и противовоспалительное лечение (с учетом чувствительности микрофлоры) в сочетании с физиотерапией (электрофорез, индуктотермия, ультразвук, УВЧ, КВЧ, лазеротерапия). Несмотря на нормализацию урологических показателей, пациент отмечал недостаточный эффект от проведенной терапии. Пациент предъявлял жалобы на слабость, отсутствие жизненного тонуса, нарушение ночного сна с преимущественными трудностями при засыпании из-за тревожных мыслей по поводу своего самочувствия и возможных неблагоприятных исходах лечения, больного также беспокоили различные неприятные ощущения в промежности и мочевом канале. Пациент фиксировал любые изменения в самочувствии и настаивал на дополнительном обследовании. При проведении психопатологического анализа состояние было расценено как астеноипохондрическое. К.Т. рассчитывали по формуле:

где параметр А=3, т.к. по IPSS L=4, параметр В=2, т.к. по шкале Гамильтона пациент набрал 12 баллов, параметр С=2, т.к. по шкале HADS набрано 13 баллов, параметр D=3, в связи с выраженным характером гипернозогнозии, параметр Е=3 (пациент отметил изменения по всем критериям качества жизни), параметр F=3, т.к. по анамнестическим данным ипохондрическая фиксированность носила стойкий характер и ее проявления отмечались как на дооперационном, так и в послеоперационном периоде. Клинически состояние расцениваем как астеноипохондрическое, т.е. параметр G=3. Пациенту был назначен сонапакс в дозе 30 мг/сут в трехкратном приеме и мезапам в суточной дозе 20 мг. На фоне терапии пациент отметил улучшение ночного сна (со снижением количества ночных мочеиспусканий), уменьшилась слабость, что способствовало улучшению повседневной активности и работоспособности, снизилась тревожность и фиксированность пациента, уменьшилась раздражительность и настороженность, стал чувствовать себя спокойнее, высказывать уверенность в стойком результате лечения. По шкале Гамильтона и шкале HADS отмечалась балльная регрессия до 5 баллов. Оценил субъективные ощущения как хорошие (L=1). Отметил улучшение качества жизни.

Пример 2. Больной П., 69 лет, история болезни №701312, поступил с жалобами на никтурию (3-4 раза за ночь), поллакиурию, императивные позывы, периодически императивное недержание мочи, иногда неприятные ощущения при мочеиспускании. Выполнена классическая аденомэктомия 3 года назад. Оценивает свое состояние как тяжелое (L=5). В анкете критериев качества жизни отметил изменения по всем позициям, важными для себя считает ограничение перемещений и беспокойство по поводу своего состояния. При рентгенологическом и ультразвуковом исследовании не выявлено признаков инфравезикальной обструкции. На ретроградных уретрограммах отмечалась нормальная проходимость пузырно-уретрального сегмента и уретры. При УЗ-исследовании патологических изменений в области шейки мочевого пузыря не выявлено. Анализ лабораторных и бактериологических показателей мочи и секрета предстательной железы не выявило воспалительных изменений в нижних мочевых путях. При уродинамических исследованиях определен гиперрефлекторный мочевой пузырь с нестабильностью детрузора. Была назначена терапия, направленная на улучшение функции мочевого пузыря за счет усиления регионарного кровообращения и активации процессов в нижних мочевых путях. Было использовано сочетание в/м применения коферментных препаратов (рибофлавин-мононуклеотид, никотинамид, пиридоксальфосфат) и курса ФТЛ - низкочастотного ультразвука на область мочевого пузыря, а также электростимуляции анального сфинктера. Оценка эффективности осуществлялась путем регистрации суточного ритма мочеиспусканий и эффективного объема каждого из них, динамики порогового и рефлекторного объема мочевого пузыря и нестабильных сокращений детрузора. По этим объективным показателям, а также по шкале S IPSS на фоне лечения наметилась явная положительная динамика, однако пациент выражал пессимистический настрой, оценивая свое состояние как неудовлетворительное (L=4). В психическом состоянии наблюдалась подавленность с тревожными мыслями, вегетативные проявления, диссомнические расстройства (пациент просыпался помногу раз за ночь и без позывов на мочеиспускание), внутренняя напряженность сочеталась со снижением жизненного тонуса. Рассчитывали К.Т. по формуле:

где параметр А=3, т.к. L=5 и 4, параметр В=2, т.к. по шкале Гамильтона пациент набрал 12 баллов, параметр С=3, т.к. по шкале HADS - 15 баллов, параметр D=3, т.к. гипернозогнозическая реакция носила невыраженный характер, параметр Е=3, в связи с тем, что пациент отметил изменения во всех критериях качества жизни, параметр F=2, т.к. психопатологические изменения по данным анамнеза развились после появления урологических нарушений. Параметр G=3, т.к. состояние расценено как тревожно-депрессивный синдром. Назначенное лечение леривоном в дозе 30 мг/сут и атараксом - 50 мг/сут дало положительный эффект, что выражалось в улучшении субъективного самочувствия как в психическом, так и урологическом состоянии. Баллы по шкале Гамильтона снизились до 7, по шкале HADS до 8. Пациент определил свое состояние как удовлетворительное (L=2), отметил улучшение качества жизни.

Способ апробирован на 56 пациентах, которым была выполнена трансуретральная резекция и на 44 пациентах после классической аденомэктомии, что соответствовало 71,8% и 78,6% соответственно среди пациентов, оценивающих результаты оперативного лечения как удовлетворительные и неудовлетворительные. У 91% и 81,8% пациентов получены хорошие результаты, что проявилось в улучшении субъективных ощущений и качества жизни пациентов, а также позволило в отдаленном реабилитационном периоде улучшить результаты лечения и степень удовлетворенности больных, перенесших классическую аденомэктомию и трансуретральную резекцию простаты.

Формула изобретения

Способ ведения больных после трансуретальной резекции простаты и классической аденомэктомии при недостаточной удовлетворенности пациентов результатами операций в отдаленном реабилитационном периоде, предусматривающий урологическое обследование больного, в процессе которого выявляют наличие послеоперационных осложнений, а также обследуют психическое состояние пациента и определяют коэффициент тяжести (К.Т.) психических нарушений по формуле

где А - показатель L шкалы IPSS оценивают 1 баллом в случае удовлетворительной оценки пациентом качества жизни (L=2), 2 баллами при неопределенной оценке (L=3) и 3 баллами при неудовлетворительном (L=4) или тяжелом (L=5) состоянии;

В - данные шкалы Гамильтона оцениваются 1 баллом при результатах до 9, 2 баллами - при результатах от 10 до 14 и 3 баллами при показателе выше 14;

С - показатель госпитальной шкалы тревоги и депрессии HADS оценивают 1 баллом при результатах до 9 пунктов, 2 баллами - от 11 до 14 и 3 баллами при показателях выше 14;

D - тип реакции личности на болезнь - доброкачественная гиперплазия предстательной железы оценивают 1 баллом при нормонозогнозической реакции, 2 баллами при невыраженной гипернозогнозической реакции и 3 баллами при явной гипернозогнозии;

Е - показатель качества жизни считают 1 баллом, если пациент отметил нарушения по 2 критериям или меньше, 2 баллами - по 3-4 критериям и 3 баллами, если отмечены изменения в 4 и более критериях;

F - анамнестические данные оценивают 1 баллом при фрагментарном характере психопатологических симптомов, 2 баллами при развитии и течении психопатологических изменений только после появления урологических расстройств и непродолжительном характере изменений в психическом состоянии и 3 баллами при длительных, стойких изменениях и указаниях на подобные состояния в дооперационном или раннем послеоперационном периоде;

G - показатель выраженности психических нарушений оценивают в 3 балла при клинически выраженных тревожных, депрессивных, ипохондрических состояниях, в 2 балла, если указанная симптоматика не выражена или ограничена астеническим симптомом и при К.Т. менее 1,5 балла лечение проводят по урологическим стандартам; при К.Т. более 1,5 балла урологическое лечение у больных с депрессивными нарушениями дополняют назначением антидепрессантов, не обладающих холинолитическим действием, а при наличии ипохондрической симптоматики, астеноневротического синдрома - малыми нейролептиками и транквилизаторами.