Способ прогнозирования длительности ремиссии у больных алкогольной зависимостью в периоде становления ремиссии

 

Изобретение относится к медицине, а именно к наркологии, к способам прогнозирования длительности ремиссии, позволяющим предвидеть степень вероятности возникновения рецидива у больных алкогольной зависимостью в период становления ремиссии. Оценку состояния больного проводят в течение первых 3-х месяцев трезвости. При этом определяют тип течения заболевания, личностные девиации в преморбиде, конституционально-личностный тип, изменение характера опьянения, продолжительность терапевтических ремиссий в прошлом, спонтанные ремиссии в прошлом, частоту проявлений патологического влечения к алкоголю (ПВА), характер ПВА, степень выраженности: депрессии, дисфории, внутреннего напряжения, психопатоподобных нарушений, психоорганических нарушений, астении, критики к болезни, установки на трезвость; характер изменений личности в ремиссии; сенсибилизирующую терапию; терапию психотропными препаратами; выраженность эмоционального, вегетативного, идеаторного и поведенческого компонентов ПВА. Каждый фактор оценивают с помощью прогностического коэффициента по таблице и при сумме коэффициентов всех признаков, который равен или превышает +9, лечение определяют эффективным и прогнозируют высокую вероятность ремиссии, а при сумме равной или меньше -9 лечение оценивают неэффективным, а при значениях (+9)-(-9) прогноз не ясен. Способ позволяет повысить точность прогнозирования длительности ремиссии у больных алкогольной зависимостью. 1 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к наркологии, к способам прогнозирования длительности ремиссии, позволяющим предвидеть степень вероятности возникновения рецидива у больных алкогольной зависимостью в период становления ремиссии.

Насущной потребностью современной медицины и, в частности, наркологии является возможность объективного предвидения исхода проводимой терапии, продолжительности терапевтических ремиссий и вероятности развития рецидивов заболевания. Для практического врача стала очевидной необходимость информативных, достоверно прогностических критериев, которые позволили бы предвидеть результаты терапии.

Прогнозирование результатов восстановительного лечения, а точнее длительности сохранения больным абсолютной трезвости после курса противоалкогольной терапии, может рассматриваться как фрагмент более объемной задачи выбора оптимальной тактики лечебно-восстановительных мероприятий на всех этапах формирования терапевтической ремиссии. Для решения этой задачи существенную роль может сыграть выделение комплекса прогностически значимых характеристик состояния больного в период становления ремиссии и измерение "информационного веса" таких характеристик с помощью математических процедур. Важность задачи подчеркивается тем обстоятельством, что в имеющихся исследованиях прогностическое значение тех или иных признаков рассматривается изолированно. Особенно значимым для прогностических построений представляется клиническая оценка начального этапа формирования ремиссии, так как она является решающей для выработки оптимальной терапевтической тактики.

Наиболее близким к предложенному нами способу является способ прогнозирования длительности ремиссии, заключающийся в оценке состояния больного, включающей определение наличия и оценку следующих симптомов: критика к болезни, установка на трезвость, выраженность аффективного компонента патологического влечения к алкоголю по шкале Н.В.Чередниченко и В.Б.Альтшулера ("Международный медицинский журнал", 1998, т.4, №3, стр.104-105 [1]). В известном способе имеется еще ряд статистических и динамических критериев прогноза длительности алкогольной ремиссии. Однако в известном способе подход к вопросам прогнозирования осуществляется только с позиции клинического опыта врача. При этом отсутствует оценка эффективности прогнозирования с помощью определения комплекса наиболее информативных прогностических факторов, выделенных посредством статистической информационной меры Кульбака из большого массива признаков -350, и использования прогностического решающего правила Байеса.

Надежность и эффективность прогнозирования в значительной мере определяется анализом информации, включающим осмысление полученных данных и отбор наиболее важных из них. Врачу приходится использовать 2 группы сведений: полученные при непосредственном осмотре больного (результаты осмотра, психологических тестов, данных биохимического и др. исследований) и косвенные сведения (описание болезни со слов больного), которые содержат массу неточностей, а иногда и недостоверных данных. Столь же вариабельными могут быть и объективные данные, интерпретация которых допускает известную долю субъективизма.

Таким образом, необходимость данной разработки связана с трудностями, возникающими у наркологов при выборе тактики построения лечебно-восстановительных программ. Нередко эти трудности обусловлены все увеличивающейся нагрузкой на практических врачей-наркологов диспансеров и стационаров.

Техническая задача настоящего изобретения заключается в повышении точности прогнозирования длительности ремиссии у больных алкогольной зависимостью.

Поставленная техническая задача достигается тем, что в способе прогнозирования длительности ремиссии у больных с алкогольной зависимостью в периоде становления ремиссии, заключающемся в оценке состояния больного, включающей анализ следующих симптомов: критика к болезни, установка на трезвость, выраженность аффективного компонента патологического влечения к алкоголю (ПВА) по шкале Н.В.Чередниченко - В.Б.Альтшулера, согласно изобретению оценку состояния больного проводят в течение первых 3-х месяцев трезвости становления ремиссии, дополнительно определяют наличие у пациента каждого из 23 ниже перечисленных прогностических факторов: тип течения заболевания; личностные девиации в преморбиде; конститутционально-личностный тип; изменение характера опьянения; продолжительность терапевтических ремиссий в прошлом; спонтанные ремиссии в прошлом; частота проявлений ПВА; характер ПВА; степень выраженности депрессии; дисфории; внутреннего напряжения; психопатоподобных нарушений; психоорганических нарушений; астении; критика к болезни; установка на трезвость; характер изменений личности в ремиссии; сенсибилизирующая терапия; терапия психотропными препаратами; выраженность эмоционального, вегетативного, идеаторного и поведенческого компонентов синдрома ПВА по модифицированной шкале Н.В.Чередниченко - В.Б.Альтшулера, при этом каждый из факторов оценивают с помощью прогностического коэффицента, выбранного из нескольких предложенных вариантов значений данного коэффицента, причем клиническую оценку осуществляют с помощью таблицы, включающей 23 прогностических фактора, по которым производят оценку состояния больного с учетом их прогностической ценности с указанием прогностических коэффициентов соответствующих градаций выраженности каждого фактора, а прогностическое решение принимают при условии достижения при суммировании прогностических коэффициентов порогового значения ±9, при значении +9 прогноз хороший, вероятность ремиссии высока, лечение эффективно, при значении -9 прогноз плохой, лечение неэффективно, необходимо усилить наблюдение и в случае необходимости принимать экстренные меры, а при значениях (+9)-(-9) прогноз неясен, необходимо дальнейшее наблюдение.

Для вычислительного прогнозирования длительности ремиссий использована прогностическая карта ремиссии при алкоголизме, включающая 350 признаков, фиксирующих клинические, личностные и социально-психологические характеристики больного, проводившиеся ему лечебно-восстановительные мероприятия и их результаты. Изучаемые признаки оценивались в баллах и кодировались в цифровой форме. Прогностические факторы были получены на основе катамнестического изучения 217 больных алкогольной зависимостью.

Анализировалась история жизни пациента: особенности раннего развития, воспитания, взаимоотношений в родительской семье, взаимоотношение с каждым из родителей, со сверстниками, перенесенные ранее и сопутствующие аддиктивной патологии заболевания, преморбидные особенности личности (конституционально-личностный тип), семейное положение, причины расторжения брака (если оно имело место), степень удовлетворенности семейным положением, взаимоотношения между супругами, отношение к детям, характер трудовой деятельности, отношение к работе и т.д. Изучался анамнез заболевания: давность, темпы формирования, выраженность основных симптомов (для количественной оценки выраженности ПВА использовалась модифицированная шкала Н.В.Чередниченко и В.Б.Альтшулера (приводится в приложении к изобретению), виды лечения в прошлом, продолжительность терапевтических и спонтанных ремиссий, причины рецидивов. Анализировалось проводимое лечение - различные лечебно-реабилитационные мероприятия и отношение больного к разным видам фармако- и психотерапии. Оценивались результаты противоалкогольного лечения, проводимого непосредственно авторами изобретения. При исследовании клиническая оценка состояния пациентов дополнялась психологическими тестами - шкалой реактивной тревожности Спилбергера-Ханина и цветовым тестом Люшера (измерение суммарного отклонения от аутогенной нормы Вальнеффера). Оценивалось состояние вегетативной нервной системы с помощью проб Ашнера, клиностатической и вариационной пульсометрии с вычислением индекса напряжения (ИН) регуляторных систем. Благодаря динамическому наблюдению больных в ремиссии, во многих случаях - контактам и психотерапевтической работе с родственниками, были получены достоверные катамнестические сведения.

В соответствии с катамнестическими данными, информации о длительности ремиссии больные обучающей выборки численностью 144 человека были разделены на 2 группы: первая (79 человек) - с ремиссиями более 1 года и вторая (65 человек) - с ремиссиями менее 1 года. Эти группы были сопоставлены по 310 характеристикам для выявления с помощью критериев Фишера и Стьюдента статистически значимых различий частот и средних величин (для количественных признаков). Прогностическая ценность признаков определялась с помощью информационной меры Кульбака. Для построения прогностических правил был использован один из методов теории распознавания образов - правило Байеса. Из большого массива признаков были выделены 23 наиболее прогностически значимых на основании информационной меры Кульбака. При этом учитывалась также возможность их анализа в условиях “экспресс-диагностики” при минимальной материально-технической оснащенности, на этом основании показатели вариационной пульсометрии были исключены из итоговой прогностической таблицы.

Каждый из 23 признаков был оценен по его диагностической (прогностической) ценности на основании статистических характеристик (меры Кульбака, диагностического коэффициента) (см. Т.В.Гурвиц, Б.В.Иовлев, И.М.Тонконогих "Табличные вычислительные методы в диагностике инсультов и прогнозировании их исходов". Л.: Медицина, 1976, стр.41-47 [2]). Диагностический (прогностический) коэффициент получается на основе статистического анализа частот симптомов в обучающей выборке и представляет собой умноженный на 10 логарифм отношения правдоподобия частот, с которыми симптомы встречаются в одном и другом диагностическом классах.

При табличной диагностике рекомендуется суммировать коэффициенты всех установленных у больного 23 признаков и сравнить полученную сумму с порогом ±9. Процедура прогнозирования сводится к суммированию всех прогностических коэффициентов с учетом знака (плюса или минуса) и сравнению полученной суммы с величиной порога (±9).

Если полученная сумма прогностических коэффициентов всех признаков равняется или превышает порог +9, прогноз представляется благоприятным с высокой вероятностью становления и стабилизации ремиссии. Если эта сумма равна или меньше порога -9, то прогнозируется высокая вероятность возобновления употребления алкоголя, рецидива заболевания, что требует экстренных мероприятий по его предотвращению в виде усиления наблюдения за больным и интенсификации лечения. Если сумма всех прогностических коэффициентов признаков шкалы будет находиться внутри интервала (-9) - (+9), то прогноз рассматривается как неопределенный, что требует продолжения активных терапевтических усилий для формирования и закрепления установки на трезвость, биологической коррекции психовегетативных расстройств синдрома влечения к алкоголю, динамического наблюдения больного.

На обучающей группе численностью 143 человека результаты работы решающего правила следующие: правильность вычислительного прогноза подтверждена в 70,6% случаев; в 18,2% - прогноз неопределенный; в 11,2% - прогноз ошибочный.

Эффективность разработанного решающего правила была также проверена и подтверждена в контрольной группе больных численностью 73 человека с результатами: правильность вычислительного прогноза подтверждена в 70,4% случаев; в 12,7% - прогноз неопределенный; в 16,9% - прогноз ошибочный.

Предлагаемые прогностические правила не имеют аналогов в клинической наркологии, так как позволяют проводить комплексную оценку статуса больного с учетом количественного "прогностического веса" 23 наиболее информативных показателей, выделенных благодаря предварительным статистическим процедурам из большого массива (350) признаков.

Материально-техническое обеспечение метода вычислительного прогнозирования длительности ремиссии больного алкогольной зависимостью: модифицированная шкала Н.В.Чередниченко и В.Б.Альтшулера для количественной оценки выраженности ПВА (приложение 1); прогностическая шкала оценки длительности ремиссии на основе состояния больного алкогольной зависимостью на этапе становления ремиссии (в первые 1-3 мес после прекращения употребления алкоголя).

Практическое использование способа прогнозирования длительности ремиссии у больных алкогольной зависимостью в периоде становления ремиссии поясняется клиническими примерами.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ

Пример 1

П-ЕВ СЕРГЕЙ АНАТОЛЬЕВИЧ 1954 г. рождения.

Наследственность отягощена алкоголизмом: дед по линии матери умер от алкогольного цирроза печени. Отец страдал алкоголизмом. Раннее развитие - без особенностей. Родители развелись, когда мальчику было 2 года; в 9-летнем возрасте в семье появился отчим, с которым сложились "неплохие" отношения. В юности увлекался спортом - академической греблей. В школе учился посредственно. Перенесенные заболевания: редкие простудные. Образование - высшее (ЛЭТИ), в последние годы занимался бизнесом, является частным предпринимателем. Женат повторно. Первый брак был в возрасте 31-34 года, имеет дочь от первого брака, отношения с ней не поддерживает. С 1995 г. - во втором браке. Жена - главный бухгалтер в той же фирме, где работает муж. Пациент проживает совместно с женой и матерью, отношения между которыми очень сложные, периодически - конфликтные. Супружеские отношения неустойчивые, негармоничные. Преморбидно представляется акцентуированной истероидной личностью с чертами эгоцентризма, некоторой претенциозности, высокой потребности во внимании, признании.

Анамнез заболевания

Эпизодическое употребление алкоголя - с 16 лет, систематическая алкоголизация - с 18 лет. ААС сформировался с 25 лет в виде сомато-вегетативных расстройств, сниженного настроения, раздражительности. Алкоголизировался в форме псевдозапоев по 4-5 дней с перерывами до месяца, толерантностью 1.0 л водки. Психозов, судорожных припадков не было. Изменения характера алкогольного опьянения не отмечалось. Спонтанных ремиссий не было. К наркологу обратился впервые в 1983 г. - лечился в наркологическом диспансере под влиянием матери с ремиссией около месяца. В 1985 г. проводилось кодирование по методу Савченко без ремиссии. Лечился по методу Шичко с ремиссией 4 месяца. В течение последних лет проводилась фитотерапия с неустойчивым положительным эффектом. Рецидивы обычно наступали как на фоне эмоциональных расстройств, актуализации влечения к алкоголю, так и при субъективном психо-физическом благополучии вследствие изменения установки на трезвость. В течение нескольких месяцев больной посещал группы "А-А"; считает, что благодаря влиянию сообщества лучше осознал свои алкогольные проблемы. Пациент также отмечал эффект "психологической разгрузки", улучшения душевного состояния при посещениях группы "А-А". В сентябре - октябре 2000 г. лечился в отд. 5 института им. Бехтерева.

Диагноз: Алкогольная зависимость. Умеренно-прогредиентное течение. Псевдозапойная форма.

Данные обследования:: ан. крови: гемог - 136 г/л; эр -4,2·10¹²/л; цв.пок - 0,97; лейк - 6,2·10⁹/л; пал - 6; сегм - 40; эоз - 3; лимф - 37; мон - 12; СОЭ - 18 мм/час; ACT - 0,040 мкмоль/с.л; АЛТ - 0,204 мкмоль/с.л; билирубин общ. - 10,5 мкмоль/л; глюкоза - 5,0 ммоль/л. Ан. крови на Hbs - антиген - не обнаружен. Ан. мочи - в норме. Ан. на СПИД, реакция Вассермана - отриц. Ан. на дифтерию, кишечн. гр. - отриц. ЭКГ: вариант нормы.

В период госпитализации больной получал лечение: финлепсин - 400 мг в день; глутаминовая кислота - 0,75 в день; пирацетам; вит. С, В1, В6, никотиновая кислота; эспераль 250 мг в день утром per os.

После выписки больной воздерживался от употребления алкоголя в течение 11 мес. В период ремиссии он получал поддерживающую индивидуальную психотерапию, посещал лечащего врача после выписки в течение первых 3-х месяцев - 1 раз в месяц, затем -1 раз в 3 мес. Проводилось поддерживающее лечение финлепсином - 200 мг в день в комплексе с препаратом зверобоя – гелариумом. Также в виде курсов назначался пикамилон, циннаризин, гинкго билоба. В течение первых 3-х месяцев ремиссии сохранялись эпизодические проявления ПВА обсессивного характера, повышенная утомляемость, легкая раздражительность. Затем состояние улучшилось, редуцировались проявления ПВА и астенические расстройства. Рецидив произошел в июле 2001 г. - в жаркую погоду на фоне выраженной жажды "захотелось выпить пива...". Сразу же актуализировалось вторичное влечение к алкоголю. Больной употреблял алкоголь 3 дня. В это время наркологическое отделение института было закрыто в связи с отпуском сотрудников. Следующий запой повторился через месяц - употреблял алкоголь в течение 3-х дней после стрессовой ситуации - автомобильной аварии, серьезного повреждения машины, расстройства в связи с необходимостью дорогостоящего ремонта. Обратился за медицинской помощью самостоятельно. В связи с рабочими обстоятельствами больной просил не госпитализировать его в клинику. Было принято решение о проведении лечения в амбулаторных условиях с решением вопроса о необходимости госпитализации в зависимости от динамики состояния.

В начале лечения отмечалось сниженное настроение - больной выглядел грустным, был огорчен случившимся срывом, чувствовал себя виноватьм. Отмечалась озабоченность ситуацией на работе, тревожность в отношении состояния здоровья, рабочих и домашних обстоятельств. Больной предъявлял жалобы на повышенную утомляемость, некоторое ухудшение памяти, с трудом сдерживаемую раздражительность, часто возникающее желание "выпить" стойкого навязчивого характера, с которым приходится бороться. Влечение к алкоголю особенно проявляется при усталости, чувствах голода, жажды, в стрессовых, а также провоцирующих ситуациях. Больной критичен к своему заболеванию, осознает необходимость полного отказа от алкоголя, с доверием относится к лечению, выражает готовность и желание серьезно лечиться, принимать все назначенные лекарства, являться на психотерапевтические беседы к врачу. Жена, сопровождающая пациента, проявляет стремление участвовать и помогать в лечении мужа.

Проводимое лечение: метадоксил (5,0 мл внутримышечно N 5), тиапридал (300 мг в сут), финлепсин (300 мг в сутки), пропротен (по 1 таблетке 5 раз в день первые 3 дня, затем - по 1 т в день), пирроксан (45 мг в сутки). Через 2 недели добавлен препарат колме - 12 кал. раз в день.

В результате лечения настроение улучшилось, признаков снижения настроения не отмечалось, проявления влечения к алкоголю стали реже и менее выраженными. Появилась достаточная уверенность в собственных возможностях справляться с влечением к алкоголю, непринужденность в общении с пьющими знакомыми при сохранении стремления по возможности избегать провоцирующие ситуации. Сохраняется повышенная утомляемость, проявляющаяся при нагрузках, раздражительность, отмечающаяся при утомлении, эмоциональном напряжении. Больной высказывает убедительную установку на полный отказ от алкоголя, настроен на продолжение приема сенсибилизирующего по отношению к алкоголю препарата (колме), нормотимика финлепсина, ноотропов.

Принятое решения - рецидив маловероятен, проводимое лечение эффективно, нет необходимости в госпитализации. Рекомендовано продолжение амбулаторного наблюдения и лечения, прием препаратов - финлепсин 200 мг/сут, фенибут - 50 мг/сут.

Пример 2

М-ИЙ СЕРГЕЙ ЮРЬЕВИЧ 1960 год рождения.

Наследственность отягощена психическим заболеванием матери (шизофрения), которая состоит на учете в ПНД, неоднократно лечилась стационарно. Отец злоупотреблял алкоголем, умер от рака желудка в возрасте 63 года. Раннее развитие без особенностей. Воспитывался младшим из двоих детей в условиях гипопротекции. Большую часть времени проводил на улице, любил коллективные игры. Домашняя обстановка в детские и школьные годы была осложнена пьянством отца. В школе учился посредственно, особых интересов к каким-либо школьным предметам не проявлял. Закончил 8 классов школы и ПТУ по специальности автослесаря. В армии служил без дисциплинарных взысканий. Женат с 21 года, имеет двоих детей. Проживает с матерью, женой и детьми. Супружеские отношения осложнены пьянством больного, но в периоды его воздержания от употребеления алкоголя быстро улучшаются. Домашняя обстановка осложнена также психическим заболеванием матери, периодическими ухудшениями ее состояния, постоянным неприязненным отношением к невестке. Супруги оценивают свой брак как достаточно "прочный", ситуаций на грани развода не было. Пациент работает автослесарем, своей настоящей работой не удовлетворен из-за низкой оплаты труда и больших нагрузок. Какие-либо хобби отрицает, "все время занимают работа и домашние обязанности". Перенесенные заболевания - редкие простудные, пневмония. Преморбидно представляется личностью без патологии характера - достаточно общительный, склонный к соперничеству, лидерству.

Анамнез заболевания.

Эпизодическое употребление алкоголя - с 17 лет с быстрым переходом на режим систематического употребления. С 18 лет употреблял алкоголь почти ежедневно в небольших дозах в компаниях, доминировали традиционные, гедонистические мотивы. С 21 года отмечались утрата защитного рвотного рефлекса, ситуационно-количественного контроля. ААС сформировался с 25 лет в виде соматовегетативных и неврологических расстройств: повышения АД до 190/100 мм рт.ст., тремора пальцев рук, нарушений чувствительности (отмечалось онемение левой половины тела). Алкоголизировался в форме псевдозапоев продолжительностью 1-2 недели с перерывами трезвости около 2-х недель, толерантностью 1 л водки. В последние 5 лет отмечалось снижение толерантности до 0,5 л водки, амнестические формы опьянения. В состоянии алкогольного опьянения проявлений повышенной возбудимости не отмечалось. В 2000 г. воздерживался от употребления алкоголя в течение 7 месяцев после неприятностей, связанных с пьянством. В течение последнего года наблюдались утяжеление проявлений ААС, снижение работоспособности, пассивность. Доминировали атарактический, гедонистический мотивы употребления алкоголя – для уменьшения внутреннего напряжения, тревоги и беспокойства, прибавления сил и энергии, достижения приятного расслабления, удовольствия. За медицинской помощью обратился впервые.

В отделение поступил в состоянии острой алкогольной абстиненции после 5-дневного запоя. Больной предъявлял жалобы на головные боли, общую слабость, затруднения засыпания из-за беспокойных мыслей, выраженное влечение к алкоголю, забывчивость. Отмечались повышенная тревожность, напряженность, почти постоянное влечение к алкоголю обсессивного характера, усиливающееся к вечеру (стойкие воспоминания, яркие и сильно влекущие представления о выпивке с элементами внутренней борьбы, противодействия), тремор пальцев рук, гипергидроз. Критика к заболеванию была частичной - пациент признавал себя больным но относил к разряду болезненных лишь часть расстройств и проблем, оправдывал пьянство различными провоцирующими моментами. Установка на трезвость представлялась формальной - при декларации необходимости вести трезвую жизнь не наблюдалось серьезного обдумывания проблемы и понимания своей роли в ее решении.

Сомато-неврологический статус: Тремор пальцев рук. Небольшое пошатывание в позе Ромберга. Сухожильные и периостальные рефлексы симметричные. Патологических рефлексов не выявляется. Кожа лица гиперемирована. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные. Пульс 92 уд. в мин. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень не увеличена. Динамика АД 150/100-140/100-140/90-125/85 мм рт.ст.

Данные обследования: ан. крови клинич.: гемог - 140 г/л; эр -4,7·10¹²/л; цв.пок - 0,89; лейк -14,3·10⁹/л; пал 10; сегм - 53; эоз - 3; лимф - 26; мон - 8; СОЭ - 6 мм/час. Ан. крови в динамике: ACT - 0,085 - 0,085 мкмоль/с.л; АЛТ - 0,284 - 0,104 мкмоль/с.л; билирубин - 20,1 - 14,8; глюкоза - 4,8 - 5,0 ммоль/л. Ан. крови на Hbs - антиген - не обнаружен. Ан. мочи: белок - 0; глюкоза - 0; лейкоциты - единичн. в поле зрения; соли - оксалаты в незначительном количестве. Ан. на СПИД, реакция Вассермана - отриц. Ан. на дифтерию, кишечн. гр. - отриц. ЭКГ: вариант нормы.

ЭЭГ: Диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга, свидетельствующие о неустойчивости функционального состояния нейронов коры головного мозга и наличии явлений раздражения по всей конвекситальной поверхности. Локальные изменения по типу раздражения в глубоких структурах мозга правого полушария в проекции лобной и височной областей, проявляющиеся при функциональной нагрузке (гипервентиляции) пароксизмальноподобными изменениями активности с вовлечением в патологический процесс ствола мозга на мезодиэнцефальном уровне.

Диагноз: Алкогольная зависимость. Выраженно-прогредиентное течение.

Псевдозапойная форма.

Осложнение: Алкогольный гепатоз.

Лечение: в период острой абстиненции - в/в введение магния сульфата 25% - 10; калия хлорида 4% - 10; вит. В 65% - 3,0; милдроната - 5,0; феназепама 0,1% - 2,0; аминазин 2,5% - 2,0 в/м на ночь. В последующем проводилось лечение: сонапакс - 0,075 в день; трихопол - 0,75 в день.; глутаминовая кислота - 0,75; пирроксан - 0,09 в день; вит. В12, В1, милдронат, глицин.

На фоне лечения несколько редуцировались проявления тревожности и внутреннего напряжения, но сохранялись эпизодическое влечение к алкоголю обсессивного характера, сновидения алкогольного содержания; астенические расстройства - головные боли, повышенная утомляемость, затруднения засыпания; вегетативные нарушения в виде тремора рук, эпизодической тахикардии (92-96 уд в мин), печальное настроение, пасмурный внешний вид, легкая раздражительность. Но при обсуждении алкогольных тем наблюдались эмоциональное и мимическое оживление, покраснение кожи лица.

Суммарный балл +3. Прогноз представляется неопределенным. Принятое решение: необходимо продление стационарногно лечения, коррекция в терапии с целью преодоления терапевтической резистентности синдрома ПВА.

Проведено иммунологическое исследование на сенсибилизацию иммуноцитов к антигенам мозга с результатом: белок S-100 - 0,65 ИА /норма 0,7 - 1,33/; мембранозный антиген 0,77; основной белок миелина - 0,63; галактоцереброзиды - 0,85.

В связи с нарушением иммунного ответа на белок S-100 и основной белок миелина назначено лечение препаратами: пропротен - 100: по 1 таб. в день; антиоксидантный комплекс - липовитам-бета - 3 таб. в день. Сонапакс - отменен при постепенном снижении дозы. Назначены продеп - 40 мг утром; финлепсин - 300 мг/сут; кавинтон - 3 таб. в день; эспераль 0,5 в день.

На фоне лечения указанными препаратами настроение улучшилось, редуцировались тревожность и внутреннее напряжение, проявления влечения к алкоголю (отмечалось только в провоцирующих ситуациях), нормализовался сон. Больной с большей уверенностью в себе и оптимизмом оценивал перспективы будущего, высказывал убедительную установку на трезвость.

Суммарный балл: + 24. Прогноз в плане верояности сохранения трезвости положительный. Принято решение о выписке с рекомендациями поддерживающего лечения: продеп - 20 мг/сут; пропротен 1 таб./сут; липовитам-бета - 3 таб. в день.

Способ прогнозирования длительности ремиссии у больных алкогольной зависимостью был разработан и апробирован в научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева. Предложенный способ повышает точность прогнозирования длительности ремиссии у больных алкогольной зависимостью на этапе становления ремиссии

Приложение 1

КОЛИЧЕСТВЕННАЯ ОЦЕНКА СТРУКТУРЫ И ДИНАМИКИ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ВЛЕЧЕНИЯ К АЛКОГОЛЮ (ПВА) У БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТЬ

(модифицированный вариант)

Оценочный глоссарий, разработанный Н.В. Чередниченко и В.Б. Альтшулером (1992), несколько модифицированный сотрудниками института им. В.М. Бехтерева, применявшийся для динамического наблюдения за состоянием больных алкогольной зависимостью в ремиссии

Квантификация аффективного компонента

(отсутствие эмоциональных расстройств 0 баллов)

1 Субдепрессивное состояние

а) Пасмурный внешний вид, печальное настроение, неразговорчивость... 1 балл

б) Медлительность. Фиксация на жизненных невзгодах, собственных неудачах, понесенных обидах. Ранимост... 2 балла

в) Подавленность, жалобы на плохое настроение, сниженная самооценка, пессимиз... 3 балла

2 Тревога

а) Озабоченность по различньм конкретным поводам... 1 балл

б) Мрачные предчувствия, пугающая неопределенность будущего, неуверенность в собственны силах... 2 балла

в) Напряженное ожидание надвигающегося срыва. Ощущение беспомощности. Не находит себе места, неусидчив, беспокоен, назойлив... 3 балла

3. Эмоциональная лабильность

а) Слезы и омраченность только при обсуждении неприятных для больного вопросов, перепады настроения незначительны и непродолжительны... 1 балл

б) Взволнованность и слезы в течение всей беседы и некоторое время после нее... 2 балла

в) Обидчивость, капризность, слезливость в течение всего дня... 3 балла

4 Дисфория

а) Недовольство, ворчливость, угрюмый вид, мрачное настроение... 1 балл

б) Напряженность, раздражительность, ощущение внутреннего дискомфорта, чувство угнетенности... 2 балла

в) Подавленность, напряженность, взрывчатость, агрессивность... 3 балла

5 Эйфория

а) Чувство довольства, благодушие... 1 балл

б) Шутливый тон в общении, легковесность суждений, легкость восприятия жизни и своих проблем... 2 балла

в) Беспечность, отвлекаемость, самонадеянность, неоправданный оптимизм... 3 балла

6. Апатия

а) "Автоматическое", "механическое" выполнение своих дел, обязанностей, отношение к ним как к вынужденной необходимости. Пассивность, безынициативность... 1 балл

б) Жалобы на скуку, однообразие жизни. Избегает общения, всякой деятельности из-за отсутствия интереса... 2 балла

в) Безразличие к окружающему, себе самому. Заявление, что "ничто не интересует, ничего не хочется. Нежелание чем-либо заниматься. Стремление к залеживанию в постели. Перестает следить за собой, становится неряшливым... 3 балла

Примечание 1

Особенностью аффективных расстройств при алкогольной зависимости является их комбинированный характер - сочетание различных аффективных радикалов, эмоциональная амбивалентность и лабильность. В клинической практике при обострении ПВА чаще приходится иметь дело со смешанными состояниями, включающими тревогу, субдепрессию, раздражительность (иногда на фоне эйфории), апатию. Поэтому в нашем исследовании балльная оценка эмоциональных расстройств соответствует максимальной степени выраженности какого-либо доминирующего радикала в указанном спектре и варьирует в пределах от 0 (отсутствия эмоциональных расстройств) до 3-х баллов (максимальной степени выраженности).

Квантификация вегетативного компонента синдрома ПВА

(отсутствие вегетативных проявлений ПВА... 0 баллов)

1. Мимические реакции

а) Оживление мимических реакций, эмоциональное оживление при обсуждении алкогольных тем... 1 балл

б) Блеск глаз, побледнение или покраснение кожи лица при обсуждении алкогольных тем... 2 балла

в) Гиперсаливация, появление глотательных движений при обсуждении алкогольных тем... 3 балла

2. Алкогольные сновидения, нарушения сна

а) Спокойная констатация сновидения с алкогольной тематикой, могут быть трудности при его воспроизведении... 1 балл

б) Яркое алкогольное сновидение, оставляющее сильное впечатление. Оживление мимических реакций при воспроизведении содержания сна... 1 балл

в) Поверхностный сон, частые пробуждения. Яркие, будоражащие алкогольные сновидения... 3 балла

3 Изменение аппетита

а) Неустойчивость аппетита... 1 балл

б) Стойкое снижение или повышение аппетита... 2 балла

в) Анорексия, булимия. Жажда... 3 балла

Примечание 2

Вегетативный компонент синдрома ПВА сопутствует эмоциональным расстройствам, поскольку эти сферы имеют тесное сродство. Балльная оценка вегетативных расстройств соответствует максимальной степени выраженности каких-либо из представленных в шкале проявлений и варьирует в пределах от 0 (отсутствия вегетативных расстройств) до 3-х баллов (максимальной степени выраженности).

Квантификация идеаторного компонента синдрома ПВА

(отсутствие идеаторных проявлений ПВА... 0 баллов)

а) Эпизодически появляющиеся мысли (воспоминания) о спиртном... 1 балл

б) Частые возвращения к мыслям о спиртном... 2 балла

в) Постоянные размышления о спиртном. Сверхценное отношение к алкоголю... 3 балла

Примечание 3

В нашем исследовании при квалифицированной оценке идеаторного компонента ПВА оценивалась прежде всего симптоматика, отражающая непосредственное отношение к алкоголю (только этот показатель включался в интегральный балл выраженности идеаторного компонента ПВА). Учитывая, что отношение к болезни и лечению определяется, обусловливается не только влечением к алкоголю, но и особенностями личностной переработки различного объема и уровня информации, действием механизмов психологической защиты, симптоматика, отражающая отношение к болезни и лечению, оценивалась отдельно.

Квантификация поведенческого компонента синдрома ПВА

(отсутствие поведенческих проявлений ПВА... 0 баллов)

а) Смакование алкогольной тематики в беседах. Гиперактивность и хлопотливость в попытках отвлечься от мыслей о спиртном. Несобранность, забывчивость, непоседливость, горячность, показной пафос в осуждении пьянства... 1 балл

б) Суетливость, рассеянность, медленное осмысление вопросов, затруднение переключения на другие темы, неустойчивость и непоследовательность в делах, недовольство режимом отделения. Изменение круга общения (общение с больными, не настроенными на лечение)... 2 балла

в) Враждебность, оппозиция к лицам, навязывающим трезвость. "Эксперименты" с алкоголем, обращения с жалобами на тягу к спиртному. Стремление немедленно выписаться... 3 балла

Формула изобретения

Способ прогнозирования ремиссии у больных с алкогольной зависимостью в периоде становления ремиссии, включающий оценку состояния больного, отличающийся тем, что оценку состояния больного проводят в течение первых 3 месяцев трезвости, при этом определяют тип течения заболевания, личностные девиации в преморбиде, конституционально-личностный тип, изменение характера опьянения, продолжительность терапевтических ремиссий в прошлом, спонтанные ремиссии в прошлом, частоту проявлений патологического влечения к алкоголю (ПВА), характер ПВА, степень выраженности депрессии, дисфории, внутреннего напряжения, психопатоподобных нарушений, психоорганических нарушений, астении, критики к болезни, установки на трезвость; характер изменений личности в ремиссии; сенсибилизирующую терапию; терапию психотропными препаратами; выраженность эмоционального, вегетативного, идеаторного и поведенческого компонентов ПВА, каждый фактор оценивают с помощью прогностического коэффициента по таблице и при сумме коэффициентов всех признаков, который равен или превышает +9, лечение определяют эффективным и прогнозируют высокую вероятность ремиссии, при сумме равной или меньше -9, лечение оценивают неэффективным, а при значениях (+9) - (-9) прогноз не ясен.