Способ диагностики клинических вариантов глаукомы у лиц с миопической рефракцией

 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может найти применение в диагностике клинических вариантов глаукомы, развивающейся на глазах с близорукостью. Способ диагностики основан на сравнительной оценке степени сужения границ поля зрения в носовой и темпоральной половине, определении линейной скорости кровотока (ЛСК) в центральной артерии сетчатки (ЦАС), задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА), глазничной вене (ГВ), и дифференцируют преобладание патологии в артериальном или венозном звене орбитального кровотока в совокупности с гидродинамическими показателями, при повышении истинного внутриглазного давления (ВГД) (Ро) до 19,0 мм рт.ст. и выше, снижении коэффициента легкости оттока (КЛО) ниже 0,15 мм³/мм рт.ст.мин и минутного объема жидкости (МОЖ) ниже 0,9 мм³/мин, с преобладанием степени сужения границ поля зрения в носовой половине по сравнению со степенью сужения границы поля зрения в темпоральной половине, расширении экскавации ДЗН>0,6 и снижении ЛСК в ЗКЦА на 40% и более с нормальным венозным оттоком, диагностируют ишемический вариант первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) у лиц с миопической рефракцией, а при аналогичных параметрах патологии диска зрительного нерва (ДЗН), границ поля зрения, но при значениях: Ро>17,0 мм рт.ст., КЛО-0,18 мм³/мм рт.ст.мин и выше, МОЖ более 1,5 мм³/мин и снижении ЛСК в ЗКЦА и ЦАС не более 20%, в сочетании с замедлением ЛСК в ГВ на 25% и более, диагностируют дисциркуляторный вариант ПОУГ у лиц с миопической рефракцией. Способ позволяет определить гемодинамическое звено в патогенезе глаукомы при близорукости средней и высокой степени, что в свою очередь позволяет сделать правильный выбор в лечении больных.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может найти применение в диагностике клинических вариантов глаукомы, развивающейся на глазах с близорукостью.

Глаукома относится к одной из важнейших проблем в офтальмологии, т.к. в течение многих лет занимает ведущее место в структуре инвалидности по зрению. Ежегодно вновь заболевают глаукомой 1 из 1000 человек в возрасте старше 40 лет. Среди клинических форм болезни наибольшее значение имеет первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ), которая составляет 70% среди всех глаукомных поражений глаза (Егоров Е.А. с соавт. Патогенетические аспекты лечения первичной открытоугольной глаукомы. М., 2001, с.3-4).

Проблема ранней диагностики глаукомы имеет большое медико-социальное значение, так как своевременно начатое лечение позволяет избежать слепоты у большинства пациентов.

Известна классификация глаукомы, которая предусматривает выделение открытоугольной, закрытоугольной и смешанной формы. В основу этого деления положено строение угла передней камеры и сравнительная оценка с нормальными анатомо-топографическими параметрами (Нестеров А.П. Глаукома. М., 1995, с.76-83).

Глаукома у лиц с миопической рефракцией по классификации Нестерова относится к открытоугольной форме, но многие клинико-физиологические параметры кардинально отличаются от так называемой “классической” ПОУГ. К отличительным анатомическим признакам глаукомы у лиц с близорукостью относятся следующие: увеличение размеров глазного яблока, растяжение склерального кольца и физиологической экскавации диска зрительного нерва (ДЗН). В связи с наличием особенностей строения глазного яблока при близорукости возникают трудности раннего выявления глаукомы, т.к. известные способы диагностики ПОУГ становятся мало информативными у данной категории больных.

Известен способ ранней диагностики ПОУГ (А.С. №492280, 1975) путем сравнительного определения площади слепого пятна до и после перилимбальной компрессии. При увеличении площади слепого пятна по отношению к норме диагностируют глаукому. Недостатком данного способа является его малая информативность у больных с миопической рефракцией, так как у них изначально увеличенные размеры слепого пятна.

Известен способ диагностики глаукомы и оценки эффективности лечения (А.С. №812289, 1981) путем дозированного повышения ВГД, определения порогов статической периметрии после вакуумной компрессии и по наличию дефектов в поле зрения устанавливают диагноз глаукомы. Недостатком данного способа является его травматичность для близорукого глаза, вероятность кровотечения при компрессии из хориоидальных или ретинальных сосудов в силу выраженной исходной хориоретинальной дистрофии.

В диагностике ПОУГ придается значение совокупности признаков: повышение ВГД, сужение поля зрения в носовой половине, увеличение экскавации ДЗН (Нестеров А.П. Глаукома. М., 1995, с.165-170). Эти параметры очень вариабельны у больных глаукомой с миопической рефракцией в связи с различными изменениями орбитального кровотока и анатомо-топографическими соотношениями. При ПОУГ в патогенезе ее развития отмечают значение ухудшения артериального звена кровотока, в основном в глазничной артерии (ГА) (Лоскутов И.А. Медикаментозное лечение первичной открытоугольной глаукомы. М., 2001, с.60-70.)

В патогенезе глаукомы, развивающейся у пациентов с миопической рефракцией, происходят изменения в артериальном и венозном звене орбитальной системы кровотока, которые оказывают существенное влияние на клиническое течение глаукомы, на гидродинамику глаза и требуют различного подхода к лечению. Следует подчеркнуть, что линейная скорость кровотока (ЛСК) в ГА при глаукоме на миопическом глазу может варьировать от 22 до 52 см/с.

Наиболее близким аналогом, взятым нами за прототип, является способ ранней диагностики ПОУГ (Нестеров А.П. Глаукома. М., 1995, с.172-173), предусматривающий постановку диагноза глаукомы при наличии следующих признаков: изменение ДЗН по глаукоматозному типу, дефекты поля зрения глаукоматозного характера, патологические показатели оттока водянистой влаги, асимметрия ВГД и величины отношения Э/Д, выраженная дистрофия радужки и пигментация трабекулы и асимметрия этих показателей. Недостатком данного способа является его малая информативность у больных с близорукостью средней и высокой степени, так как миопия, сама по себе, сопровождается развитием дистрофических изменений в переднем и заднем отделе глаза. За счет растяжения глазного яблока при миопии уровень ВГД часто не превышает среднестатистическую норму. Кроме этого показатели ВГД и степень дистрофии зависят от изменения орбитального кровотока.

Задачей изобретения является разработка способа диагностики клинических вариантов глаукомы у лиц с миопической рефракцией с учетом особенностей орбитального кровотока.

Техническим результатом является выделение двух вариантов клинического течения глаукомы у лиц с близорукостью: открытоугольной глаукомы, протекающей по ишемическому типу, и открытоугольной глаукомы, протекающей по дисциркуляторному типу.

Технический результат достигается тем, что в способе диагностики клинических вариантов глаукомы у лиц с миопической рефракцией, включающем определение границ поля зрения, параметров диска зрительного нерва, ВГД и показателей гидродинамики, согласно изобретению, дополнительно определяют ЛСК в центральной артерии сетчатки (ЦАС), задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА), глазничной вене (ГВ) и дифференцируют преобладание патологии в артериальном или венозном звене орбитального кровотока в совокупности с гидродинамическими показателями, при повышении истинного ВГД (Ро) до 19,0 мм рт.ст. и выше, снижении коэффициента легкости оттока (КЛО) ниже 0,15 мм³/мм рт.ст.мин и минутного объема жидкости (МОЖ) ниже 0,9 мм³/мин, с преобладанием степени сужения границ поля зрения в носовой половине по сравнению со степенью сужения границы поля зрения в темпоральной половине, расширении экскавации ДЗН>0,6 и снижении ЛСК в ЗКЦА на 40% и более, с нормальным венозным оттоком, диагностируют ишемический вариант ПОУГ у лиц с миопической рефракцией, а при аналогичных параметрах патологии ДЗН, границ поля зрения, но при значениях: Ро>17,0 мм рт.ст., КЛО-0,18 мм³/мм рт.ст.мин и выше, МОЖ более 1,5 мм³/мин и снижении ЛСК в ЗКЦА и ЦАС не более 20%, в сочетании с замедлением ЛСК в ГВ на 25% и более, диагностируют дисциркуляторный вариант ПОУГ у лиц с миопической рефракцией.

Предложенный способ позволяет определить важное гемодинамическое звено в патогенезе глаукомы при близорукости средней и высокой степени, что в свою очередь позволяет сделать правильный выбор в лечении больных.

Пример 1.

Б-ная К., 48 лет (ист. бол. 24/2003)

VOD=0.1sph-6.0D=0.7

VOS-0.1sph-8.0D =0.4

Данные тонографии: OD Ро=19.5, с=0.10, F=0.9, Ро/с=195

OS Po=19.5, с=0.07, F=0.67, Po/c=279

Гониоскопия - Угол передней камеры открыт, профиль широкий, атрофия корня радужки, умеренная пигментация трабекулы обоих глаз.

Глазное дно обоих глаз: ДЗН бледно-розовый, вокруг стафилома, Э/Д=0.6 справа, 0.7 - слева, артерии резко сужены, соотношение калибра сосудов 1:3.

Поле зрения

OD-сужение границы в носовой половине до 35 градусов от точки фиксации, в темпоральной половине - до 70 градусов.

OS-сужение границы в носовой половине до 20 градусов от точки фиксации, в темпоральной половине - до 70 градусов, т.е. в носовой половине границы поля зрения сужены на 25 градусов в правом глазу и на 40 градусов в левом глазу, в то время как в темпоральной половине сужение границ на 20 градусов по отношению к норме.

Данные УЗ-сканирования орбитальных сосудов (ЛСК в см/с)

OD: ЦАС=7; ЗКЦА=10; ГВ=9.

OS: ЦАС=6; ЗКЦА=9; ГВ=9.

Полученные результаты свидетельствуют о снижении ЛСК в орбитальных артериях на 40-50% по отношению к норме при нормальном венозном оттоке. На основании полученных данных поставлен диагноз: ПОУГ развитая стадия, с умеренно повышенным ВГД, ишемический вариант, близорукость высокой степени обоих глаз. Больной назначено лечение: Бетаксолол по 1 кап.×2 раза в день, ИНСТЕНОН-ФОРТЕ по 1 таб.×3 раза в день, в течение 2-х месяцев, магнитотерапия на орбитальную и теменно-затылочную область, №10.

При осмотре больной через 2 месяца установлена положительная динамика: ВГД нормализовалось и улучшились показатели гидродинамики - Ро=15.4, с=0.19, F=1.3, Po/c=81, на обоих глазах. Границы поля зрения расширились суммарно по 8 меридианим на 40 градусов в правом глазу и на 35 - в левом.

Пример 2.

Б-ная А., 40 лет (ист. бол. 43/2003)

VOD=0.08 sph-8.0 D=0.9

VOS=0.06 sph-9.0 D=0.6

Данные тонографии: OD Po=17.3, c=0.18, F=1.5, Po/c=108

OS Po=22.3, c=0.20, F=2.46, Po/c=l 12

Гониоскопия - Угол передней камеры открыт, профиль широкий, атрофия корня радужки с обнажением сосудов, умеренная пигментация трабекулы обоих глаз.

Биомикроскопически - определяется неравномерный калибр и повышенное кровенаполнение перилимбальных сосудов, атрофия корня радужки.

Глазное дно обоих глаз: ДЗН бледно-розовый, вокруг миопическая стафилома, Э/Д=0.6 справа, 0.7 - слева, артерии нормального калибра, вены расширены в два раза, полнокровные.

Поле зрения

OD-сужение границы в носовой половине до 40 градусов от точки фиксации, в темпоральной половине - до 75 градусов.

OS-сужение границы в носовой половине до 35 градусов от точки фиксации, в темпоральной половине - до 70 градусов. Таким образом, на фоне концентрического сужения поля зрения, характерного для близорукости высокой степени, определяется преобладание сужения границ в носовой половине.

Данные УЗ-сканирования орбитальных сосудов (ЛСК в см/с)

OD: ЦAC=14; ЗKЦA=15; ГB=5.

OS: ЦАС=12; ЗКЦА=15; ГВ=4.

Полученные результаты свидетельствуют о снижении ЛСК в орбитальных артериях на 15-20% по отношению к норме, при значительном замедлении венозном оттока на 40-45%. На основании полученных данных поставлен диагноз: ПОУГ развитая стадия, с умеренно повышенным ВГД, дисциркуляторный вариант. Больной назначено лечение: Ксалатан по 1 к.×1 р/день на ночь и препараты, улучшающие венозный отток, - ГИНКИО по 1 таб.×3 р/день в течение 2-х месяцев. При повторном обследовании установлено, что ВГД и гидродинамические показатели нормализовались: Ро=15.4, с=0.24, F=1.3, Po/c=64 на оба глаза. Границы поля зрения расширились, в правом глазу на 55 градусов суммарно по 8 мериданам и на 40 градусов - в левом глазу.

Таким образом, применение заявляемого способа позволяет оценить гемодинамику глаза, что в свою очередь позволяет назначить адекватное лечение, улучшающее зрительные функции у тяжелой категории больных с сочетанной патологией - глаукомы и близорукости.

Формула изобретения

Способ диагностики клинических вариантов глаукомы у лиц с миопической рефракцией путем определения границ поля зрения, параметров диска зрительного нерва, ВГД и показателей гидродинамики, отличающийся тем, что дополнительно определяют ЛСК в центральной артерии сетчатки (ЦАС), задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА), глазничной вене (ГВ) и дифференцируют преобладание патологии в артериальном или венозном звене орбитального кровотока в совокупности с гидродинамическими показателями, при повышении истинного ВГД (Ро) до 19,0 мм рт.ст. и выше, снижении коэффициента легкости оттока (КЛО), ниже 0,15 мм³/мм рт.ст.мин и минутного объема жидкости (МОЖ) ниже 0,9 мм³/мин, с преобладанием степени сужения границ поля зрения в носовой половине по сравнению со степенью сужения границы поля зрения в темпоральной половине, расширении экскавации ДЗН>0,6 и снижении ЛСК в ЗКЦА на 40% и более, с нормальным венозным оттоком, диагностируют ишемический вариант ПОУГ у лиц с миопической рефракцией, а при аналогичных параметрах патологии ДЗН, границ поля зрения, но при значениях: Ро>17,0 мм рт.ст., КЛО-0,18 мм³/мм рт.ст.мин и выше, МОЖ более 1,5 мм³/мин и снижении ЛСК в ЗКЦА и ЦАС не более 20%, в сочетании с замедлением ЛСК в ГВ на 25% и более, диагностируют дисциркуляторный вариант ПОУГ у лиц с миопической рефракцией.