Способ диагностики острого панкреатита
Изобретение относится к области медицины, конкретно, к способам диагностики острого панкреатита. Проводят ультразвуковое исследование состояния поджелудочной железы через переднюю брюшную стенку. Осуществляют анализ основных признаков, включающих оценку формы, контуров, размеров, подвижности, структуры и эхогенности, состояния кровеносных сосудов поджелудочной железы, протоковой системы железы и билиарной системы, признаков, характеризующих сдавление кровеносных сосудов брюшной полости, органов желудочно-кишечного тракта, реакцию лимфатической системы и дополнительных, характеризующих состояние окружающих органов и тканей. Дополнительно проводят определение толщины и структуры передней и задней стенок тела и антрального отдела желудка в условиях любого состояния его заполнения и оценивают их толщину и структуру в продольном ультразвуковом сечении органа на одном уровне измерения стенок в проекции поджелудочной железы. При отсутствии разницы в толщине и структуре между передней и задней стенками желудка определяют норму, а при выявлении достоверной разницы по толщине между передней и задней стенками желудка в 1 мм и более за счет увеличения всех слоев задней стенки, в сочетании с изменением ее структуры по слоям различной степени выраженности в виде нечеткости эхографической картины слоев и снижением акустической плотности задней стенки желудка диагностируют острый панкреатит. Способ позволяет повысить информативность и точность диагностики без дополнительных нагрузок на организм пациента. 3 ил.
Изобретение относится к области медицины, конкретно, к способам диагностики острого панкреатита.
Актуальность проблемы острого панкреатита объясняется неуклонным увеличением числа больных и неудовлетворенностью получаемых результатов. Недостаточно унифицированы принципы алгоритма диагностических и лечебных мероприятий. Летальность при панкреонекрозе остается очень высокой, достигая при тяжелых формах 20-76%.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является ультразвуковой способ диагностики острого панкреатита [1], в котором при ультразвуковом исследовании органов живота через переднюю брюшную стенку предлагается проведение последовательного анализа состояния поджелудочной железы:
1. Оценка расположения, формы, контуров и анатомического строения поджелудочной железы путем сопоставления полученных результатов с имеющимися общими и региональными нормативами с учетом возможных индивидуальных особенностей каждого пациента.
2. Оценка размеров поджелудочной железы в целом и каждого из отделов по отдельности путем сопоставления полученных результатов с имеющимися общими и региональными нормативами с учетом возможных индивидуальных особенностей каждого пациента.
3. Оценка структуры и эхогенности поджелудочной железы. Выявление прямых и косвенных признаков диффузного, очагового или смешанного поражения паренхимы, определение его характера, степени выраженности и распространенности.
4. Оценка сосудистого рисунка в области поджелудочной железы в целом и конкретных сосудов, протоковой системы в В-режиме - выявление признаков обеднения, обогащения сосудистого рисунка, признаков деформации, ампутации и других нарушений и изменений строения и отображения сосудистой сети, расширения протоковой системы.
5. Оценка влияния окружающих органов и структур на состояние изображения поджелудочной железы - определение возможного искажения эхографической картины поджелудочной железы (артефакты).
6. Проведение дифференциальной диагностики выявленных изменений с учетом данных анамнеза, клинических, лабораторных, инструментальных и др. методов исследования.
7. Использование данных современных методик исследования для получения дополнительной диагностической информации. Проведение импульсного допплеровского исследования, цветового допплеровского исследования в различных режимах и т.п.
8. При недостаточной определенности выявленных изменений - проведение динамического наблюдения за пациентом в сроки, адекватные конкретной ситуации, или применение прицельной биопсии для верификации характера поражения.
Диагноз острого панкреатита ставится на основании выделения главных параметров при ультразвуковом исследовании в пользу этой патологии: форма поджелудочной железы, ее контуры, размеры, подвижность, эхогенность, внутренняя структура, протоковая система, дополнительных признаков: наличия сдавливания сосудов, органов желудочно-кишечного тракта, реакции лимфатической системы, изменения со стороны забрюшинной клетчатки, наличия жидкости в брюшной полости и сальниковой сумке, динамики процесса, корреляции с клинико-лабораторными изменениями, наличии осложнений течения острого панкреатита.
Авторы, занимавшиеся изучением проблемы острого панкреатита с помощью ультразвукового исследования, подчеркивают, что вопрос как перечисленные ультразвуковые признаки заболевания могут быть слабо выражены, либо реально практически укладываться в нормативные параметры, особенно на ранней стадии развития заболевания, либо регистрация визуальной картины поджелудочной железы и снятие метрических характеристик невозможны вследствие особенностей клинического течения данной патологии.
В фазе отека могут быть выявлены разнообразные изменения поджелудочной железы. Каждый из оцениваемых параметров имеет вариабельный спектр изменений, зависящий от интенсивности воспалительного процесса, его распространенности, длительности течения, индивидуальных особенностей пациента и предшествующего состояния органа.
Наиболее выраженная картина в морфологическом изменении структуры при панкреонекрозе как осложненной форме острого панкреатита первые несколько дней не реализуется в ультразвуковом изображении, либо вообще практически не имеет ультразвуковой картины изменения структуры поджелудочной железы, либо эта картина вызывает сомнения при постановке диагноза. Довольно большая часть пациентов с острым панкреатитом имеют характерный симптом для острого панкреатита - вздутие поперечно-ободочной кишки, в этих случаях оценка собственно структуры поджелудочной железы с помощью ультразвукового исследования через переднюю брюшную стенку затруднена или невозможна.
Новый технический результат - повышение информативности, точности диагностики без дополнительных нагрузок на организм пациента, возможность оценки течения заболевания и эффективности проводимого лечения за счет динамических исследований - достигают применением нового способа диагностики острого панкреатита, включающего проведение ультразвукового исследования состояния поджелудочной железы через переднюю брюшную стенку и анализ основных признаков, включающих оценку формы, контуров, размеров, подвижности, структуры и эхогенности состояния кровеносных сосудов поджелудочной железы, протоковой системы железы и билиарной системы, признаков, характеризующих сдавление кровеносных сосудов брюшной полости, органов желудочно-кишечного тракта, реакцию лимфатической системы и дополнительных, характеризующих состояние окружающих органов и тканей, причем дополнительно проводят определение толщины и структуры передней и задней стенок тела и антрального отдела желудка в условиях любого состояния его заполнения и оценивают их толщину и структуру в продольном ультразвуковом сечении органа на одном уровне измерения стенок в проекции поджелудочной железы и при отсутствии разницы в толщине и структуре между передней и задней стенками желудка определяют норму, а при выявлении достоверной разницы по толщине между передней и задней стенками желудка в 1 мм и более за счет увеличения всех слоев задней стенки, в сочетании с изменением ее структуры по слоям различной степени выраженности в виде нечеткости эхографической картины слоев и снижением акустической плотности задней стенки желудка диагностируют острый панкреатит.
Способ осуществляют следующим образом.
В горизонтальном и вертикальном положении пациента проводят ультразвуковое исследование поджелудочной железы через переднюю брюшную стенку по стандартной методике, независимо от подготовки больного в плане приема пищи (это предполагает необходимость обследования пациента с острой хирургической патологией). Проводят оценку всех возможных эхобиометрических показателей поджелудочной железы при ультразвуковом исследовании [1]. Производят оценку формы поджелудочной железы, контуров, размеров и площади органа, подвижности, ее эхогенности, внутренней структуры, протоковой системы. Оценивают дополнительные признаки в пользу острого панкреатита: полисерозит, сдавливание и оттеснение прилегающих органов, реакция лимфатической системы, нарушение кровотока в сосудах в проекции поджелудочной железы.
Согласно предлагаемому способу в ходе ультразвукового исследования поджелудочной железы особое внимание в ходе исследования обращается на то, что в В-режиме серой шкалы через переднюю брюшную стенку проводят обязательное исследование стенки желудка в проекции поджелудочной железы - это антральный отдел и тело желудка. Стенки желудка этой области в продольном ультразвуковом сечении органа определяют перед наружным контуром самой поджелудочной железы в ходе ее исследования. Задней стенкой желудка и передней поверхностью железы собственно и ограничена такая анатомическая единица как сальниковая сумка. Производится измерение толщины передней и задней стенок желудка в продольном ультразвуковом сечении органа на одном уровне измерения стенок в проекции поджелудочной железы (тело и антральный отдел желудка) и сравнительная оценка полученных метрических показателей. Достоверной считается разница по толщине стенок не менее 1 мм.
В предлагаемом способе диагностики маркером острого панкреатита является увеличение толщины задней стенки желудка относительно ее передней стенки с изменением структуры слоев по типу локального воспалительного процесса, что обусловлено наличием синдрома раздраженной ткани желудка - задней его стенки.
Толщина стенок желудка в норме циркулярно равномерна по толщине (в частности не зависимо передняя или задняя это стенка), равна около 5мм, при относительном равномерном утолщении этого значения в антральном отделе на 1-2 мм за счет того, что этот участок желудка является относительно более функционально активным звеном органа и имеет более выраженный мышечный слой.
Следующим признаком в оценке полноценности стенки желудка предложена характеристика четкости ее структуры по слоям. В норме, при ультразвуковом исследовании желудка через переднюю брюшную стенку определяются от 3 до 5 слоев, в зависимости от класса и уровня ультразвукового оборудования. Визуально структура стенки по слоям на не измененном желудке дифференцируется довольно хорошо и не имеет разницы в изображении передней и задней стенок желудка. По имеющимся наблюдениям у больных острым панкреатитом наблюдается потеря дифференциации задней стенки желудка на отдельные слои в сочетании с нечеткостью эхографической картины и снижением акустической плотности стенки желудка. Она визуализируется в виде волнистой изогипоэхогенной лентовидной полосы, что связано с увеличением венозного кровенаполнения и отеком стенки желудка.
Предложенный способ диагностики был практически реализован на базе хирургической больницы ЦМСЧ-81 г.Северска. Всем врачам ультразвуковой диагностики, дежурным по приемному покою, было рекомендовано при обследовании пациентов с подозрением на острый панкреатит проводить ультразвуковое исследование, включающее измерение толщины передней и задней стенок желудка в проекции поджелудочной железы с исследованием структуры задней стенки тела и антрального отдела желудка.
Предлагаемым способом обследовано в хирургическом стационаре 74 пациента с подозрением на острый панкреатит и 58 с острым панкреатитом. По результатам исследований показано, что данный способ одинаково достоверно может использоваться также для оценки эффективности проводимого лечения острого панкреатита.
Ультразвуковые исследования всем больным с панкреатитом проводились в первые сутки заболевания, многократно, с интервалом в 1-3 дня. Ультразвуковая картина при панкреонекрозе характеризовалась выраженным полиморфизмом, что отражает многообразие клинических форм и осложнений заболевания.
Предлагаемый способ относится к высокоинформативным технологиям, позволяет достоверно измерить толщину стенки желудка и оценить ее структуру. Практически осуществим во всех случаях обследования, так как желудок доступен в исследовании его стенок (относится к телу и антральному отделу).
Признаки предлагаемого способа характеризуют выраженный острый воспалительный процесс в поджелудочной железе. Очень важно, что признаки, включающие характеристику толщины стенки желудка и ее структуру, обозначены одними из ранних ультразвуковых признаков острого панкреатита, могут быть выявлены при ультразвуковом исследовании даже в тех случаях, когда другие наиболее характерные признаки не были зафиксированы в ходе исследования. Возможно при необходимости многократное и безвредное повторение процедуры.
Конкретные примеры выполнения способа.
Пример 1. Больной Д., 37 лет. История болезни №1645.
Срок от начала заболевания 3 суток. При поступлении жалобы на боли в верхней части живота, тошноту, рвоту, слабость, температуру 37,5°, расстройство стула.
Клинические проявления предполагали в перечне обследования дифференциальную диагностику целого ряда заболеваний.
В экстренном порядке проведено ультразвуковое исследование брюшной полости. Поджелудочная железа увеличена, поперечник 40×37×39 мм, структура диффузно равномерно пониженной эхогенности без дополнительных очаговых включений в структуре. Вирсунгов проток 2 мм. Тонкая неравномерная по толщине, прерывистая прослойка жидкости толщиной 2-4 мм по наружному контуру поджелудочной железы. Билиарная система не расширена. Воспалительных изменений со стороны желчного пузыря не выявлено.
Желудок с небольшим количеством анэхогенного содержимого. В области тела и антрального отдела желудка выявлена картина выраженного изменения задней стенки желудка в виде ее явного увеличения по толщине до 10,5 мм, в сравнении с передней стенкой - 4,5 мм. Контур слизистой желудка измененной задней стенки желудка на этом участке крупнобугристый, с четкой наружной границей, определяется нечеткость дифференцировки структуры задней стенки желудка на слои в отличие от передней стенки. Картина отека задней стенки желудка включает увеличение всех слоев с большей степенью поражения слизистой. Общая структура стенки с небольшой диффузной гипоэхогенностью. (Фиг.1)
Результаты ультразвукового исследования поджелудочной железы и стенок желудка позволили обозначить полученные результаты как острый панкреатит, что наряду с другими клиническими признаками, данными лабораторного и эндоскопического обследования, позволили установить правильный диагноз у данного пациента.
Столь грубо выраженное изменение толщины и структуры задней стенки желудка позволило говорить о выраженных изменениях структуры поджелудочной железы и о тяжести процесса, что было подтверждено дальнейшим течением заболевания. Эта ультразвуковая картина позволила внести некоторые своевременные коррективы в проведение лечения у данного пациента.
Использование предлагаемого способа в качестве способа для оценки эффективности лечения острого панкреатита иллюстрируется следующим примером.
Пример 2. Больной М., 47 лет. История болезни №602.
Пациент поступил в экстренном порядке с жалобами на рвоту, боли в верхнем отделе живота, слабость. Болен 2 суток, начало заболевания связано с приемом большого количества алкоголя.
При поступлении пациента в экстренном порядке проведено ультразвуковое исследование внутренних органов через переднюю брюшную стенку. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Со стороны печени билиарная система не расширена.
Желчный пузырь 66×27 мм, стенка 3 мм, структура по слоям сохранена, содержимое - осадок.
Поджелудочная железа: контур четкий, ровный, 23×15×23 мм, структура ближе к средней эхогенности, однородна, вирсунгов проток не расширен. Отека по контуру железы нет. Дополнительных объемных образований в проекции поджелудочной железы не выявлено.
Желудок при ультразвуковом исследовании через переднюю брюшную стенку: в полости небольшое количество содержимого. Передняя стенка в антральной области 4,4 мм, задняя в этой же области 8,9 мм, слоистая структура задней стенки желудка в этой области нарушена, с нечеткой дифференцировкой по слоям на фоне общей гипоэхогенности по структуре (Фиг.2). По результатам исследования заподозрен острый панкреатит.
Результат эзофагофиброгастродуоденоскопии в день поступления - данных за патологию желудка не выявлено.
Лабораторные исследования и клиническое течение заболевания подтвердили диагноз острого панкреатита.
Согласно предлагаемому способу проведено контрольное ультразвуковое исследование поджелудочной железы и желудка через 5 суток от начала заболевания. В результате исследования передней и задней стенок желудка зафиксирована разница с увеличением за счет задней стенки по толщине на 2 мм (вместо 4,5 мм от первичного исследования) с гипоэхогенным мышечным слоем задней стенки желудка (Фиг.3). Это позволило высказаться о положительной динамике стихания воспалительного процесса в поджелудочной железе. Результаты УЗИ совпали с данными других способов диагностики.
Результаты трансабдоминального ультразвукового исследования стенок желудка позволили более точно и по конкретным признакам подтвердить распространение воспалительного процесса в поджелудочной железе на фоне скудной ультразвуковой картины изменения собственно структуры самой железы. Динамическая картина стенок желудка позволила через 5 суток на фоне лечения высказаться в пользу купирования воспалительных изменений в поджелудочной железе.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет применить новые критерии для диагностики острого панкреатита. Это не сложная в техническом исполнении диагностическая процедура, нет необходимости прибегать к дополнительным приемам обследования, контрастным препаратам, он является продолжением собственно процедуры ультразвукового исследования поджелудочной железы, при этом практически не изменяет временной показатель процедуры обследования.
Совокупность признаков предлагаемого способа является маркером воспалительных изменений в поджелудочной железе при первичной диагностике заболевания и может использоваться для оценки эффективности лечения и течения заболевания. Преимущество предлагаемого способа диагностики состоит в возможности дать дополнительную объективную информацию о факте воспалительного изменения поджелудочной железы. Он может быть рекомендован как постоянный неинвазивный динамический способ контроля за состоянием железы в ходе осуществления лечебных мероприятий.
ФИГУРЫ
Фиг.1. Больной Д., 37 лет. Ультразвуковое исследование желудка через переднюю брюшную стенку в области эпигастрия. Анэхогенного содержимое в полости желудка. Задняя стенка желудка утолщина до 10,5 мм, в сравнении с передней стенкой - 4,5 мм. Контур слизистой желудка измененной стенки желудка на этом участке крупнобугристый, с четкой наружной границей, определяется нечеткость дифференцировки стенки желудка на слои в отличие от передней стенки. Общая структура задней стенки желудка с небольшой диффузной гипоэхогенностью.
Фиг.2. Больной М., 47 лет. Ультразвуковое исследование желудка через переднюю брюшную стенку в области эпигастрия. В полости желудка небольшое количество содержимого. Передняя стенка желудка 4,4 мм, задняя 8,9 мм, слоистая структура задней стенки желудка в этой области нарушена, с нечеткой дифференцировкой по слоям на фоне общей гипоэхогенности по структуре.
Фиг.3. Больной М., 47 лет. Контрольное ультразвуковое исследование желудка через переднюю брюшную стенку через 5 суток от начала заболевания. Разница по толщине между передней и задней стенкой желудка равна 2 мм за счет увеличения последней с гипоэхогенным мышечным слоем задней стенки желудка.
Источники информации
1. Брюховецкий Ю.А. Ультразвуковое исследование поджелудочной железы. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике (под редакцией В.В.Митькова). 1 том. М.: Видар. - 1996. С.140-187.
2. Нигай Н.Г. Дифференциальная ультразвуковая диагностика форм острого панкреатита // Эхография. Т2. №4. 2001. С442.
Формула изобретения
Способ диагностики острого панкреатита, заключающийся в проведении ультразвукового исследования состояния поджелудочной железы через переднюю брюшную стенку и анализе основных признаков, включающих оценку формы, контуров, размеров, подвижности, структуры и эхогенности, состояния кровеносных сосудов поджелудочной железы, протоковой системы железы и билиарной системы, признаков, характеризующих сдавление кровеносных сосудов брюшной полости, органов желудочно-кишечного тракта, реакцию лимфатической системы, и дополнительных, характеризующих состояние окружающих органов и тканей, отличающийся тем, что дополнительно проводят определение толщины и структуры передней и задней стенок тела и антрального отдела желудка в условиях любого состояния его заполнения и оценивают их толщину и структуру в продольном ультразвуковом сечении органа на одном уровне измерения стенок в проекции поджелудочной железы и при отсутствии разницы в толщине и структуре между передней и задней стенками желудка определяют норму, а при выявлении достоверной разницы по толщине между передней и задней стенками желудка в 1 мм и более за счет увеличения всех слоев задней стенки в сочетании с изменением ее структуры по слоям различной степени выраженности в виде нечеткости эхографической картины слоев и снижением акустической плотности задней стенки желудка диагностируют острый панкреатит.
РИСУНКИ
