Способ оценки объема шунтового кровотока по сформированной артериовенозной фистуле у больных с хронической почечной недостаточностью на программном гемодиализе
Владельцы патента RU 2250750:
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова (RU)
Изобретение относится к медицине, нефрологии. У больных с хронической почечной недостаточностью на программном гемодиализе формируют артериовенозную фистулу. Проводят стандартное эхокардиографическое исследование. Определяют максимальные размеры правых камер сердца. При дилятации правых камер сердца объем кровотока по сформированной артериовенозной фистуле составляет более 500 мл/мин. Способ упрощает оценку объема шунтового кровотока по артериовенозной фистуле. 1 табл.
Изобретение относится к области медицины, в частности к нефрологии и лучевой диагностике, и может использоваться для оценки объема шунтового кровотока по сформированной артериовенозной фистуле у больных с хронической почечной недостаточностью на программном гемодиализе.
В 1966 г. американский исследователь М.J.Brescia предложил формирование артериовенозной фистулы в качестве постоянного сосудистого доступа для проведения программного гемодиализа у больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) (1).
Начиная с 70-х гг. опубликовано довольно большое количество статей, посвященных определению объема кровотока через артериовенозную фистулу (2, 3). В 80-х гг. с развитием ультразвуковых методов исследования стало возможным определение объема кровотока через артериовенозную фистулу при помощи допплерографии (4).
В клинической практике часто бывает достаточно приблизительной оценки объема шунтового кровотока по сформированной артериовенозной фистуле, что позволяет диагностировать наличие либо отсутствие избыточного сброса по артериовенозной фистуле. В доступных нам источниках были найдены единичные работы об избыточной функции артериовенозной фистулы и о влиянии шунтового кровотока по ней на гемодинамику. Оценивались изменения исключительно со стороны левых камер сердца (5, 7).
По наиболее близкой технической сущности в качестве прототипа нами выбран способ оценки объема шунтового кровотока по сформированной артериовенозной фистуле у больных с ХПН на программном гемодиализе при помощи допплерографии, заключающийся в том, что производится измерение диаметра отводящей фистульной вены с определением скоростных характеристик кровотока в этой же зоне с использованием импульсно-волнового допплеровского режима. Объемная скорость кровотока вычислялась с учетом диаметра сосуда (как правило, отводящей фистульной вены), измеренного в В-режиме, и скорости кровотока, измеренной в импульсно-волновом допплеровском режиме.
Метод является информативным, но довольно трудоемким и позволяет оценить только объем шунтового кровотока по артериовенозной фистуле, не предоставляя данных о влиянии его на центральную гемодинамику (4).
Задачей изобретения является упрощение и повышение доступности оценки объема шунтового кровотока по сформированной артериовенозной фистуле на основе данных, полученных при стандартном эхокардиографическом исследовании.
Поставленная задача решается тем, что при стандартном эхокардиографическом исследовании определяют размеры правых камер сердца и по полученным размерам оценивают объем кровотока по артериовенозной фистуле.
Способ осуществляется следующим образом. Эхокардиографическое исследование проводится на аппарате VIVID-3 фирмы GE Medical Systems секторным датчиком с частотой сканирования 3,5 МГц с использованием триплексного режима по протоколу стандартного эхокардиографического исследования, рекомендованного Американской Ассоциацией эхокардиографистов (8, 10). Полученные результаты сопоставляют с нормативными стандартами измерений у взрослых, рекомендованными данным протоколом (9). В апикальной четырехкамерной позиции оцениваются максимальные размеры правых камер сердца (правого предсердия и правого желудочка). Сканирование артериовенозной фистулы производится на ультразвуковом аппарате VIVID-3 фирмы GE Medical Systems линейным датчиком с частотой сканирования 7 МГц в В-режиме с использованием цветного допплеровского картирования способом, отличающимся тем, что измерение диаметра сосуда производят в месте анастомоза, а скоростные характеристики кровотока определяют с использованием постоянно-волнового допплеровского режима. Измеряется объем шунтового кровотока по артериовенозной фистуле.
Способов определения объема шунтового кровотока по артериовенозной фистуле, основанных на анализе данных эхокардиографического исследования, до настоящего времени не предлагалось. Если разбирать гемодинамические нарушения, возникающие при функционировании фистулы, то они эквивалентны гемодинамическим нарушениям при пороках сердца с увеличенным кровотоком в малом круге кровообращения (дефекте межжелудочковой или межпредсердной перегородки), т.е. длительно существующему шунтированию крови “слева направо” (6). Влияние имеющегося шунтового кровотока по артериовенозной фистуле на правые камеры сердца ранее не рассматривалось. Впервые выявлена прямая коррелятивная зависимость между объемом шунтового кровотока по артериовенозной фистуле и размерами правых камер сердца.
Таким образом, анализируя степень выраженности эхокардиографических изменений со стороны правых камер сердца, можно оценить объем шунтового кровотока по сформированной артериовенозной фистуле.
Пример 1. Больная Г., 45 лет. История болезни №39. Клинический диагноз: Хронический гломерулонефрит. Осложнения: ХПН терминальная стадия (анемия, азотемия, метаболический ацидоз, дисэлектролитемия, вторичная артериальная гипертензия), корригируемая гемодиализом с 03.04.98 года. Осмотр 20.03.03. Полученные результаты: Диаметр правого предсердия - 38 мм, диаметр правого желудочка - 37 мм; Расчетный объем шунтового кровотока - 260,9 мл/мин.
Пример 2. Больная И., 39 лет. История болезни №84. Клинический диагноз: Хронический гломерулонефрит. Осложнения: ХПН терминальная стадия (анемия, азотемия, метаболический ацидоз, дисэлектролитемия, вторичная артериальная гипертензия), корригируемая гемодиализом с 03.09.92 года. Осмотр 21.11.02. Полученные результаты: Диаметр правого предсердия - 53 мм, диаметр правого желудочка - 50 мм; Расчетный объем шунтового кровотока - 742,6 мл/мин.
Пример 3. Больной С., 61 лет. История болезни №67. Клинический диагноз: Гипертоническая болезнь. Осложнения: ХПН терминальная стадия (анемия, азотемия, метаболический ацидоз, дисэлектролитемия, вторичная артериальная гипертензия), корригируемая гемодиализом с 08.02.01 года. Осмотр 18.07.02. Полученные результаты: Диаметр правого предсердия - 57 мм, диаметр правого желудочка - 53 мм; Расчетный объем шунтового кровотока - 646,5 мл/мин.
Пример 4. Больная К., 57 лет. История болезни №33. Клинический диагноз: Поликистозная болезнь. Множественные кисты печени и почек. Осложнения: ХПН терминальная стадия (анемия, азотемия, метаболический ацидоз, дисэлектролитемия, вторичная артериальная гипертензия), корригируемая гемодиализом с 24.03.99 года. Осмотр 26.06.02. Полученные результаты: Диаметр правого предсердия - 43 мм, диаметр правого желудочка - 41 мм; Расчетный объем шунтового кровотока - 410,8 мл/мин.
Предлагаемым способом обследовано 97 больных с ХПН, находящихся на лечении хроническим гемодиализом, из них 55 мужчин и 42 женщины. Средний срок диализа составил 60±52 мес. Получены достоверные зависимости между кровотоком по фистуле и диаметром правого предсердия (r=0,51-0,56, р<0,001), кровотоком по фистуле и диаметром правого желудочка (r=0,38-0,45, р<0,01). Учитывая, что функционирующая артериовенозная фистула по своему влиянию на гемодинамику приближается к порокам сердца с увеличением кровотока в малом круге кровообращения, при которых максимальные изменения выявляются именно со стороны правых камер сердца, пациенты были разделены на две группы в зависимости от размеров правого предсердия. В первую группу включены 59 пациентов, у которых диаметр правого предсердия не выходил за верхнюю границу нормальных величин (<45 мм) и равнялся в среднем 42,8±3,5 мм (от 35 до 46 мм). Во вторую группу были включены 38 больных, у которых диаметр правого предсердия превышал 46 мм и составил в среднем 56,9±6,4 мм (от 48 до 76 мм) (р<0,001). Данные об этих группах представлены в таблице.
Как следует из таблицы, в группе пациентов с объемом шунтового кровотока по артериовенозной фистуле более 500 мл/мин отмечается достоверное увеличение размеров правого предсердия (р<0,001) и правого желудочка (р<0,01), что является проявлением длительно существующей их объемной перегрузки.
Анализируя выявляющиеся в процессе эхокардиографического исследования изменения со стороны правых камер сердца, можно утверждать, что объем шунтового кровотока по сформированной артериовенозной фистуле, не превышающий 500 мл/мин, не приводит к увеличению размеров правых камер сердца. Увеличение объема шунтового кровотока более 500 мл/мин достоверно вызывает дилятацию правых камер сердца.
Таким образом, предлагаемый способ оценки объема шунтового кровотока по сформированной артериовенозной фистуле максимально упрощает оценку объема шунтового кровотока по артериовенозной фистуле у больных с ХПН на программном гемодиализе, используя доступное стандартное эхокардиографическое исследование.
| Таблица | ||||
| Распределение больных по группам в зависимости от размеров правого предсердия. | ||||
| № п/п | Показатель | Размер правого предсердия ≤46 мм (n=59) | Размер правого предсердия >46 мм (n=38) | Р |
| 1 | Диаметр правого предсердия (мм) | 42,8±3,5 | 56,9±6,4 | 0,001 |
| 2 | Диаметр правого желудочка (мм) | 40,1±3,6 | 49,3±4,4 | 0,01 |
| 3 | Кровоток по AV-фистуле (мл/мин) | 414,2±150,4 | 849,3±358,7 | 0,001 |
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Brescia MJ, Cimino JE, Appel K, Hurwich BJ. Chronic hemodialysis using venipuncture and a surgically created arteriovenous fistula. New Engi J Med 1966 275:1089-92.
2. Anderson CB, Etheredge ЕЕ, Harter HR at all. Local blood flow characteristics of arteriovenous fistulas in the forearm for dialysis. Surg Gynecol Obstet. 1977 Apr; 144(4): 531-3.
3. Anderson CB, Etheredge ЕЕ, Harter HR at all. Blood flow measurements in arteriovenosus dialysis fistulas. Surgery. 1977 Apr; 81(4):459-61.
4. Bouthier JD, Levenson JA, Simon AC at all. A noninvasive determination of fistula blood flow in dialysis patients. Artif Organs. 1983 Nov; 7(4):409-9.
5. Т.Н.Енькина, Б.Г.Лукичев, А.А.Енькин, К.М.Гринев. Коррекция кровотока по артериовенозной фистуле как метод лечения сердечной недостаточности у больных с хронической почечной недостаточностью на программном гемодиализе. Нефрология, 1999, №1. - 102-104 с.
6. А.В.Иваницкий, В.М.Константинова, А.И.Косенко, С.В.Горбачевский. Оценка показателей гемодинамики у больных с врожденными пороками сердца и легочной гипертензией с помощью допплерэхокардиографии. Пособие для врачей. - М.: НЦССХ им. А.Н.Бакулева PAMH. - 2001. – 23 c.
7. Б.Г.Лукичев, Т.Н.Енькина, К.М.Гринев и др. Лечение сердечной недостаточности, обусловленной увеличенным кровотоком через артериовенозную фистулу у больных на гемодиализе // Сборник материалов II Съезда нефрологов России, 18-22 окт. 1999 г., Москва. - М., 1999. - С.150.
8. Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография. - М. - 1993. – 347 с.
9. Triuizi M/ et al/ Normal adult cross-sectional echocardiographic values: Linear dimensions and chamber areas. // Echocardiography. - 1984. - N.1. - P.403-409.
10. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. / Под ред. В.В.Митькова, В.А.Сандрикова. Том V. - М. - Видар, 1998. – 360 с.
Способ оценки объема шунтового кровотока по сформированной артериовенозной фистуле у больных с хронической почечной недостаточностью на программном гемодиализе, включающий стандартное эхокардиографическое исследование, отличающийся тем, что определяют максимальные размеры правых камер сердца путем ультразвукового исследования и при дилятации правых камер сердца объем кровотока по сформированной артериовенозной фистуле составляет более 500 мл/мин.
