Способ ретроперитонеоскопии забрюшинного пространства

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применимо для ретроперитонеоскопии забрюшинного клетчаточного пространства. Осуществляют разрез кожи на ширину клинка ретроперитонеоскопа по линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком, на расстоянии 2-3 см от ости по направлению к пупку. Разводят глубжележащие слои мышц. Вводят ретроперитонеоскоп в забрюшинное пространство. В частном случае, выполняют дополнительный разрез длиной 1,0-1,5 см по средней подмышечной линии непосредственно под 12 ребром, через который вводят манипулятор. В частном случае, в забрюшинное пространство через ретроперитонеоскоп вводят лапароскоп. В частном случае, подключают лапароскоп к видеосистеме. 3 з.п. ф-лы.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при диагностике и хирургическом лечении заболеваний забрюшинного пространства.

Частой патологией забрюшинной локализации являются воспалительно-гнойные процессы, в которые вовлекаются окружающие ткани (брюшина, лимфатические узлы и протоки и пр.), при этом нарушается нормальное взаимоотношение органов и тканей. Известно, что оперативное лечение этих процессов тем эффективнее, чем полнее выявлены очаги некроза и гнойного воспаления, а также удалены очаги поражения. Полное выявление патологических изменений позволяет сделать открытые операционные доступы к забрюшинному пространству (длина разреза более 10-15 см), которые обеспечивают широкий обзор. Однако такие доступы весьма травматичны и часто приводят к послеоперационным осложнениям и длительным срокам лечения и реабилитации больных в послеоперационном периоде.

Для снижения травматичности был разработан ряд хирургических доступов с помощью ретроперитонеоскопа (РПС) (М.Н. Зильберман, В.А. Баев. Ретроперитонеоскопия. - Оренбург, 1988 г.; Д.Г. Курбатов. Метод ретроперитонеоскопии в хирургии органов забрюшинного пространства.// Урология и нефрология. - 1998. - № 5. - С.35-36). Небольшая длина разреза и межмышечное обнажение забрюшинного пространства обеспечивает малую травматичность доступа. Однако описанные ретроперитонеоскопические доступы к различным органам забрюшинного пространства не позволяют осуществить его широкий обзор и не могут быть использованы для выявления зон поражения верхних отделов забрюшинного пространства и их лечения.

В качестве наиболее близкого аналога заявляемого изобретения принят способ ретроперитонеоскопии забрюшинного клетчаточного пространства, включающий разрез кожи длиной 3,0-3,5 см, разведение глубжележащих слоев мышц, введение РПС в забрюшинное пространство (патент РФ №2094010, 1997 г.). В этом способе малотравматичный и оптимальный обзор забрюшинной парапанкреатической клетчатки и поверхности поджелудочной железы осуществляют доступом между 10 и 11 ребрами по передней подмышечной линии путем введения РПС, при этом угол наклонения оси операционного действия составляет 76,3±1,0°, а угол операционного действия составляет 16±0,5°.

Указанный способ ретроперитонеоскопии имеет ряд недостатков:

- обзор забрюшинного пространства ограничен зоной парапанкреатической клетчатки и зоной верхнего этажа в связи с введением РПС между 10 и 11 ребрами, которые ограничивают амплитуду его движений, при этом нет возможности обзора и санации нижележащих отделов, которые часто поражаются, например, при некротизирующем (гнойном) панкреатите, гнойных процессах забрюшинного пространства (псоас-абсцесс) (доступ к этим отделам по патенту № 2094010 просто невозможен). Отсутствие полного обзора и возможности санации нижележащих отделов забрюшинного пространства приводит к неполноценной диагностике и лечению. Например, при флегмонах и некрозах забрюшинной клетчатки происходит нарастание интоксикации, развитие аррозивных кровотечений, тем самым снижается эффективность лечения;

- при межреберном доступе существует вероятность повреждения межреберных сосудов, нервов, ребер;

- фиксированный угол наклонения оси операционного действия также ограничивает зону осмотра.

Задача изобретения - повышение эффективности диагностики и лечения обширных воспалительно-гнойных поражений забрюшинной клетчатки.

Технический результат - при сохранении малотравматичности доступа обеспечение наиболее полного обзора всего забрюшинного клетчаточного пространства и доступа ко всем его отделам, исключение вероятности повреждения межреберных сосудов, нервов, ребер, уменьшение травматичности способа.

Этот результат достигается тем, что в способе ретроперитонеоскопии забрюшинного клетчаточного пространства, включающем разрез кожи на ширину клинка ретроперитонеоскопа (РПС), разведение глубжележащих слоев мышц, введение РПС в забрюшинное пространство, согласно изобретению разрез кожи осуществляют по линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком, на расстоянии 2-3 см от ости по направлению к пупку. Для большего увеличения обзора под контролем введенного РПС выполняют дополнительный разрез длинной 1,0-1,5 см по средней подмышечной линии непосредственно под 12 ребром, через который вводят манипулятор. Для увеличения зоны осмотра и ее детализации в забрюшинное пространство через РПС вводят лапароскоп, который подключают к видеосистеме.

Ретроперитонеоскопия через предложенный авторами подвздошный доступ сопровождается большей информативностью по сравнению с прототипом за счет возможности осмотра как ниже-, так и вышележащих отделов забрюшинного пространства и свободного перемещения РПС, неограниченного ребрами. Благоприятное место разреза и введение РПС позволяют широко манипулировать инструментами в забрюшинном пространстве, тем самым создавая условия более информативного обследования его поражений. При подвздошном доступе исключается возможность повреждения межреберных сосудов, нервов и ребер. При раздвигании мягких тканей в зоне разреза в соответствии с топографо-анатомическим расположением мышц живота исключается повреждение брюшины, расположение которой может быть изменено за счет воспалительно-гнойных процессов в прилегающей клетчатке. В проекции предложенного места разреза располагается линия перехода мышечной части передней брюшной стенки в апоневротическую (спигелевую) линию, что при введении РПС уменьшает повреждение мышц и мелких сосудов. Отклонение места разреза от этой проекции увеличивает травматичность доступа.

Дополнительное введение манипулятора под 12 ребром по средней подмышечной линии дает возможность раздвигать клетчатку на противоположной от места введения РПС стороне и дополнительно увеличивать обзор забрюшинного пространства. Кроме того, манипулятором можно дополнительно удалять пораженные ткани и гной. Смещение зоны введения манипулятора выше 12 ребра может привести к повреждению межреберных сосудов, нервов и плевры, а смещение ниже - уменьшает зону обзора. Возможность введения через РПС лапароскопа дополнительно увеличивает зону осмотра за счет его меньшего диаметра и большей длины, что позволяет подойти к недоступным для РПС отделам забрюшинного пространства. Подключение лапароскопа к видеосистеме детализирует обзор, что позволяет более качественно провести ревизию забрюшинной клетчатки.

Способ осуществляют следующим образом.

Положение больного на боку. Разрез кожи длинной 3 см осуществляют на расстоянии 3 см от передней верхней ости подвздошной кости слева на линии, соединяющей ее с пупком. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. Разрезают по ходу раны апоневроз наружной косой мышцы, оттягивают крючком кверху нижний край внутренней косой и поперечной мышц, рассекают место перехода мышечной части поперечной мышцы живота в апоневротическую (спигелевую линию) и вставляют клинок РПС. Проникают в рыхлый слой предбрюшинной клетчатки и в забрюшинное клетчаточное пространство. Тупо под контролем ретроперитонеоскопа расслаивают клетчатку. При этом выявляются зоны поражения клетчатки забрюшинного пространства, патологические образования от диафрагмы до полости таза.

Под контролем ретроперитонеоскопа делают дополнительный разрез длинной 1,0-1,5 см по средней подмышечной линии непосредственно под 12 ребром, через который вводят манипулятор. С помощью манипулятора дополнительно увеличивают обзор, при этом возможно дополнительное удаление скоплений гноя и некротизированных тканей. Для детализации зон поражения забрюшинной клетчатки через ретроперитонеоскоп вставляют лапароскоп и выводят изображение на видеосистему. Под контролем видеосистемы аспиратором удаляют гной, производят эндоскопическую некрэктомию, ирригатором полость промывают водным раствором хлоргексидина. Операцию заканчивают дренированием забрюшинного пространства перфорированной дренажной трубкой и перчаточными дренажами. В последующем состояние забрюшинного клетчаточного пространства оценивают каждые 24-48 часов необходимое число раз, при этом через ретроперитонеоскоп санируют гнойную полость промыванием дезинфицирующими растворами.

Таким образом, расширенный обзор забрюшинного пространства позволяет более качественно произвести его ревизию и различные оперативные вмешательства, что повышает эффективность обследования и лечения обширных поражений забрюшинной клетчатки.

С помощью данного способа ретроперитонеоскопии прооперированно 3 человека с некротизирующим панкреатитом, осложненным забрюшинной флегмоной. Осложнений, связанных с операцией, не было.

Пример. Больная М., 51 год, поступила в хирургическое отделение по экстренным показаниям по поводу тотального смешанного нектотизирующего панкреатита, некротической флегмоны забрюшинного пространства слева. По месту жительства за 2 дня до поступления произведено оперативное вмешательство в объеме холецистостомии, марсупиализации и дренирования брюшной полости. Состояние тяжелое. В первые сутки нахождения в реанимационном отделении максимальный подъем температуры тела отмечался до 37,8°. Из анализов обращает на себя внимание: анемия (гемоглобин - 90 г/л, эритроцитов - 2,94×109), гипопротеинемия (белок - 46,0 г/л), гипергликемия (сахар - 8,3 ммоль/л), повышение амилазы крови до 157,7 единиц и диастазы в моче до 1156,0 единиц. По данным компьютерной томографии в плевральных полостях незначительное количество жидкости, нижняя доля слева уменьшена, уплотнена, уплотнение и субплевральные наложения на нижней доле справа. Хвост поджелудочной железы не дифференцировался из-за выраженной перипанкреатической инфильтрации с жидкостным компонентом и пузырьками газа, которая распространялась до купола диафрагмы, на почечную фасцию, паранефральную и забрюшинную клетчатку до пояснично-подвздошной мышцы. Левая и правая почки без особенностей. Печень и селезенка увеличены в размерах. Задняя стенка желудка инфильтрирована. Проведена в полном объеме интенсивная терапия, включая антибиотики широкого спектра действия. На 5-е сутки произвели оперативное вмешательство с использованием предложенного способа ретроперитонеоскопии. Благодаря обширному обзору забрюшинного клетчаточного пространства удалось эффективно санировать зоны поражения при малой травматичности доступа.

На следующий день после операции самочувствие больной улучшилось. Снизилась амилаза крови до 73,6 единиц; диастаза мочи - до 688,0 единиц. Температура тела не превышала в течение суток 36,8°. Плановые санации забрюшинного пространства производили через 24-48 часов в общей сложности до 7 раз. Состояние больной нормализировалось на 22-е сутки после проведенной первичной операции. Выписали из стационара в удовлетворительном состоянии. При контрольном исследовании на КТ брюшной полости выявлено: умеренная перипанкреатическая инфильтрация, умеренная инфильтрация фасции Герота. Полость с газовыми пузырями в проекции сальниковой сумки до 30 мм в диаметре. Свищевой канал с газовыми пузырями в пояснично-подвздошной области слева. Заключение: у больной проведена адекватная ревизия и санация забрюшинного пространства, что привело к выздоровлению.

1. Способ ретроперитонеоскопии забрюшинного клетчаточного пространства, включающий разрез кожи на ширину клинка ретроперитонеоскопа (РПС), разведение глубжележащих слоев мышц, введение РПС в забрюшинное пространство, отличающийся тем, что разрез осуществляют по линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком, на расстоянии 2-3 см от ости по направлению к пупку.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что выполняют дополнительный разрез длиной 1,0-1,5 см по средней подмышечной линии непосредственно под 12 ребром, через который вводят манипулятор.

3. Способ по п.1 или 2, отличающийся тем, что в забрюшинное пространство через РПС вводят лапароскоп.

4. Способ по п.3, отличающийся тем, что лапароскоп подключают к видеосистеме.