Способ диагностики синдрома контаминации тонкой кишки у пациентов, страдающих дисбактериозом толстой кишки

Изобретение относится к медицине, гастроэнтерологии и пульмонологии, конкретно к способам диагностики синдрома контаминации тонкой кишки у пациентов, страдающих дисбактериозом толстой кишки. Способ заключается в бактериологическом исследовании состава микрофлоры кишечника, при этом дополнительно определяют показатели всасывания жира I¹³¹ альбумина и d-ксилозы и при увеличении значений всасывания жира от 4 до 10%, I¹³¹ альбумина от 2,93% и выше, а d-ксилозы 1,68 и ниже диагностируют синдром контаминации тонкой кишки. Способ обеспечивает повышение клинической информативности, снижение числа осложнений. 1 табл.

 

Изобретение относится к медицине, гастроэнтерологии и пульмонологии, конкретно к способам диагностики синдрома контаминации тонкой кишки у пациентов, страдающих дисбактериозом толстой кишки.

Наиболее близким к предлагаемому является способ диагностики синдрома контаминации тонкой кишки, заключающийся в определении количественного и качественного состава бактерий в содержимом тонкой кишки путем забора материала из полости и слизистой оболочки верхних, средних отделов тонкой кишки специальными тонкокишечными зондами [1].

На основании определения количественного и качественного состава микроорганизмов в 1 мл тонкокишечного содержимого выделяют "слабую", "среднюю" и "массивную" степени контаминации химуса тонкой кишки как показателя тяжести и патологического состояния пищеварительного тракта.

Однако данный способ связан с чрезвычайной сложностью доступа в средние и дистальные отделы тонкой кишки, так как для этого требуются специальные длинные зонды.

При этом методе получения проб результаты исследования также не могут быть абсолютно достоверными, так как трудно определить место расположения зонда (проксимальный, средний отдел тонкой кишки, где в основном осуществляется пищеварительная и всасывательная функция основных пищевых веществ - жиров, белка, углеводов). Кроме того, внутри зонда возможно как отмирание, так и размножение микробов, что также влияет на достоверность способа. Помимо всего, данный способ является достаточно травматичным, так как связан с зондированием тонкой кишки, что имеет ограничение в виде категории пациентов, у которых имеются противопоказания к данной диагностической процедуре.

Также известный способ недостаточно информативен в плане выявления патологических изменений, влияющих на основные функции тонкой кишки - пищеварительную и всасывательную, отчего зависит наиболее рациональное построение лечебно-профилактических мероприятий.

Из данных литературы известно, что целый ряд заболеваний кишечника связан с развитием дисбактериоза, одним из ведущих синдромов которого является синдром "контаминации" тонкого кишечника [3, 4].

При его развитии происходит заселение верхних отделов тонкой кишки большим количеством микроорганизмов, представляющих собой смесь оральной и фекальной микрофлоры [5].

Бактериальная контаминация тонкой кишки способствует развитию различных патологических состояний, проявляющихся в виде таких синдромов как: стеаторея, креаторея, амилорея, нарушение всасывания витаминов, электролитов, что отягощает состояние макроорганизма [1, 3, 4, 6, 7, 8, 9, 10].

Новая техническая задача - повышение клинической информативности, снижение числа осложнений.

Поставленную задачу решают новым способом диагностики синдрома контаминации тонкой кишки у пациентов, страдающих дисбактериозом толстой кишки. заключающимся в бактериологическом исследовании кала, с определением количественного и качественного состава микрофлоры толстой кишки, причем дополнительно определяют показатели всасывания жира, I¹³¹альбумина и d-ксилозы, и при увеличении значений суточной экскреции жира на 4-10%, I¹³¹альбумина от 2,93% и выше нормы, а d-ксилозы, равному 1,68 г и ниже нормы, диагностируют синдром контаминации тонкой кишки.

Способ осуществляют следующим образом. Больному с нозологической формой болезни и синдромом дисбактериоза толстого кишечника в программу стандартного обследования включают бактериологическое исследование кала на дисбактериоз [18, 19, 11, 13], выделение и идентификацию культуры бактерий и грибов, в соответствии с требованиями приказа МЗ СССР №535. определяют согласно принятому стандарту критериев норм кишечной микрофлоры [18, 11, 13] дисбактериоз толстой кишки. Дополнительно определяют показатели абсорбционной функции тонкой кишки: жира по методу Van de Kamer [14, 17, 12, 19], белка - методом радиоизотопной диагностики с использованием I¹³¹альбумина [16], углеводов - 5 граммовым тестом с d-ксилозой [15, 17, 12, 20].

При показателях суточной экскреции с фекалиями жира, суммарной экскрецией с фекалиями I¹³¹альбумина выше установленной и также общепринятой нормы, а d-ксилозы ниже нормы, а именно:

- жира (метод Камера) - при показателях его суточной экскреции выше установленной нормы (2,65 г ±0,11) или от 4 до 10% и выше от суточной нормы жира в рационе питания, при этом обследуемые, согласно данному методу обследования, должны иметь суточное содержание жира в рационе питания от 65 до 70 г.

- суммарной величине суточных экскреций I¹³¹альбумина, принятого внутрь в дозе 10 мкк, с калом выше установленной нормы (2,73%±0,20), то есть при показателях выше 2,93%;

- d-ксилозы ниже установленной нормы (1,74 г ±0,07), то есть при показателях ниже 1,68 г

диагностируют синдром контаминации тонкой кишки.

Пример:

В поликлиническое отделение больницы к участковому терапевту обратилась больная Сафронова М., 36 лет, с жалобами на чувство дискомфорта в животе, проявляющееся периодическим вздутием кишечника; болями мигрирующего характера, без определенной локализации; отрыжку горечью; периодически кашицеобразным стулом.

Из анамнеза выяснено, что 3 месяца назад перенесла внебольничную пневмонию микоплазменной этиологии. По поводу которой более 2 недель принимала эритромицин парентерально в суточной дозе 2 г.

Вышеперечисленные жалобы появились спустя 2 недели после выписки из стационара.

Объективно: со стороны органов грудной клетки патологии не выявлено. Живот при осмотре правильной формы. При пальпации увеличения печени, селезенки не определялось. Пузырные симптомы (желчного пузыря) отрицательны. Определялось скопление газа в восходящем отделе кишечника. Болевых зон при пальпации живота не выявлено.

В программу обследования кроме общеклинических, лабораторных и инструментальных исследований системы желудочно-кишечного тракта были включены методы: посев стула на дисбактериоз, определение всасывания жира методом Камера, определение всасывания белка с применением I¹³¹альбумина в дозе 10 мкк и определение всасывания углеводов с применением d-ксилозы.

Результаты исследования показали, что у больной имел место дисбактериоз толстой кишки, по-видимому, постантибиотиковой природы, проявляющийся в: умеренном снижении количества бифидобактерий; увеличении линии эшерихий с изменением их свойств; увеличении кокковой флоры до 20%. При этом показатели абсорбционной функции тонкой кишки характеризовались: увеличением в сравнении с нормой суточной экскреции жира (метод Камера) - 3,15 г или 4,85% от суточного содержания жира в рационе питания; увеличением в сравнении с показателями нормы экскреции I¹³¹альбумина - 3,02% и снижением экскреции d-ксилозы с мочой - 1,54 г.

Таким образом, у больной был выявлен дисбактериоз толстой кишки на основании посева фекалий на дисбактериоз и синдром нарушенного всасывания тонкой кишки в отношении жиров, белка (альбумина) и углеводов (d-ксилозы) на основании увеличения в сравнении с установленной нами нормы суточной экскреции с фекалиями жиров, I¹³¹альбумина и снижении экскреции с мочой d-ксилозы в сравнении с установленной нами нормы ее экскреции у категории здоровых лиц. Наличие дисбактериоза толстой кишки у больной, сопровождающееся нарушением всасывания основных пищевых веществ: жиров, белка, углеводов, свидетельствует о бактериальной контаминации тонкой кишки, нарушении ее абсорбционной функции.

Диагноз: синдром контаминации тонкой кишки на фоне дисбактериоза толстой кишки.

Рекомендовано: курс медикаментозного лечения дисбактериоза кишечника и дополнительная коррекция сниженной абсорбции ферментной терапией.

После проведенного курса лечения произведено контрольное исследование: посев стула на дисбактериоз и показатели, оценивающие состояние всасывательной функции тонкой кишки. Результаты исследования показали, что на фоне восстановления, до показателей нормы, микробного ценоза кишечника, показатели всасывания жиров I¹³¹альбумина и d-ксилозы также восстановились до нормы. Следовательно, их отклонение от нормы в сторону патологии определялось бактериальной контаминацией тонкой кишки на фоне дисбактериоза толстой кишки. Улучшилось после лечения общее самочувствие больной: исчезли жалобы, с которыми она обращалась к участковому терапевту.

С целью выведения нормативных показателей всасывания в тонкой кишке жиров, белка, углеводов нами была обследована контрольная группа 20 клинически здоровых лиц (12 мужчин в возрасте 30-46 лет и 8 женщин в возрасте 28-56 лет). В течение всего периода исследования пациенты находились на стандартной диете стол №15, разработанной институтом питания РАМН, содержащей 65-70 г жиров в сутки.

С целью повышения точности полученных результатов изучение абсорбции жира у пациентов проводилось в два этапа: I вариант исследования проводили через 2 -3 дня после пребывания на стандартной диете, II вариант исследования проводили через 4 -5 дней после завершения I варианта исследования, при этом в каждом варианте исследования у пациентов выводилось среднее арифметическое из трех значений, то есть каждого пациента обследовали по три раза в каждом варианте исследования. Таким образом, каждый из обследуемых имел I и II варианты выборочного среднего арифметического значения по суточной экскреции жира с калом.

Показатели суточной экскреции жира химическим методом Камера

в I варианте исследования находились в диапазоне 1,52 - 3,92 г (∑₁=53,89 г; n=20), выборочное среднее значение М₁=2,69 г.

Показатели суточной экскреции жира методом Камера в II варианте исследования находились в диапазоне 1,34 г -3,60 г (∑₂=52,07 г; n=20), выборочное среднее арифметическое значение М₂=2,60 г.

Методом арифметических расчетов доказано, что статистически значимого различия (р>0,05) выборочных средних значений как в I, так и во II вариантах изучения экскреции жира у здоровых лиц нет.

Выборочное среднее арифметическое значение между I и II вариантами показателей экскреции жира с калом равно 2,65 г ±0,11.

Таким образом, установленная нами норма содержания жиров в суточном кале составляет в среднем 2,65 г ±0,11 или 3,92%±0,16 от среднесуточного количества жира в рационе питания (65-70 г).

Полученный нами результат среднесуточного выделения жира с калом химическим методом Камера у здоровых лиц согласуется с данными литературы.

Исследование абсорбции d-ксилозы, пятиграммовым вариантом, проводилось в той же контрольной группе лиц параллельно с изучением абсорбции жира методом Камера.

Показатели экскреции d-ксилозы с мочой в I варианте исследования определялись в диапазоне 1,20-2,57 г (∑₁=34,12 г; n=20). Выборочное среднее значение m₁ (для I варианта исследования)=1,71 г ±0,094.

Через 4-5 дней исследование повторялось для повышения точности полученных результатов.

Показатели экскреции d-ксилозы с мочой во II варианте исследования находились в диапазоне 1,22-2,57 г (∑₂=35,43 г.; n=20). Выборочное среднее значение M₂ (для II варианта исследования)=1,77 г ±0,097.

Математические расчеты показали, что статистически значимого различия (р>0,05) выборочных средних значений между I и II вариантами исследований нет.

После этого выведено выборочное среднее арифметическое значение между I и II вариантами исследований 1,74 г ±0,07.

Таким образом, установленная нами норма экскреции d-ксилозы с мочой при ее пятиграммовом варианте у здоровых лиц равна в среднем 1,74 г ±0,07.

Полученный нами результат экскреции d-ксилозы с мочой у здоровых лиц согласуется с данными литературы. Результаты исследования показателей экскреции I¹³¹-альбумина приведены в таблице.

Экскреция I¹³¹-альбумина у здоровых лиц определялась в диапазоне 1,84-4,23%, выборочное среднее значение 2,73±0,20%.

Полученный нами результат выборочного среднего значения экскреции I¹³¹-альбумина у здоровых лиц согласуется с данными литературы.

Таким образом, на основании проведенных исследований нами установлено, что в норме абсорбционная функция тонкой кишки по основным пищевым веществам характеризуется показателями:

суточной экскрецией жиров с фекалиями в среднем: 2,65 г ±0,11 по методу Камера или 3,92%±0,16 от среднесуточного содержания жира в рационе питания;

экскрецией белка (по I¹³¹-альбумину) с фекалиями в среднем 2,73%±0,20;

экскрецией углеводов с мочой (по d-ксилозе) в среднем 1,74 г±0,07 или 34,8%±1,4 от введенной дозы.

Полученные нами результаты нормативных показателей, оценивающих состояние абсорбционной функции тонкой кишки в норме по таким параметрам как: жиры, белки, углеводы, согласуются с данными литературы.

Предлагаемые критерии получены на основании клинической интерпретации данных обследований и наблюдений за 20 больными в амбулаторно-поликлинических условиях, согласно которым у 60% пациентов (12 больных), I группа, дисбактериоз толстой кишки, документированный методом посева фекалий на дисбактериоз, клинически проявлялся в виде:

- отрыжки воздухом, чувством горечи во рту;

- вздутия живота;

- мигрирующими болями в животе

- урчанием в кишечнике;

- периодически кашицеобразным стулом.

У 40% пациентов (8 больных), II группа, дисбактериоз толстой кишки, документированный методом посева фекалий на дисбактериоз, не имел клинических проявлений.

В обеих группах кишечный дисбактериоз проявлялся микробными ассоциациями в виде стойких изменений в составе облигатной флоры - снижением числа бифидобактерий, кишечной палочки в 1 г фекалий и появлением в диагностических концентрациях представителей факультативной флоры, а также изменением нормальных физиологических свойств линии эшерихий.

Проведенные исследования согласно предлагаемому способу состояния абсорбционной функции тонкой кишки в обеих группах больных выявили увеличение показателей суточной экскреции жиров с фекалиями методом Камера в диапазоне 3,12 - 8,54 г, в среднем 5,22 г ±0,18, или в 2 раза выше от установленной нами нормы его экскреции у категории здоровых лиц, или 7,7% от среднесуточного содержания жира в рационе питания, что устанавливало снижение абсорбции жира (стеаторею). Суммарные показатели экскреции I¹³¹альбумина у пациентов определялись в диапазоне 3,18-4,52%, в среднем 3,24%±0,12, то есть выше установленной нами нормы его экскреции у категории здоровых лиц на 18% (р<0,05), или превышение показателя нормы его экскреции в 1,2 раза, что устанавливало снижение абсорбции белка (креаторею). Показатели экскреции d-ксилозы с мочой у пациентов определялись в диапазоне 1,52 -1,24 г, в среднем 1,18 г ±0,06 или ниже установленного нами выборочного среднего значения нормы ее экскреции на 32%, (р<0,05), или снижение в 1,5 раза, что устанавливало снижение абсорбции углеводов (амилорею).

Таким образом, дисбактериоз толстой кишки у пациентов проявлялся синдромом нарушенного всасывания в отношении основных пищевых веществ: жиров, белка, углеводов, но преимущественно жиров, что косвенно свидетельствует о бактериальной контаминации тонкой кишки. При этом в I группе пациентов кишечный дисбактериоз и нарушение кишечной абсорбции коррелировали с клиническими симптомами, у II группы пациентов синдром кишечного дисбактериоза и выявленная нами сниженная кишечная абсорбция протекали без субъективных клинических проявлений.

После медикаментозного лечения кишечного дисбактериоза и восстановления нормального эубиоза толстой кишки, по данным бактериологического исследования фекалий на дисбактериоз методом посева, восстановились до установленной нами нормы, контрольные показатели абсорбции жиров, I¹³¹альбумина, d-ксилозы. Этот факт подтверждает, что на фоне дисбактериоза толстой кишки происходит бактериальная контаминация тонкой кишки и нарушение ее абсорбционной функции в отношении основных пищевых веществ: жиров, белка, углеводов. Таким образом, дисбактериоз толстой кишки проявляется снижением абсорбционной функции тонкой кишки в отношении жиров, белка, углеводов, что свидетельствует о бактериальной контаминации тонкой кишки.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет с наибольшей точностью выявить синдром контаминации тонкой кишки по показаниям всасывания основных пищевых веществ: жиров, белка, углеводов при дисбактериозе толстой кишки, также позволяет своевременно спланировать рациональную фармакотерапию и восстановить функциональную способность кишечника, расширить диапазон неинвазивных способов диагностики для категории пациентов, имеющих по каким-либо причинам ограничения и противопоказания к проведению инвазивных методов диагностики патологии тонкой кишки, сократить число осложнений, связанных с травматичностью.

Обследуемые	Диапазон колебаний (%)	М±m (%)
15	1,84-4,23	2,73±0.20

Список литературы

1 Мисаутова А.А., Златкина А.Р., Макиевская С.Е. К методике определения микробной флоры полости и слизистой оболочки тонкой кишки при различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта // Микробиология. - 1979. - №4. - С.78-81.

2. Levrat M., Pasquiver J., Fruchot R. Etude bacteriologique de l'intestine grole // Arch. franc, malad. appar. digest. - 1969. - v.58. - №7-8. - P.417.

3. Drasar B.S., Shiner M., Mc-Leod G.M. Studes on the intestinal flora. J. The Bacterial flora of gastrointestinal tractin healthy and achlorhydric persons // Gastroenterology. - 1969. - v.56. - №1. - Р.71-79.

4. Gracey M. The contaminated small bowel syndrome//Mikrookol und Ther. - 1978. - Bd. 8. - S.66-71.

5. Мартынов А.И., Пинегин Б.В., Коршунов В.М. Принципы деконтаминации тонкого кишечника бактериальными препаратами при антибиотиковом дисбактериозе в эксперименте // Микробиология. - 1982. - №4. - С.50-56.

6. Кашкин П.Н. О важных сторонах лечебно-профилактического использования антибиотиков // Вопросы охраны материнства. - 1956. - №6. - С.46-53.

7 Куваева И.Б. Обмен веществ организма и кишечная микрофлора. - M., Медицина, 1976. - 1248 с.

8 Логинов А.С., Парфенов А.И. Болезни кишечника. - M.: Медицина, 2000. - 631 с.

9. Семенова Е.И. Стафилококковые заболевания у детей первых трех месяцев жизни // Педиатрия. - 1960. - №3. - С.8-12.

10. Шептулин А.А. Синдром избыточного роста бактерий и "дисбактериоз кишечника": их место в современной гастроэнтерологии // Рос.журнал гастроэнтерол., гепатол. колопрокт. - 1999. - №3. - С.51-55.

11. Применение бактерийных биологических препаратов в практике лечения больных кишечными инфекциями. Диагностика и лечение дисбактериоза кишечника: Метод. Рекомендации / МЗ СССР. - М., 1986. - 23 с.

12. Фролькис А.В. Функциональная диагностика заболеваний кишечника. - М.: Медицина. - 33-69 с.

13. Эпштейн-Литвак Р.В., Вильшанская В.Г. Бактериологическая диагностика дисбактериоза кишечника: Метод. рекомендации. - М., 1977.

14. Беленькая Т.Ю. Распознавание нарушения абсорбции липидов в кишечнике методом Камера // Казанский мед. Журнал. - 1970. - №5. - С.37-38.

15. Белобородова Э.И., Чевелева Н.Г. Оценка пробы с d-ксилозой // Клин. медицина. - 1975. - №1. - С.120-122.

16. Ишмухаметов Л.И. Радиоизотопная диагностика заболеваний органов пищеварения. - М.: Медицина, 1979. - 71-135 с.

17. Современные методы исследования в гастроэнтерологии / Под ред. Акад. АМН СССР, проф. В.Х. Василенко. - М.: Медицина., 1971. - 400 с.

18. Бактериологическая диагностика дисбактериоза кишечник: Метод, рекомендации. - Моск. ИЭМ.М., 1977.

19. Дорофейчук В.Г., Паничев А.В. Способ количественного определения кишечной микрофлоры // Лаб. дело. - 1977. - №1. - С.42.

20. Van de Kamer J.H., Ten Bokkel Hunink H. Rapid method for the determination of fat in feces // J. Biol. Chem. - 1949. - v.177. - P.347-355.

21. By Joseph H. Roe and Eugene W. Rice. A Photometric method for the determination of free pentoses in animal Tissues // J. Biol. Chem. - 1948. - v.173. - №2. - P.507-512.

Способ диагностики синдрома контаминации тонкой кишки у пациентов, страдающих дисбактериозом толстой кишки, заключающийся в бактериологическом исследовании кала, с определением количественного и качественного состава микрофлоры кишечника, отличающийся тем, что дополнительно определяют показатели всасывания жира I¹³¹ альбумина и d-ксилозы и при увеличении значений всасывания жира от 4 до 10%; I¹³¹ альбумина от 2,93% и более, d-ксилозы 1,68 и менее, диагностируют синдром контаминации тонкой кишки.