Способ произведения видеолапароскопически ассистированной аппендэктомии

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применимо для видеолапароскопически ассистированной аппендэктомии. Устанавливают лапароскоп по верхнему краю пупка. Придают больному положение вниз головой под углом 30 градусов и на правый бок - под углом в 45 градусов. Устанавливают в проекции купола слепой кишки двадцатимиллиметровый рабочий порт. Производят операцию через единственный рабочий порт. При наличии спаечного процесса в области илеоцекального угла в левой подвздошной области устанавливают вспомогательный рабочий порт, через который вводят мягкий кишечный зажим. Хирург берет слепую кишку за тению возле купола мягким кишечным зажимом и совершает движение от себя и вверх, разворачивая кишку на 180 градусов. Ассистент своим зажимом фиксирует аппендикс, давая хирургу возможность взять его за верхушку. Хирург удерживает аппендикс в порте, а ассистент извлекает лапароскоп и выпускает газ из брюшной полости. Хирург извлекает порт вместе с аппендиксом из брюшной полости. Производят аппендэктомию. При отсутствии возможности выделить аппендикс лапароскопически подводят лигатуру под основание аппендикса. Производят тракцию за лигатуру. Подтягивают к порту купол слепой кишки с основанием аппендикса и выводят их на переднюю брюшную стенку. Производят ретроградную аппендэктомию. Погружают купол слепой кишки с культей аппендикса в брюшную полость. Устанавливают рабочий порт на место. Создают пневмоперитонеум. Производят санацию и дренирование брюшной полости через рабочий порт. Способ позволяет сократить время операции, снизить травматичность, облегчить проведение вмешательства при выраженном отеке брыжейки.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к эндоскопической хирургии.

Известен способ видеолапароскопически ассистированной аппендэктомии, устанавливаются 4 троакара, в зависимости от локализации купола слепой кишки: в правом и левом подреберье по передней подмышечной линии на 2 см ниже реберной дуги и в правой и левой подвздошных областях по среднеключичной линии на 2 см выше гребня подвздошной кости. При обнаружении червеобразного отростка разрез кожи для манипуляторного троакара продлевается вверх или вниз (в зависимости от локализации купола слепой кишки). Рассекается подкожная жировая клетчатка, фасция Томпсона. Края кожной раны разводятся плоскими крючками Фарабефа. Рассекается апоневроз наружной косой мышцы живота по ходу волокон. Куперовскими ножницами надсекается перимизий внутренней косой мышцы живота. В образованное в мышечной ткани окно вводятся браньши плоскостных крючков, производится его расширение в направлении, перпендикулярном линии кожного разреза. Края операционной раны отграничиваются от брюшины двумя хирургическими салфетками. После вскрытия париетальной брюшины она вытягивается над краями кожной раны и фиксируется 4 швами к краям салфеток. Затем плоскостные крючки вводятся в брюшную полость, и производится тракция операционной раны по линии кожного разреза. Хирург занимает место слева от больного. Ассистент левой рукой поднимает ткани передней брюшной стенки за 2 бельевых зажима, наложенных на кожно-фиброзное кольцо пупка, правой рукой - за крючок Фарабефа, введенный в верхний угол раны. Правой рукой хирург манипулирует лапароскопом, левой вводит в рану длинный зажим Бильрота. Под контролем зрения хирург длинным зажимом захватывает червеобразный отросток и направляет в рану. Ассистент в этот момент прекращает тракцию брюшной стенки и раздвигает края раны 2 плоскостными крючками. Далее производится классическая аппендэктомия [1].

Недостатками данного метода являются:

- Доступ для извлечения отростка из брюшной полости производится острым путем - ножницами рассекаются апоневроз и мышцы, что приводит к большой травматизации брюшной стенки и кровотечениям, возникающим из рассеченных мышц.

- Тракция передней брюшной стенки при извлечении отростка крючками и бельевыми зажимами также приводит к повышенной травматизации передней брюшной стенки.

- Хирург извлекает червеобразный отросток из брюшной полости без пневмоперитонеума длинным зажимом Бильрота, что само по себе неудобно и может привести к травматизации прилежащих кишечных петель.

- Воспаленный червеобразный отросток при подобном его выведении из брюшной полости соприкасается со всеми слоями брюшной стенки в операционной ране, что может привести к ее нагноению.

- Хирург во время операции должен меняться местами с ассистентом, что неудобно во время операции.

Наиболее близким к предлагаемому способу является метод, при котором устанавливается 2 инструмента в обеих подвздошных областях, причем справа стоит 12 мм порт. После обнаружения отростка брыжейку отделяют вдоль аппендикулярного края и сам отросток через 12 мм порт извлекают наружу, и уже на поверхности тела накладывают лигатуру на его основание, затем на место возвращается порт, восстанавливается пневмоперитонеум и выполняются заключительные лаваж и ревизия брюшной полости [2].

Недостатками данного метода являются:

- Брыжейку отростка отсекают по аппендикулярному краю, что занимает довольно много времени.

- При выраженном отеке брыжейки (при деструктивных формах аппендицита) отсечь ее по аппендикулярному краю не представляется возможным.

- При наличии инфильтрата в области черв отростка вывести его вместе с брыжейкой на переднюю брюшную стенку через 12 мм порт не представляется возможным.

- Так как 12 мм порт устанавливается в определенной точке вне зависимости от расположения купола слепой кишки, выполнение операции вышеизложенным способом возможно только при подвижной слепой кишке.

Техническим результатом данного изобретения является уменьшение травматичности операции, снижение риска инфицирования тканей передней брюшной стенки, расширение возможностей видеолапароскопического способа нахождения и выделения червеобразного отростка из спаек, сокращение времени операции.

Технический результат достигается тем, что больному придается положение вниз головой под углом 30 градусов и на правый бок - под углом в 45 градусов, рабочий двадцатимиллиметровый порт устанавливается в проекции купола слепой кишки, через него вводится мягкий кишечный зажим, которым выделяется и выводится наружу червеобразный отросток до купола слепой кишки. При наличии в илеоцекальном углу выраженного спаечного процесса в левой подвздошной области устанавливается дополнительный рабочий порт (5 мм) и производится лапароскопическое разделение спаек. Для выведения в рабочее положение атипично расположенного отростка разработана следующая методика: хирург аккуратно берет слепую кишку за тению возле купола мягким кишечным зажимом и совершает движение от себя и вверх, разворачивая таким образом кишку на 180 градусов, в это время ассистент своим зажимом фиксирует червеобразный отросток, давая хирургу возможность взять его за верхушку. Рана обкладывается салфетками. При отсутствии возможности выделить червеобразный отросток лапароскопически мы подводим лигатуру под основание отростка. После этого, производя тракцию за лигатуру, к порту подтягивается купол слепой кишки с основанием червеобразного отростка.

Способ осуществляется следующим образом: операция производится под внутривенной многокомпонетной анестезией с искусственной вентиляцией легких. После обработки операционного поля лапароскоп устанавливается по верхнему краю пупка. Осмотр брюшной полости производится против часовой стрелки, начиная с правого подреберья. После общего осмотра брюшной полости больному придается положение вниз головой под углом 30 градусов и на правый бок - под углом в 45 градусов для лучшего обзора правой подвздошной области и малого таза. Рабочий двадцатимиллиметровый порт устанавливается в проекции купола слепой кишки. В него вводится мягкий кишечный зажим, которым хирург выделяет из прилежащих тканей червеобразный отросток, берет его за верхушку и втягивает в порт до купола слепой кишки. Если в области червеобразного отростка и (или) купола слепой кишки имеется выраженный спаечный процесс, то в левой подвздошной области устанавливается дополнительный рабочий порт и производится лапароскопическое разделение спаек. При затруднении с нахождением и выделением отростка (например, при его ретроцекальном расположении) хирург аккуратно берет слепую кишку за тению возле купола мягким кишечным зажимом и совершает движение от себя и вверх разворачивая таким образом кишку на 180 градусов. Ассистент своим зажимом фиксирует червеобразный отросток, давая хирургу возможность взять его за верхушку. Затем хирург удерживает отросток в порте, а ассистент извлекает лапароскоп и выпускает газ из брюшной полости. После этого хирург извлекает порт вместе с червеобразным отростком из брюшной полости. Рана обкладывается салфетками. Далее производится обычная аппендэктомия. При отсутствии возможности выделить червеобразный отросток лапароскопически, мы подводим лигатуру под основание отростка. После этого, производя тракцию за лигатуру, к порту подтягивается купол слепой кишки с основанием червеобразного отростка. Они выводятся на переднюю брюшную стенку по описанной выше методике, и затем производится ретроградная аппендэктомия. После произведения аппендэктомии купол слепой кишки с культей червеобразного отростка погружается в брюшную полость, рабочий порт устанавливается на место, создается пневмоперитонеум и осматривается место аппендэктомии. Санация и дренирование брюшной полости производится через рабочий порт.

Пример №1. Больная Д., 24 лет (истории болезни №837, протокол операции №433) поступила в больницу с клиникой острого аппендицита, симптомами местного перитонита, через 18 часов от начала заболевания. Больная взята в операционную. Под интубационным наркозом, после создания карбоксиперитонеума лапароскоп установлен по верхнему краю пупка. При осмотре брюшной полости обнаружено около 200 мл серозного выпота с фибрином в правой подвздошной области. Аппендикс и купол слепой кишки располагались в мезогастрии в правом боковом канале. В проекции купола слепой кишки установлен рабочий порт диаметром 20 мм. Аппендикс взят за верхушку, втянут в порт до купола слепой кишки. После удаления из брюшной полости газа он выведен вместе с портом на переднюю брюшную стенку и обложен салфетками. Брыжейка его дважды лигирована и отсечена. Произведена аппендэктомия с погружением культи аппендикса в кисетный и Z швы. Купол слепой кишки вместе с культей аппендикса погружен в брюшную полость. Вновь установлен рабочий порт и создан карбоксиперитонеум. Брюшная полость санирована, проверена на гемостаз - кровотечения нет. Через рабочий порт поставлен дренаж в малый таз. Швы на раны. Повязки. Послеоперационный период прошел гладко. Дренаж удален на 3 сутки. Раны зажили первичным натяжением. Больной проводилась симптоматическая терапия, курс противовоспалительной и антибиотикотерапии. Больная провела в стационаре 5 койко-дней.

Пример №2. Больной П. 21 года (истории болезни №850, протокол операции №438) поступил в больницу с клиникой острого аппендицита, симптомами местного перитонита, через 12 часов от начала заболевания. Больной взят в операционную. Под интубационным наркозом, после создания карбоксиперитонеума лапароскоп установлен по верхнему краю пупка. При осмотре брюшной полости обнаружено около 300 мл мутного серозного выпота в правой подвздошной области и в малом тазу. Купол слепой кишки располагался в правой подвздошной области. В проекции купола слепой кишки установлен рабочий порт диаметром 20 мм. Аппендикс был расположен ретроцекально и спаян с париетальной брюшиной плоскостными спайками. В левой подвздошной области установлен дополнительный рабочий порт, в который введен мягкий зажим. Хирург взял слепую кишку за тению возле купола мягким кишечным зажимом и движением от себя и вверх развернул купол слепой кишки на 180 градусов. Ассистент своим зажимом зафиксировал червеобразный отросток в рабочем положении. Спайки были разделены острым и коагуляционным путем. Аппендикс взят за верхушку, втянут в порт до купола слепой кишки. После удаления из брюшной полости газа, он выведен вместе с портом на переднюю брюшную стенку и обложен салфетками. Брыжейка его дважды лигирована и отсечена. Произведена аппендэктомия с погружением культи аппендикса в кисетный и Z швы. Купол слепой кишки вместе с культей аппендикса погружен в брюшную полость. Вновь установлен рабочий порт и создан карбоксиперитонеум. Брюшная полость санирована, проверена на гемостаз - кровотечения нет. Через рабочий порт поставлен 6 мм дренаж к месту аппендэктомии, через дополнительно установленный в левой подвздошной области порт - тонкий дренаж в малый таз. Швы на раны. Повязки. Послеоперационный период прошел гладко. Дренаж из малого таза удален на 2 сутки. Дренаж из правой подвздошной области удален на 4 сутки. Раны зажили первичным натяжением. Больному проводилась симптоматическая терапия, курс противовоспалительной и антибиотикотерапии. Больной провел в стационаре 6 койко-дней. Преимуществом предложенного способа видеолапароскопически ассистированной аппендэктомии является то, что хирург имеет за операционным столом определенное место, которое не меняется во время операции. Доступ для извлечения аппендикса производится пункциониым путем, что приводит к меньшей травматизации тканей передней брюшной стенки. Поиск червеобразного отростка и его выделение из спаек (если таковые имеются) производится лапароскопически, что позволяет избежать лишней травматизации прилежащих к нему тканей. Извлечение воспаленного червеобразного отростка из брюшной полости внутри рабочего порта предотвращает его контакт с тканями прокола, что значительно снижает риск его нагноения в послеоперационном периоде. При отсутствии выраженного спаечного процесса в области аппендикса и (или) купола слепой кишки данную операцию можно выполнять без помощи ассистента. Это существенно сокращает количество конверсии и увеличивает количество больных подходящих для видеолапароскопически ассистированной аппендэктомии, а также значительно улучшает результаты операции, сокращает время операции и пребывание больного в стационаре.

Источники информации

1. Прудков М.И. Клиника, диагностика, традиционное и минимально инвазивное хирургическое лечение /М.И.Прудков, С.В.Пискунов, А.И.Никифоров // Минздрав РФ: Екатеринбург, 2001 г.

2. Винд Г.Дж. Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз / Г.Дж. Винд. - М.: Медицинская литература, 1999 г.

Способ видеолапароскопически ассистированной аппендэктомии, включающий установку лапароскопа по верхнему краю пупка, выведение аппендикса на переднюю брюшную стенку в «футляре», образованном портом, отличающийся тем, что больному придают положение вниз головой под углом 30 градусов и на правый бок - под углом в 45 градусов, устанавливают в проекции купола слепой кишки двадцатимиллиметровый рабочий порт, производят операцию через единственный рабочий порт, при наличии спаечного процесса в области илеоцекального угла в левой подвздошной области устанавливают вспомогательный рабочий порт, через который вводят мягкий кишечный зажим, хирург берет слепую кишку за тению возле купола мягким кишечным зажимом и совершает движение от себя и вверх, разворачивая кишку на 180 градусов, ассистент своим зажимом фиксирует аппендикс, давая хирургу возможность взять его за верхушку, хирург удерживает аппендикс в порте, а ассистент извлекает лапароскоп и выпускает газ из брюшной полости, хирург извлекает порт вместе с аппендиксом из брюшной полости, рану обкладывают салфетками, производят аппендэктомию, при отсутствии возможности выделить аппендикс лапароскопически подводят лигатуру под основание аппендикса, производят тракцию за лигатуру, подтягивают к порту купол слепой кишки с основанием аппендикса, выводят их на переднюю брюшную стенку, производят ретроградную аппендэктомию, погружают купол слепой кишки с культей аппендикса в брюшную полость, устанавливают рабочий порт на место, создают пневмоперитонеум, осматривают место аппендэктомии, производят санацию и дренирование брюшной полости через рабочий порт.