Способ ушивания лапаротомной раны с созданием дубликатуры

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано для ушивания лапаротомной раны. Способ включает проведение вкола-выкола иглой с лигатурой на стороне первого края раны апоневроза в 15 мм от края сверху вниз по направлению ко второму краю раны апоневроза, где проводят вколы-выколы сверху вниз в 5 мм от края раны и снизу вверх в 15 мм. Затем концы лигатуры с первого и второго краев раны стягивают, образуя удвоение слоя, и завязывают в узел. После завязывания узла на стороне завязанного узла осуществляют дополнительный вкол-выкол иглой с непрерывной лигатурой в 5 мм от края раны через мышечно-апоневротический слой с захватом брюшины по направлению к другой стороне раны. Подобные манипуляции выполняют по всей длине раны и, стягивая лигатурой края раны апоневроза, формируют дубликатуру с непрерывным швом. Способ позволяет предупредить раневые осложнения и возможные рецидивы, повысить прочность рубца, сократить время операции. 3 ил.

 

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, к способам ушивания послеоперационных ран передней брюшной стенки.

В настоящее время основными способами лечения послеоперационных ран передней брюшной стенки являются способы закрытия ран после санации путем наложения различных видов узловых и непрерывных швов.

Существуют различные способы ушивания апоневроза: узловые, матрацные, U- и П-образные, передние и задние П-образные, одно- и двухрядные, амортизационные, швы Жирара-Сика с созданием дубликатуры апоневроза (Кочнев О.С., Измайлов С.Г., Монография "Способы ушивания ран". Издательство Казанского государственного университета, 1992 г.) [1]. (Диссертация к.м.н. Гараева В.Н. "Экспериментально-клиническое обоснование аппаратного способа лечения послеоперационных эвентраций", г.Нижний Новгород - 1999 г.) [2].

Западные хирурги при высоком риске развития эвентраций применяют способ ушивания срединной лапаротомной раны по Smead-Jones, заключающийся в ушивании раны единым глубоким швом с захватом краев фасции (Автореферат к.м.н. Петера Омокхетбеле Евбоероан Ориайфо "Прогнозирование и профилактика эвентраций после абдоминальных операций", г.Москва - 1990 г.) [3]. Метод ушивания апоневроза срединных ран Smead-Jones быстро выполним и обеспечивает хорошее удержание раны в процессе заживления с низкой вероятностью ранних и поздних осложнений.

Тельков Н.А. и Тельков Е.Н. [2] с целью профилактики эвентраций после лапаротомии для закрытия раны применяют сквозной глубокий шов через все слои шелковой нитью №6 или №8. При этом шовной нитью захватываются брюшина вместе с апоневрозом и мышцей, накладывая шов отступя в обе стороны от разреза на 2,5-3 см, в отдельных случаях накладывают промежуточные не сквозные одиночные узловые швы.

Бодров А.А. разработал способ ушивания срединных лапаротомных ран с наложением прерывистого обвивного шва. Этот способ позволяет снизить травматизацию сшиваемых тканей, повышает надежность их соединения и тем самым, уменьшает опасность развития раневых осложнений (Автореферат к.м.н. Бодрова А.А. "Совершенствования технологий ушивания послеоперационных ран передней брюшной стенки", г.Нижний Новгород - 2001 г.) [4].

Однако у больных в пожилом и старческом возрасте, а также у больных с ожирением и со слабым мышечно-апоневротическим слоем вышеперечисленные швы не смогут предотвратить прорезывания тканей, их ишемизацию и некроза, приводящих к эвентрации и послеоперационным грыжам.

Тем не менее, для ушивания апоневроза, в настоящее время отдается предпочтение непрерывному шву ("Ненатяжная герниопластика" под общей редакцией В.Н.Егиевой. Мед-практика. - Москва. 2002 г.) [5].

Для проведения сравнительного анализа с заявляемым изобретением использован известный шов Жирара-Сика, который применяют для укрепления передней брюшной стенки [1, 2].

Известный шов выполняют следующим образом.

Вкол-выкол иглы с лигатурой проводят на расстоянии 20 мм от одного края раны апоневроза сверху вниз по направлению к другому краю раны апоневроза, далее вкол-выкол проводят сверху вниз на расстоянии 10 мм от другого края раны и вкол-выкол снизу вверх на расстоянии 20 мм от этого же края. После данной манипуляции концы лигатуры с первого и второго краев раны стягивают, при этом происходит удвоение данного слоя, и завязывают в узел. Таких узловых швов с образованием дубликатуры на рану накладывают необходимое количество для полного закрытия раны апоневроза.

Известный шов имеет существенные недостатки:

- он не предотвращает прорезывания швов;

- нарушает кровообращение - условие заживления раны;

- ненадежная фиксация краев раны в случаях возникновения эвентрации;

- ушивание отдельно брюшины и апоневроза не обеспечивает герметичности шва, что является прямым путем проникновения инфекции в рану из брюшной полости;

- образуется полость между брюшиной и апоневрозом, где также не исключается скопление жидкостей, которое может приводить к развитию послеоперационных осложнений;

- данным способом снижаются прочностные свойства будущего рубца.

Неблагоприятные перечисленные факторы являются причиной развития гнойных осложнений, эвентрации и послеоперационных грыж, а значительное возрастание силы натяжения при сближении краев операционной раны вызывает необходимость применять шовный материал большего диаметра, например шелк №6-8, чем требуется для удержания тканей в уже сомкнутом состоянии.

Изобретение решает задачу предупреждения раневых осложнений (эвентрации, нагноения раны, послеоперационные грыжи) и возможных рецидивов, повышения прочности рубца, сокращения времени операции.

Поставленная задача достигается тем, что по способу ушивания лапаротомной раны, по которому края раны сшивают узловыми швами с образованием дубликатуры, для чего проводят вкол-выкол иглы с лигатурой на стороне первого края раны апоневроза сверху вниз по направлению ко второму краю раны апоневроза, где проводят вколы-выколы сверху вниз и снизу вверх, после чего концы лигатуры с первого и второго краев раны стягивают, образуя удвоение слоя, и завязывают в узел, дубликатуру образуют проведением лигатуры через мышечно-апоневротические слои брюшной стенки с захватом брюшины, при этом после образования узлового шва осуществляют двойное проведение непрерывной лигатуры с обоих краев раны на всю ее длину, проводя дополнительный вкол-выкол снизу вверх на стороне первого края раны, образуя непрерывный шов, при этом вколы-выколы сверху вниз на стороне первого края раны и снизу вверх на стороне второго края раны проводят на расстоянии 15 мм от краев операционной раны, а вколы-выколы сверху вниз на стороне второго края раны и снизу вверх на стороне первого края раны - на расстоянии 5 мм от краев операционной раны с шагом между стежками в 10 мм.

Брюшину, мышечно-апоневротический слой ушивают непрерывным швом, а подкожно-жировую клетчатку и кожу отдельными узловыми швами. На обеих сторонах операционной раны все вколы и выколы ведут попеременно, в 5 мм и в 15 мм от края операционной раны и в 10 мм между стежками по ходу шва.

Первый вкол-выкол иглы с лигатурой на стороне первого края раны проводят в 15 мм от края сверху вниз через апоневроз, мышцы и брюшину, выкалываясь через последнюю. Далее иглу с той же лигатурой ведут на противоположную сторону раны и второй вкол-выкол выполняется в 5 мм на стороне второго края раны сверху вниз. Третий вкол ведут в 15 мм от на той же стороне второго края раны снизу вверх через брюшину, мышцы и апоневроз, выкалываясь над последним. Затем иглу с нитью перемещают на край раны первого вкола-выкола, проводя четвертый вкол-выкол иглой с лигатурой подобно второму - в 5 мм от края раны снизу вверх через брюшину, мышцы, выкалываясь над апоневрозом. После чего нить соединяют между собой и завязывают в узел (узловой шов) таким образом, чтобы один ее конец оставался длинным. Далее проводят серию четырех вколов-выколов иглы с лигатурой через апоневроз, мышцы и брюшину, периодически подтягивая нить. Тот край раны, где был сделан первый вкол-выкол, накрывая противоположный край раны, образует дубликатуру. Подобные манипуляции в виде вколов-выколов и подтягивания нити выполняют до окончательного закрытия раны дубликатурой. Заключительным этапом следует завязывание оставшегося конца нити в узел. Подкожно-жировую клетчатку и кожу ушивают узловыми или косметическими швами.

Сущность изобретения поясняется на Фиг.1-Фиг.3, где:

1 - лигатура (нить);

2 - первая сторона операционной раны (первый край);

3 - вторая сторона операционной раны (второй край);

4 - кожа;

5 - подкожно-жировая клетчатка первой стороны раны;

6 - апоневроз;

7 - мышцы;

8 - брюшина;

9 - брюшная стенка;

10 - петля кишки;

11 - место первого вкола и выкола иглы с лигатурой;

12 - место второго вкола и выкола иглы с лигатурой;

13 - место третьего вкола и выкола иглы с лигатурой;

14 - место четвертого вкола и выкола иглы с лигатурой;

15 - первый узел;

16 - второй узел;

17 - дубликатура созданная после ушивания раны.

Предлагаемый способ проводят путем сквозного ушивания брюшины и мышечно-апоневротического слоев.

Иглу с нитью 1, например №4, проводят через брюшину 8, мышечно-апоневротический слои 6, 7 непрерывным швом, а подкожно-жировую клетчатку 5 и кожу 4 отдельными узловыми или косметическим швами. На обеих сторонах операционной раны 2, 3 все вколы-выколы ведут попеременно, в 5 мм и в 15 мм от краев операционной раны и в 10 мм между стежками по ходу шва. Первый вкол-выкол 11 иглы с лигатурой 1 проводят в 15 мм от первого края операционной раны 2 сверху вниз через апоневроз 6, мышцы 7 и брюшину 8, выкалываясь через последнюю. Далее иглу с лигатурой 1 ведут на противоположную сторону раны 3 и второй вкол-выкол 12 выполняется в 5 мм от края раны сверху вниз. Третий вкол 13 ведут в 15 мм от края раны снизу вверх через брюшину 8, мышцы 7 и апоневроз 6, выкалываясь над последним. Затем иглу с нитью 1 перемещают на край раны первого вкола-выкола 11, проводя четвертый вкол-выкол 14 иглой с лигатурой 1 подобно третьему - снизу вверх через брюшину 8, мышцы 7, выкалываюсь над апоневрозом 8, но в 5 мм от края раны. После чего нить 1 соединяют между собой и завязывают в узел 16 таким образом, чтобы один ее конец оставался длинным. Далее проводят серию четырех вколов-выколов иглы с лигатурой 1 через апоневроз 6, мышцы 7 и брюшину 8, периодически подтягивая нить 1. Тот край раны, где был сделан первый вкол-выкол 2, накрывая противоположный край раны 3, образует дубликатуру. Подобные манипуляции в виде вколов-выколов и подтягивания нити 1 выполняют по всей длине раны до окончательного закрытия ее дубликатурой. Заключительным этапом следует завязывание оставшегося конца нити в узел. Подкожно-жировую клетчатку 5 и кожу 4 ушивают узловыми или косметическими швами.

Предлагаемый способ ушивания лапаротомной раны показал следующие существенные преимущества перед известным прототипом:

- достигается хорошая адаптация краев раны брюшины и мышечно-апоневротического слоев и достаточно надежная их фиксация за счет создания дубликатуры, что обеспечивает благоприятное заживление раны;

- непрерывность шва обеспечивает равномерное натяжение тканей, не нарушая местного кровотока;

- неприрывность шва сокращает время операции, снижает напряжение тканей;

- образование двойной дубликатуры дает возможность не только добиться надежной адаптации брюшины и мышечно-апоневротического слоев брюшной стенки, но и получения более герметичного и прочного шва.

Таким образом, заявляемое изобретение существенно отличается от прототипа, оно просто в техническом исполнении, безопасно, мало травматично, обеспечивает сопоставление сшиваемых тканей и более раннее формирование нежного послеоперационного рубца, сокращает время операции, исключает возможные рецидивы, что дает право принять его в широкую хирургическую практику наряду с традиционными способами лечения операционных ран.

Способ ушивания раны апоневроза с созданием дубликатуры, включающий проведение вкола-выкола иглой с лигатурой на стороне первого края раны апоневроза в 15 мм от края сверху-вниз по направлению ко второму краю раны апоневроза, где проводят вколы-выколы сверху-вниз в 5 мм от края раны и снизу-вверх в 15 мм, после чего концы лигатуры с первого и второго краев раны стягивают, образуя удвоение слоя, и завязывают в узел, после завязывания узла, на стороне завязанного узла осуществляют дополнительный вкол-выкол иглой с непрерывной лигатурой в 5 мм от края раны через мышечно-апоневротический слой с захватом брюшины по направлению к другой стороне раны, подобные манипуляции выполняют по всей длине раны, и, стягивая лигатурой края раны апоневроза, формируют дубликатуру с непрерывным швом.