Способ внешней фиксации при лечении акромиальных вывихов ключицы

Изобретение относится к медицине, в частности, к травматологии и ортопедии. Сущность: одна спица с упорной площадкой проводится через акромиальный конец ключицы в сагиттальной плоскости в направлении спереди назад, вторая - через акромиальный конец ключицы, параллельно первой спице, кнаружи от нее, во встречном ей направлении, третья спица проводится через акромиальный отросток лопатки в сагиттальной плоскости в направлении спереди назад, четвертая - параллельно третьей спице, кнутри от нее, в противоположном ей направлении, затем спицы закрепляются на полуциркулярных опорах аппарата Г.А.Илизарова. После репозиции вывиха полукольцевые опоры жестко соединяются, что создает стабильную фиксацию, обеспечивает надежное удержание акромиального конца ключицы в суставной впадине акромиального отростка лопатки во вправленном положении, позволяет проводить раннее функциональное лечение. 6 ил.

 

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и ортопедии, и предназначено для фиксации акромиального конца ключицы при разрывах ключично-акромиального сочленения.

Известен способ лечения акромиальных вывихов ключицы методом наружного чрескостного остеосинтеза с использованием устройства для репозиции и фиксации акромиального конца ключицы [2, 3]. При этом одна спица с упорной площадкой проводится через акромиальный отросток лопатки в сагиттальной плоскости спереди назад, вторая спица с упорной площадкой проводится через акромиальный конец ключицы в сагиттальной плоскости в направлении сзади наперед. Острые концы спиц крепят в дистракционном, а хвостовики - в простом спицефиксаторах. Третью спицу проводят через клювовидный отросток в направлении спереди назад и изнутри кнаружи. Спицы фиксируются в оригинальной скобе. Репозиция вывихнутого конца ключицы осуществляется путем перемещения спиц по дистракционным спицефиксаторам особой конструкции.

Недостатками такого способа лечения вывихов акромиального конца ключицы являются:

- Высокий риск прорезывания одиночных спиц с упорными площадками, проведенных через ключицу и отростки лопатки, который возникает после подтягивания спиц по дистракционным спицефиксаторам, и, в последующем, после начала функциональных нагрузок на оперированную конечность. Прорезывавшиеся спицы уже не несут опорную функцию, что приводит к недостаточно жесткой и стабильной фиксации поврежденного сегмента в аппарате, а также травматизации костей и мягких тканей надплечья с риском развития местных воспалительных осложнений.

- Проведение одной из спиц через клювовидный отросток лопатки сопряжено с опасностью повреждения сосудисто-нервного пучка, расположенного в близости от клювовидного отростка лопатки по внутреннему краю m. coracobrahialis [4]. При проведении спицы, особенно у людей с развитым слоем подкожно-жировой клетчатки, когда достаточно трудно использовать клювовидный отросток в качестве наружного ориентира, возможно повреждение сосудисто-нервного пучка при отклонении спицы от намеченного направления. При прорезывании этой спицы также возможно давление ее на элементы сосудисто-нервного пучка.

- Для осуществления репозиции необходимы дистракционные спицефиксаторы особой конструкции, не входящие в комплект серийно выпускаемых деталей аппарата Г.А.Илизарова.

Для устранения этих недостатков нами предложен способ лечения вывихов акромиального конца ключицы с использованием аппарата внешней фиксации, комплектуемого из стандартного набора деталей аппарата Г.А.Илизарова. При комплектации аппарата в качестве внешней опоры используются две полуциркулярные дуги аппарата Г.А.Илизарова и дистракционные стержни, а в качестве остеофиксаторов - четыре спицы с упорными площадками. Спицы проводятся в анатомически и функционально безопасных зонах надплечья. Первая спица с упорной площадкой проводится через акромиальный конец ключицы в сагиттальной плоскости в направлении сзади наперед, вторая - проводится через акромиальный конец ключицы кнаружи от ранее установленной спицы, параллельно к ней, во встречном ей направлении. Через акромиальный отросток лопатки проводятся третья и четвертая спицы с упорными площадками, параллельно ранее установленным. Третья спица проводится в направлении спереди назад, четвертая - кнутри от ранее установленной спицы, во встречном ей направлении. Затем спицы крепятся в спицефиксаторах к кронштейнам и попарно закрепляются на полуциркулярных опорах аппарата Г.А.Илизарова. Путем манипулирования полуциркулярной опорой со спицами, проведенными через акромиальный конец ключицы, осуществляется репозиция вывиха. После репозиции вывиха полукольцевые опоры жестко соединяются тремя дистракционными стержнями. Спицы натягиваются, и производится окончательная стабилизация аппарата. При необходимости осуществляется компрессия в зоне повреждения за счет сближения полуциркулярных опор по дистракционным соединяющим стержням.

Общая схема компоновки аппарата показана на фиг.1, где

1 - акромиальный конец ключицы;

2 - акромиальный отросток лопатки;

3 - спица с упорной площадкой, проводимая через акромиальный конец ключицы в сагиттальной плоскости в направлении спереди назад;

4 - спица с упорной площадкой, проводимая через акромиальный конец ключицы в сагиттальной плоскости в направлении сзади наперед;

5 - спица с упорной площадкой, проводимая через акромиальный отросток лопатки в сагиттальной плоскости в направлении спереди назад;

6 - спица с упорной площадкой, проводимая через акромиальный отросток лопатки в сагиттальной плоскости в направлении сзади наперед;

7 - спицефиксатор;

8 - кронштейн;

9 - полуциркулярная опора аппарата Г.А.Илизарова;

10 - дистракционный стержень.

Способ осуществляется следующим образом. Больного укладывают на операционный стол на спину, между лопатками укладывается валик. Под общим внутривенным обезболиванием после обработки операционного поля проводят через акромиальный конец ключицы спицу (3) с упорной площадкой в сагиттальной плоскости в направлении сзади наперед, вторую спицу (4) - через акромиальный конец ключицы, параллельно первой спице, кнаружи от нее, во встречном ей направлении (спереди назад). Через акромиальный отросток лопатки проводят третью и четвертую спицы с упорными площадками, параллельно ранее установленным. Третью спицу (5) проводят в направлении спереди назад, четвертую спицу (6) - параллельно третьей спице, кнутри от нее, во встречном ей направлении (сзади наперед). Затем спицы крепят в спицефиксаторах (7) к кронштейнам (8) и попарно закрепляют на полуциркулярных опорах аппарата Г.А.Илизарова (9). Путем манипулирования полуциркулярной опорой со спицами, проведенными через акромиальный конец ключицы, осуществляют репозицию вывиха. После репозиции вывиха полукольцевые опоры жестко соединяют тремя дистракционными стержнями (10). Спицы натягивают и осуществляют окончательную стабилизацию аппарата.

Срок иммобилизации - 6-8 недель. При необходимости сближением полуциркулярных опор по дистракционным соединяющим стержням создают дозированную компрессию в зоне повреждения. Одновременно проводят функциональное лечение.

Применение для репозиции и фиксации вывихов акромиального конца ключицы в качестве остеофиксаторов четырех спиц с упорными площадками, проводимых через акромиальный конец ключицы и акромиальный отросток лопатки, повышает жесткость и стабильность фиксации и снижает риск местных воспалительных осложнений по сравнению с применением трехспицевой фиксации. Проведение спиц попарно через акромиальный конец ключицы и акромиальный отросток лопатки снижает риск прорезывания спиц при действии контактных силовых нагрузок за счет увеличения количества остеофиксаторов, что способствует повышению жесткости конструкции.

При осуществлении данного способа спицы проводятся через акромиальный конец ключицы и акромиальный отросток лопатки, которые являются четкими, легко пальпируемыми наружными ориентирами надплечья, в непосредственной близости к которым не проходят крупные сосудисто-нервные образования [1].

Таким образом, спицы проводятся в нейтральной зоне, что снижает интраоперационный риск повреждения важных анатомических образований и делает оперативное вмешательство более безопасным.

При закрытом вправлении ключицы необходимо создать условия для прочной фиксации ключицы в суставной впадине акромиального отростка для лучшей адаптации концов разорванных связок и наиболее благоприятного течения репаративных процессов в области поврежденного связочного аппарата. Путем сближения полуциркулярных внешних опор по соединяющим дистракционным стержням достигается сближение репонированного акромиального конца ключицы и суставной впадины акромиального отростка лопатки и создание дополнительных компрессионных усилий в данной зоне. При этом не требуется специальных устройств для репозиции и фиксации вывихнутого акромиального конца ключицы.

Пример. Больной К., 26 лет, поступил в отделение травматологии, на четвертые сутки после травмы. Травму получил при случайном падении на вытянутую левую руку. При осмотре: деформация в области поврежденного левого надплечья за счет выступания акромиального конца ключицы, болезненность при пальпации левого ключично-акромиального сочленения, положительный симптом "клавиши", умеренное ограничение движений в левом плечевом суставе. Диагноз "Разрыв левого акромиально-ключичного сочленения с полным вывихом акромиального конца ключицы" на рентгенограмме подтвержден (фиг.2, до лечения).

Выполнена операция: "Закрытое вправление вывиха акромиального конца левой ключицы с фиксацией его компрессионно-дистракционным аппаратом". В положении больного на спине, с валиком между лопатками, под общим внутривенным обезболиванием после обработки операционного поля проведена через акромиальный конец ключицы спица с упорной площадкой в сагиттальной плоскости в направлении сзади наперед, вторая спица - через акромиальный конец ключицы, параллельно первой спице, кнаружи от нее, во встречном ей направлении. Через акромиальный отросток лопатки проведены третья и четвертая спицы с упорными площадками, параллельно ранее установленным. Третья спица проведена в сагиттальной плоскости в направлении спереди назад, четвертая - параллельно третьей спице, кнутри от нее, во встречном ей направлении. Затем спицы закреплены в спицефиксаторах к кронштейнам и попарно зафиксированы на полуциркулярных опорах аппарата Г.А.Илизарова. Путем манипулирования полуциркулярной опорой со спицами, проведенными через акромиальный конец ключицы, осуществлена репозиция вывиха. После репозиции вывиха полукольцевые опоры жестко соединены тремя дистракционными стержнями. Затем спицы были натянуты и произведена окончательная стабилизация аппарата. Произведена контрольная рентгенограмма (фиг.3, во время операции).

Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. В послеоперационном периоде сближением полуциркулярных опор по дистракционным соединяющим стержням создавалась дозированная компрессия в зоне повреждения. Проводилась физиотерапия и лечебная гимнастика. Общий вид больного в процессе лечения представлен на фиг.4. На протяжении всего периода фиксации больной активно пользовался конечностью на стороне повреждения (фиг.5, в процессе лечения)

Через 1,5 мес после операции произведен демонтаж аппарата. На рентгенограмме (фиг.6, после лечения) вывих акромиального конца ключицы устранен.

Осмотрен через полгода. Жалоб нет. Анатомический и функциональный исход хорошие. Функция верхней конечности в плечевом суставе в полном объеме. Работает по специальности.

Предложенный способ внешней фиксации при лечении вывихов акромиального конца ключицы позволяет:

- надежно удерживать акромиальный конец ключицы в репонированном положении, обеспечив высокую жесткость и стабильность фиксации, а следовательно, исключить риск развития релюксации и местных воспалительных осложнений;

- повысить безопасность оперативного вмешательства, уменьшив риск повреждения сосудисто-нервных образований;

- создавать дополнительную компрессию в области поврежденного ключично-акромиального сочленения для более благоприятного течения репаративных процессов.

Источники информации:

1. Островерхов, Г.Е. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / Г.Е.Островерхов, Ю.М.Бомаш, Д.Н.Лубоцкий. - Курск. Москва: АОЗТ "Литера", 1996. - 720 с.

2. Уразгильдеев Р.З. Стабильно-функциональный остеосинтез аппаратами наружной фиксации при вывихах и переломо-вывихах акромиального конца ключицы: Автореф. дис... канд. мед. наук / Р.З.Уразгильдеев; ЦИТО им. Н.Н.Приорова. - Москва, 1997. - 19 с.

3. Уразгильдеев Р.З. Стабильно-функциональный остеосинтез аппаратом чрескостной фиксации при вывихах и переломо-вывихах акромиального конца ключицы / Р.З.Уразгильдеев // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. - 1998. - №4. - С.44-48.

4. Шевкуненко В.Н. Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией / В.Н.Шевкуненко - М.: Медгиз, 1947. - 567 с.

Способ внешней фиксации при лечении акромиальных вывихов ключицы, осуществляющийся путем наружного чрескостного остеосинтеза, включающий проведение в сагиттальной плоскости спицы с упорной площадкой через акромиальный конец ключицы сзади наперед и спицы с упорной площадкой через акромиальный отросток лопатки в направлении спереди назад, отличающийся тем, что дополнительно проводят спицу с упорной площадкой через акромиальный конец ключицы кнаружи от ранее установленной, во встречном ей направлении, а также проводят спицу с упорной площадкой через акромиальный отросток лопатки кнутри от ранее установленной, во встречном ей направлении, причем спицы проводят параллельно друг другу.