Способ создания опорного неоартроза в тазобедренном суставе

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, ортопедии и реабилитации. Сущность: на верхнем конце диафиза бедренной кости делают выемку в сагиттальном направлении, выемку подводят под наружный край крыши вертлужной впадины, при этом нижнюю конечность отводят до угла в 45 градусов, фиксируют стопу в нейтральной позиции и проводят систему реабилитационных мероприятий, в раннем послеоперационном периоде до 10 дней соблюдают постельный режим с отведением нижней конечности до 45 градусов с нейтральной позицией стопы, выполняют лечебную гимнастику: изометрические упражнения мышцами конечности и пассивно-активные сгибания в коленном суставе до 5 минут 3 раза в день, а с 3-го дня сажают в постели, в раннем послеоперационном периоде с 10 по 20-й день, сидя в постели, опускают здоровую ногу на стул, а лечебная гимнастика продолжается до 10-15 минут по 3 раза в день и укрепляют мышцы спины сгибательно-разгибательными движениями туловища до 50-100 раз в сутки, в раннем послеоперационном периоде с 20 по 30 день добавляют активное сгибание в коленном суставе оперированной конечности и начинают активно отрывать разогнутую ногу от постели до 100 раз в день, сидят в постели со спущенными ногами с отведением оперированной ноги, в позднем периоде с 30 по 50 день увеличивают число активных сгибаний в коленном суставе с отрывами в разогнутом положении от постели до 200 раз в день и осваивают активное отведение и сгибание в тазобедренном суставе до 10-15 раз 3 раза в день, в позднем послеоперационном периоде с 30 до 50 дня больной встает и стоит у постели с помощью костылей с соблюдением отведения оперированной конечности до 30-35 градусов и компенсацией укорочения набойкой на обувь, самостоятельно садится и встает со стула по 10 раз 3 раза в день, а с 40 дня осваивает ходьбу с костылями при отведении ноги до 30-35 градусов по 15-30 минут до 3 раз в день при осевой нагрузке на оперированную ногу не более 15% от полной в амбулаторных условиях курсом до 3 месяцев: выполняют изометрические упражнения мышц нижних конечностей до 500 раз в сутки: из положения лежа, с соблюдением отведения ноги под угол в 25-30 градусов, попытки активного отрыва разогнутой ноги от плоскости постели до 100 упражнений 3 раза в сутки; из положения лежа активное сгибание оперированной ноги в коленном суставе до 100 3 раза в сутки; из положения лежа сгибание и разгибание туловища до 100 упражнений в сутки; из положения стоя активное сгибание оперированной ноги в тазобедренном и коленном суставах до 100 3 раза в сутки; из положения стоя активное отведение оперированной ноги до 100 3 раза в сутки; ходят с помощью костылей не более 1,5-2 часов в день, опираясь на отведенную под угол в 30-35 градусов оперированную ногу, в обуви с набойкой для компенсации укорочения, а через каждый месяц после выписки нагрузки на оперированную конечность увеличивают на 10-15% от нормы, а продолжительность ходьбы на 30 минут, через 4 месяца после выписки угол отведения конечности уменьшают до 15-20 градусов, используют трость при ходьбе и подбирают набойку до удобной высоты, что к 6-му месяцу после выписки конечность приводит в функционально правильное положение, уменьшают набойку до необходимой высоты для коррекции истинного анатомического укорочения, ходят с тростью, продолжают лечебную гимнастику, проводят массаж и плавание, что обеспечивает опорность и функцию в тазобедренном суставе. 8 з.п. ф-лы, 14 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, ортопедии и реабилитации.

Возрастающее в последние десятилетия число больных, перенесших эндопротезирование и реэндопротезирование тазобедренного сустава, а также после различных открытых повреждений (в т.ч. огнестрельных ранений) и реконструктивных операций на тазобедренном суставе, расширение показаний к хирургическому лечению, нарушения его технологии, не всегда адекватный выбор металлических конструкций и инструментария, недостаточная техническая подготовленность медицинского персонала и ряд иных факторов привели к существенному росту числа гнойных осложнений. В том числе и остеомиелита проксимального отдела бедра и вертлужной впадины.

Остеомиелит костей данной локализации характеризуется тяжестью течения с частым послеоперационным осложнением в виде образования неопорной нижней конечности по типу "болтающегося бедра".

Данные, относящиеся к вопросам восстановления функции при нагноениях в области тазобедренного сустава после металлостеосинтеза и эндопротезирования, единичны.

Способ восстановления опорности и подвижности в области тазобедренного сустава после удаления нестабильного нагноившегося эндопротеза описан K.M.Шерепо (Руководство "Травматология и ортопедия", том 1. Москва. 1997 г. Стр 552-554). Автор предлагает после удаления эндопротеза соединять диафиз бедра с седалищной костью путем формирования лавсановой бедренно-седалищной связки. Этот способ принят за прототип, однако использование лавсановой ленты как инородного тела даже в санированной гнойной ране может явиться причиной развития рецидива гнойно воспалительного процесса и в связи с этим крайне нежелательно.

Целью данного предложения является формирование опорного неоартроза у больных с излечением гнойно-воспалительных процессов в области тазобедренного сустава. Цель достигается тем, что после купирования гнойного процесса путем применения системы реабилитационных мероприятий добиваются создания опорного неоартроза в бывшем тазобедренном суставе.

Подобное заключение основано на опыте лечения 100 пациентов с нагноениями после эндопротезирования и 60 с хроническим остеомиелитом проксимального отдела бедренной кости.

Описание способа.

Остеомиелитический очаг обрабатывали по общепринятым в травматологии правилам, описанным Капланом А.В., Мельниковой В.М. и Махсоном Н.Е. в своей монографии "Гнойная травматология и ортопедия", Москва, 1987 г.

Устанавливали на дрель цилиндрическую насадку и, разместив ее на верхушке санированного проксимального конца бедренной кости, фиг.1а, выпиливали округлую выемку в сагиттальном направлении. После этого подводили диафиз с сформированной выемкой под наружный край крыши вертлужной впадины, для чего нижнюю конечность отводили до угла в 45 градусов и укладывали на дополнительный стерильный стол. Стопу фиксировали в функционально правильной нейтральной позиции и только после этого дренировали и зашивали рану.

После завершения операции пациента укладывали в постель с сохранением ранее приданного положения конечности.

1. Реабилитационные мероприятия в раннем послеоперационном периоде (постельный режим до 30 дня после операции).

Длительность периода постельного режима определяется величиной выполняемой резекционной секвестрнекрэктомии проксимального отдела бедренной кости. Если резекция осуществляется до малого вертела, то период необходимого постельного режима составляет 30 дней, если ниже - то 40-45 дней. Функциональной пробой для отмены постельного режима является функционально правильное положение стопы, т.е. отсутствие ее ротации после снятия деротационной шины.

Ранний послеоперационный период 1А - до 10 дня после операции.

Больной соблюдает постельный режим с отведением оперированной нижней конечности на плоскости постели под углом в 40-45 градусов. Стопа и голень фиксированы в деротационной шине в функционально нейтральном положении. Назначают лечебную гимнастику: изометрические упражнения для мышц оперированной нижней конечности и щадящие пассивно-активные сгибания в коленном суставе до 5 минут 3 раза в день. Начиная со 2-3 дня после операции, больной садится в постели с использованием Балканской рамы и трапеции.

Ранний послеоперационный период 1Б - с 10 по 20 день после операции.

К десятому дню после операции больной свободно сидит в постели в вертикальном положении и опускает здоровую ногу с кровати на стул. Продолжительность занятий лечебной гимнастикой увеличивается до 10-15 минут 3 раза в день. Добавляют упражнения для укрепления мышц спины с использованием "Балканской рамы" и трапеции, заключающиеся в сгибании и разгибании туловища до 50-100 раз в сутки.

Ранний послеоперационный период - 1В - с 20 по 30 день после операции.

Как правило, к этому сроку гнойно-воспалительный процесс удается купировать. На этом этапе продолжают занятия лечебной гимнастикой 3 раза в день по 15-20 минут. Добавляют активное сгибание ноги в коленном суставе с попытками активно отрывать разогнутую оперированную ногу от постели до 100 движений за день.

Больного обучают сидению со спущенными ногами с отведением оперированной нижней конечности при нейтральной ее ротации.

2. Поздний послеоперационный период - с 30 дня до выписки больного из стационара.

На этом этапе наряду с продолжением проведения изометрических упражнений, увеличивается продолжительность и количество динамических упражнений до 25-30 минут 3 раза в день. Активное сгибание ноги в коленном суставе с попытками активно отрывать разогнутую оперированную ногу от постели - до 200 движений за день. Пациента обучают вставанию и стоянию у постели с помощью костылей на отведенной под 30-35 градусов оперированной нижней конечности с обязательной компенсацией ее анатомического и функционального укорочения набойкой на подошву обуви.

Из положении стоя на костылях больной обучается самостоятельно садиться и вставать со стула с соблюдением отведения ноги до 10 упражнений 3 раза в день. Активное отведение ноги и сгибание ее в тазобедренном суставе также до 10-15 упражнений 3 раза в день.

С 40 дня переходят к обучению ходьбе по больничному коридору с помощью костылей на отведенной до 30-35 градусов оперированной ноге в обуви с набойкой для компенсации анатомического и функционального укорочения ноги. Эти занятия продолжаются 15-30 минут и повторяются до 3-х раз в день. Допустимая осевая нагрузка на оперированную ногу не более 10-15% от нормы.

3. Период реабилитации больного в амбулаторных условиях.

К 50 дню после операции больной, как правило, выписывается из стационара и переводится на амбулаторное лечение с рекомендациями:

1. До 3 месяцев после выписки продолжать курс ЛФК:

A). Изометрические упражнения для мышц нижних конечностей до 500 раз в сутки.

Б). Из положения лежа, с соблюдением отведения ноги под угол в 25-30 градусов, попытки активного отрыва разогнутой ноги от плоскости постели до 100 упражнений 3 раза в сутки.

B). Из положения лежа активное сгибание оперированной ноги в коленном суставе до 100 упражнений 3 раза в сутки.

Г). Из положения лежа сгибание и разгибание туловища до 100 упражнений 3 раза в сутки.

Д). Из положения стоя активное сгибание оперированной ноги в тазобедренном и коленном суставах до 100 упражнений 3 раза в сутки.

Е). Из положения стоя активное отведение оперированной ноги до 100 упражнений 3 раза в сутки.

2. Ходят с помощью костылей не более 1,5- 2 часов в день, опираясь на отведенную под угол в 30-35 градусов оперированную ногу в обуви с набойкой для компенсации истинного укорочения.

3. Через каждый месяц после выписки нагрузка на оперированную конечность увеличивается на 10-15% от нормы, а продолжительность ходьбы на 30 минут.

4. Через 3 месяца после выписки пациент должен свободно ходить с помощью костылей, опираясь на отведенную ногу с нагрузкой до 50%, в течение 2-3 часов.

5. К 4-6 месяцу после выписки пациент, как правило, может самостоятельно активно отрывать выпрямленную ногу от плоскости постели. Свободное выполнение больным данного упражнения является функциональным тестом, подтверждающим факт наличия достаточно крепких рубцовых тканей в области неоартроза. В этом случае угол отведения конечности уменьшается до 15-20 градусов. Для разгрузки используется трость. Уменьшают набойку на обувь до необходимой высоты для компенсации истинного укорочения.

6. К 6 месяцу после выписки из стационара конечность приводится в функционально правильное положение, уменьшают набойку на обувь до необходимой высоты для компенсации истинного укорочения. Больной продолжает ходить с помощью трости, продолжается курс ЛФК и массажа. Рекомендуется оздоровительное плавание в бассейне.

По данным клинико-рентгенологического обследования больных к 6-8 месяцу после операции образуется стабильный неоартроз в области резецированного проксимального отдела бедренной кости с практически полным объемом движений в нем. В эти сроки больной начинает ходить без дополнительной опоры или с палочкой, используя набойку на обувь, высота которой отражает истинное анатомическое укорочение конечности.

Это становится возможным благодаря формированию плотной фиброзной ткани в области неоартроза и приближению диафиза бедренной кости к крыше вертлужной впадины так, что созданная во время операции выемка упирается в наружный ее край крыши.

В результате проведения комплексного реабилитационного лечения по описанному способу достигнут опорный неоартроз с удовлетворительным функциональным результатом у 160 больных.

Приводим клинический пример.

Больной М., 32 года. Из анамнеза известно, что в возрасте 30 лет в результате ДТП получил сочетанную травму - сотрясение головного мозга, тупую травму живота с разрывом мочевого пузыря, перелом дна вертлужной впадины. Лечился в одной из больниц г. Москвы сначала в реанимационном отделении, затем в хирургическом стационаре (Фиг.1а, б).

По поводу скелетной травмы лечения не проводилось. Развился центральный вывих бедра с остеомиелитом головки. Через 5 месяцев выполнена резекционная секвестрнекрэктомия проксимального отдела бедренной кости. В послеоперационном периоде развилось нагноение раны, сформировались свищи. Выписан на амбулаторное лечение с остеомиелитом проксимального отдела бедра и неопорной нижней конечностью. (Фиг.2, 3).

Через 6 месяцев больному была выполнена резекционная секвестрнекрэктомия проксимального отдела бедра с эндопротезированием тазобедренного сустава протезом Протек. Послеоперационный период осложнился нагноением раны с развитием ранней нестабильности конструкции (Фиг.4, 5).

Через 6 месяцев в клинике выполнено удаление нестабильного эндопротеза с резекционной фистулсеквестрнекрэктомией проксимального отдела бедра и вертлужной впадины, с последующей реабилитацией больного и формированием опорного неоартроза по предлагаемому способу (Фиг.6 - сразу после операции. Фиг.7 - через 2 года).

Пациент наблюдается 5 лет. Функция конечности больного благодаря созданию опорного неоартроза вполне удовлетворительная (Фиг. с 8 по 14 - рентгенологическая и клиническая картина через 5 лет).

1. Способ создания опорного неоартроза в тазобедренном суставе путем соединения верхнего конца диафиза бедренной кости с костью области вертлужной впадины, отличающийся тем, что на верхнем конце диафиза бедренной кости делают выемку в сагиттальном направлении, выемку подводят под наружный край крыши вертлужной впадины, при этом нижнюю конечность отводят до угла в 45°, фиксируют стопу в нейтральной позиции и проводят систему реабилитационных мероприятий.

2. Способ создания опорного неоартроза в тазобедренном суставе по п.1, отличающийся тем, что в раннем послеоперационном периоде до 10 дней соблюдают постельный режим с отведением нижней конечности до 45° с нейтральной позицией стопы, выполняют лечебную гимнастику: изометрические упражнения мышцами конечности и пассивно-активные сгибания в коленном суставе до 5 мин 3 раза в день, а с 3-го дня сажают в постели.

3. Способ создания опорного неоартроза в тазобедренном суставе по пп.1 и 2, отличающийся тем, что в раннем послеоперационном периоде с 10 по 20-й день, сидя в постели, опускают здоровую ногу на стул, а лечебная гимнастика продолжается до 10-15 мин по 3 раза в день, и укрепляют мышцы спины сгибательно-разгибательными движениями туловища до 50-100 раз в сутки.

4. Способ создания опорного неоартроза в тазобедренном суставе по пп.1 и 3, отличающийся тем, что в раннем послеоперационном периоде с 20 по 30-й день добавляют активное сгибание в коленном суставе оперированной конечности и начинают активно отрывать разогнутую ногу от постели до 100 раз в день, сидят в постели со спущенными ногами с отведением оперированной ноги.

5. Способ создания опорного неоартроза в тазобедренном суставе по п.1, отличающийся тем, что в позднем периоде с 30 по 50-й день увеличивают число активных сгибаний в коленном суставе с отрывами в разогнутом положении от постели до 200 раз в день и осваивают активное отведение и сгибание в тазобедренном суставе до 10-15 раз 3 раза в день.

6. Способ создания опорного неоартроза в тазобедренном суставе по пп.1 и 5, отличающийся тем, что в позднем послеоперационном периоде с 30 до 50-го дня больной встает и стоит у постели с помощью костылей с соблюдением отведения оперированной конечности до 30-35° и компенсацией укорочения набойкой на обувь, самостоятельно садится и встает со стула по 10 раз 3 раза в день, а с 40 дня осваивает ходьбу с костылями при отведении ноги до 30-35° по 15-30 мин до 3 раз в день при осевой нагрузке на оперированную ногу не более 15% от полной.

7. Способ создания опорного неоартроза в тазобедренном суставе по п.1, отличающийся тем, что в амбулаторных условиях курсом до 3 месяцев выполняют изометрические упражнения мышц нижних конечностей до 500 раз в сутки из положения лежа с соблюдением отведения ноги под угол в 25-30°, попытки активного отрыва разогнутой ноги от плоскости постели до 100 упражнений 3 раза в сутки; из положения лежа активное сгибание оперированной ноги в коленном суставе до 100 раз 3 раза в сутки; из положения лежа сгибание и разгибание туловища до 100 упражнений в сутки; из положения стоя активное сгибание оперированной ноги в тазобедренном и коленном суставах до 100 раз 3 раза в сутки; из положения стоя активное отведение оперированной ноги до 100 раз 3 раза в сутки, ходят с помощью костылей не более 1,5-2 ч в день, опираясь на отведенную под угол в 30-35° оперированную ногу, в обуви с набойкой для компенсации укорочения, а через каждый месяц после выписки нагрузка на оперированную конечность увеличивается на 10-15% от нормы, а продолжительность ходьбы на 30 мин.

8. Способ создания опорного неоартроза в тазобедренном суставе по п.7, отличающийся тем, что через 4 месяца после выписки угол отведения конечности уменьшают до 15-20°, используют трость при ходьбе и подбирают набойку до удобной высоты.

9. Способ создания опорного неоартроза в тазобедренном суставе по пп.7 и 8, отличающийся тем, что к 6-му месяцу после выписки конечность приводят в функционально правильное положение, уменьшают набойку до необходимой высоты для коррекции истинного анатомического укорочения, ходят с тростью, продолжают лечебную гимнастику, проводят массаж и плавание.