Способ профилактики и лечения приводящих контрактур, ран культи плеча и подмышечной области у обожженных

Изобретение относится к медицине, а именно к комбустиологии, пластической хирургии, травматологии и ортопедии. Сущность: в плечевую кость и в ость лопаточной кости веерообразно вводят по два пучка из 3-х спиц с анкерным захватом, пучки фиксируют в замках, которые соединяют между собой при помощи винтовых штанг, что обеспечивает профилактику приводящей контрактуры культи плеча в ближайшем послеоперационном периоде и благоприятные условия для заживления ран культи плеча и подмышечной области после пересадки свободных кожных аутотрансплантатов, а также восстановление функции иммобилизированного плечевого сустава. 5 ил.

 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к комбустиологии, пластической хирургии, травматологии и ортопедии, и может быть использовано при высоких ампутациях плеча.

Ампутацию крупных сегментов конечностей при глубоких ожогах производят у 2-5% госпитализируемых по поводу этого вида травмы (Вихриев Б.С., Филатов В.И., Беляев А.А. Опыт реконструктивно-восстановительных вмешательств у обожженных после ампутаций крупных сегментов конечностей. //Вестн. хирургии им. Грекова. - 1980, т.124. - № 3. - С.100-104). По данным различных авторов ампутации плеча составляют от 10 до 20% других усечений верхней и нижней конечностей (Кейер А. Ампутации плеча и протезирование. Автореф. дис....к.м.н. Л., 1965. - С.3). Особенно часто ампутации необходимы при электроожогах. При неправильном лечении больных с глубокими ожогами при наличии раны подмышечной впадины может произойти приращение культи плеча к туловищу с формированием приводящей контрактуры. Чаще всего с тканями грудной стенки оказываются соединены короткие культи плеча. В таких случаях с целью дальнейшего протезирования культю приходится формировать заново, что достаточно травматично и сопровождается кровопотерей, а после отведения культи в подмышечной впадине открывается значительная раневая поверхность, которую не всегда удается закрыть местными ресурсами кожи. Наибольшая часть нагрузки при пользовании протезом сосредоточена у вершины подмышечной впадины, следовательно, эта область должна иметь полноценный кожный покров и быть по возможности свободной от изъявляющихся рубцов (Кейер А.Н. Реконструктивные операции после усечений в проксимальном отделе верхней конечности. Автореф. дис....д.м.н. Л., 1975. - С.20-21). Закрытие ран в подмышечной области производят при полном или почти полном отведении культи, что позволяет изменить контуры подкрыльцовой впадины с образованием на месте глубокой ямки слегка вогнутой сглаженной поверхности, удобной для пластики и фиксации пересаженных кожных лоскутов; иммобилизацию осуществляют в положении гиперкоррекции на протяжении всего периода лечения (Атясов Н.И. Система активного хирургического лечения тяжелообожженных. Горький, Волго-Вятское книжное издательство. - 1972. - С.259). Создание покоя в значительной степени предупреждает развитие грубых рубцов в процессе эпителизации ожоговой раны.

В доступной литературе мы не встретили аналогов заявляемому способу профилактики и лечения приводящих контрактур, ран культи плеча и подмышечной области.

За прототип принят способ профилактики послеампутационных контрактур (Казарезов М.В., Королева А.М., Головнев В.А. Контрактуры. Новосибирск, 2002. - С.73-130). Способ включает иммобилизацию культи плеча стандартными или гипсовыми шинами.

К недостаткам способа относятся:

1. Дискомфорт у больных, связанный с наличием повязок, фиксирующих шину или гипсовую лонгету.

2. Технические сложности фиксации культи плеча в функционально выгодном положении.

3. Ненадежная иммобилизация культи плеча для выполнения пластического замещения кожного покрова подмышечной впадины.

4. Риск смещения кожных аутотрансплантатов при перевязках.

5. Не исключается возможность приведения культи плеча на протяжении всего периода лечения.

Задачи:

- усовершенствовать фиксацию культи плеча в функционально выгодном положении;

- обеспечить надежную иммобилизацию культи плеча для выполнения пластического замещения кожного покрова подмышечной впадины;

- снизить риск смещения кожных аутотрансплантатов;

- исключить возможность приведения культи плеча на протяжении всего периода лечения ран внутренней поверхности культи плеча и подмышечной области;

- предупредить развитие приводящих рубцовых и миогенных контрактур;

- уменьшить сроки стационарного лечения больных.

Сущностью изобретения, включающего фиксацию культи плеча в положении отведения, является следующее: в плечевую кость и в ость лопаточной кости веерообразно вводят по два пучка из 3-х спиц с анкерным захватом, пучки фиксируют в замках, которые соединяют между собой при помощи винтовых штанг.

Осуществление способа профилактики и лечения приводящих контрактур, ран культи плеча и подмышечной области у обожженных производят следующим образом (см. чертеж). После стандартной подготовки и обработки операционного поля, в среднюю треть ости лопаточной кости через один прокол кожи проводят три отрезка спиц Киршнера (1): один отрезок в краниальном направлении под наклоном в 45-50° к ости лопатки и перфорируя оба ее (ости) кортикальных слоя до упора в кортикальный слой надостной ямки; другой - в каудальном направлении до упора в кортикальный слой подостной ямки; третий - перпендикулярно в межкортикальную щель. Веером в разных плоскостях выступающие над кожей спицы загибают и формируют пучок. Аналогичный пучок формируют, отступя кнаружи на 20-22 мм. Пучки фиксируют в анкерном спицедержателе - замке (2). В наружной трети культи плечевой кости, отступя друг от друга 20-22 мм, формируют еще два пучка из трех спиц. В каждом из пучков спицы вводят в одной плоскости: по две с противоположным наклоном 45-50° и по одной, введенной перпендикулярно продольной оси плечевой кости; заостренные концы спиц перфорируют подлежащий кортикальный слой до упора в противоположную стенку. Эти два пучка также закрепляют в замке. Оба замка соединяют между собой при помощи винтовых штанг (3), фиксируя тем самым культю плеча в положении отведения в плечевом суставе под углом 85-100°.

Аппаратная фиксация сохраняется 3-3,5 недели. Это предполагает профилактику приводящей контрактуры культи плеча в ближайшем послеоперационном периоде и благоприятные условия для заживления ран культи плеча и подмышечной области после пересадки свободных кожных аутотрансплантатов, а также восстановление функции иммобилизированного плечевого сустава.

При ожоговой травме сначала формируют культю, а затем с целью профилактики приводящей контрактуры накладывают анкерно-спицевой аппарат, после чего при необходимости выполняют пластическое закрытие ран культи и подмышечной области. В случаях, когда приводящая контрактура культи плеча уже имеет место, сначала выполняют рассечение (иссечение) рубцов, отводят культю в плечевом суставе, а после этого осуществляют аппаратную фиксацию.

По данному способу в клинических условиях проходило лечение 5 больных. По окончании лечения все больные в удовлетворительном состоянии были направлены на протезирование.

Пример. Больной 3., 18 лет, переведен из ЦРБ в ожоговое отделение Краснодарской краевой клинической больницы № 1 6.10.03 г. с диагнозом: электротравма, электроожог туловища, правой верхней конечности, левой кисти, левой стопы 15% (14%) IIIA-IIIБ-IV ст на 5 день после травмы. После проведения предоперационной подготовки в условиях блока реанимации и интенсивной терапии 8.10.03 г. больному была выполнена ампутация правой верхней конечности на уровне верхней трети плеча, фасциальная некрэктомия задней поверхности туловища, 16.10.03 г. в связи с угрозой аррозивного кровотечения из правой подмышечной артерии была выполнена перевязка правой подключичной артерии. После этапных некрэкгомий в области ампутационной раны (фото 1) и проводимого параллельно пластического восстановления утраченного кожного покрова на туловище 31.10.03 г. была выполнена операция - формирование культи правого плеча, наложение анкерно-спицевого аппарата на культю правого плеча и правую лопатку: в плечевую кость и в ость лопаточной кости веерообразно введено по два пучка из 3-х спиц с анкерным захватом, пучки фиксированы в замках, которые соединены между собой при помощи винтовых штанг (фото 2), после чего была произведена кожная аутопластика раны подмышечной области 160 см². Рентгенологическая картина представлена на фото 3. Швы сняты на 12-е сутки после операции, приживление пересаженных кожных лоскутов удовлетворительное (фото 4). Демонтаж аппарата произведен через 3 недели после наложения, больной выписан на амбулаторное лечение в ЛПУ по месту жительства.

Предлагаемый способ профилактики и лечения приводящих контрактур, ран культи плеча и подмышечной области у обожженных позволяет сократить сроки пребывания в стационаре до 7 суток (при отсутствии других ран) после выполнения кожной аутопластики подмышечной области, обеспечить полный объем движений в плечевом суставе в оптимальные сроки после демонтажа аппарата, В среднем аппарат внешней фиксации снимают на 4-ой неделе после наложения. Больной не нуждается в постороннем уходе, до минимума снижается риск осложнений: смещение пересаженных кожных аутотрансплантатов, неадекватное отведение культи плеча с формированием приводящей контрактуры вследствие ненадежной фиксации культи плеча шиной или гипсовой лонгетой.

Способ профилактики и лечения приводящих контрактур, ран культи плеча и подмышечной области у обожженных, включающий фиксацию культи плеча в положении отведения, отличающийся тем, что в плечевую кость и в ость лопаточной кости веерообразно вводят по два пучка из 3-х спиц с анкерным захватом, пучки фиксируют в замках, которые соединяют между собой при помощи винтовых штанг.