Способ биохимической оценки адаптации сердечной деятельности у новорожденных детей

Изобретение относится к области медицины, а именно к неонатологии. Для оценки адаптации сердечной деятельности у новорожденных детей исследуют сыворотку венозной крови, определяя активность миокардиальной изоформы креатинфосфокиназы (МВ-КФК), уровень триглицеридов (ТГ), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) на 3-4 день жизни. При увеличении активности МВ-КФК от 9,9 до 13,7 Ед/л, ТГ от 2,8 до 4,8 ммоль/л, ЛПНП от 8,6 до 12,8 г/л диагностируют выраженные нарушения адаптации сердечной деятельности. При значениях МВ-КФК от 6,5 до 8,1 Ед/л, ТГ от 0,8 до 1,6 ммоль/л, ЛПНП от 3,9 до 4,7 г/л диагностируют благоприятное течение периода адаптации сердечной деятельности у новорожденных детей. Способ технически прост, надежен, позволяет повысить информативность биохимической оценки адаптации сердечной деятельности и судить о степени выраженности повреждения миокарда у новорожденных в первые дни жизни. 1 табл.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к неонатологии, и может быть использовано, в частности, для ранней оценки адаптации сердечной деятельности у новорожденных детей.

Из практики медицины в настоящее время известны различные способы оценки адаптации сердечной деятельности на основе клинических признаков, лабораторных данных, инструментальных методов диагностики, однако не все они могут быть широко использованы в неонатологии.

Так, известен способ диагностики дизадаптации сердечной деятельности у новорожденных с помощью электрокардиографии (А.В.Прахов и соавт. "Некоторые клинические и электрокардиографические характеристики постгипоксической транзиторной ишемии миокарда у новорожденных детей". Материалы научно-практической конференции "Актуальные вопросы перинатологии". г.Екатеринбург, 1996, с.250-252), состоящий в том, что с целью повышения точности прогнозирования дизадаптации сердечной деятельности дополнительно используют данные электрокардиограммы и при выявлении изменения комплекса ST-T и желудочкового комплекса QRS в двух и более грудных отведениях диагностируют ишемию миокарда.

Недостатками данного способа являются:

- проведение ЭКГ является затруднительным в первые дни жизни ребенка, особенно в условиях отделения реанимации;

- изменения на ЭКГ у детей первых дней жизни вариабельны и могут быть связаны со вторичным поражением миокарда на фоне патологии центральной нервной системы (ЦНС), с синдромом дыхательных расстройств, и поэтому ЭКГ-диагностика не может быть использована для диагностики дизадаптации сердечной деятельности;

- в некоторых случаях данным способом трудно установить не только начало процесса в миокарде, но и диагностировать характер дизадаптации.

Известен, наряду с указанным выше, способ прогнозирования дизадаптации сердечной деятельности в неонатальном периоде у детей, рожденных путем кесарева сечения. ("Способ прогнозирования дизадаптации сердечной деятельности в неонатальном периоде у детей, рожденных путем кесарева сечения" /Автор. св. №2169372. Енгибарян К.Ж, Черкасов Н.С./ Офиц. патент. бюллетень "Изобретение" 1999. №5). Вычисляют коэффициент соотношения величины активности креатинфосфокиназы (КФК) у ребенка при кесаревом сечении к таковому у детей, рожденных путем естественного родоразрешения и перенесших перинатальную гипоксию, и определяют активность миокардиальной изоформы креатинфосфокиназы (КФК-МВ); в зависимости от величины коэффициента и уровня активности КФК-МВ прогнозируют тяжелую и умеренную дизадаптацию сердечной деятельности.

Известный способ имеет следующие недостатки:

- сужена область применения данного способа, т.к. он применим только для оценки состояния сердечно- сосудистой системы у новорожденных, рожденных путем операции кесарева сечения, и не применялся для детей, рожденных естественным путем и перенесших гипоксию;

- известно, что КФК сыворотки крови не является специфическим маркером повреждения миокарда; она может служить показателем сердечной дисфункции, но в то же время изменения ее активности могут быть связаны с повреждением нервной системы и мышечной ткани во время родов;

- представленные автором величины коэффициента соотношения КФК у новорожденных, перенесших гипоксию, не могут быть использованы для диагностики адаптации сердечной деятельности;

- требуется применение математических расчетов коэффициента по предлагаемой формуле, применимых только у новорожденных, рожденных путем операции кесарева сечения.

Наиболее близким способом к предлагаемому является способ прогнозирования нарушения адаптации новорожденных от матерей с ожирением /Авторское свидетельство №2052195 Казанцева Н.В, Кравец Е.Б./ Офиц. патент. бюллетень "Изобретение" 1996, №1, ч.II, с.286, состоящий в том, что у матерей во время беременности и у новорожденных в динамике определяли уровень общих липидов, эфиросвязанного и свободного холестерина, бактерицидную и беталитическую активность сыворотки пуповинной крови в динамике неонатального периода и экспрессию Fc-рецепторов на макрофагах крови, количество и размер ЦИК. При повышении экспрессии Fc-рецепторов при рождении в два раза и дальнейшем снижении на 5-7 сутки более чем на 25%, увеличении концентрации ЦИК более 0,6-0,9 г/л и повышении коэффициента, характеризующего размер ЦИК до 1,1 и более, прогнозируют нарушение адаптации.

Установлено, что уровень триглицеридов и холестерина у беременных играет роль в развитии метаболической дизадаптации плодов. Нарушения липидного обмена способствуют клинической и метаболической дизадаптации в раннем неонатальном периоде (Е.Б.Кравец, Н.В.Канская, Н.В.Казанцева "Особенности плодов и новорожденных, родившихся у матерей с ожирением", "Материнство и детство", 1992, №10-11, с.34-36).

Недостатками данного способа являются следующие:

- использование определения липидного спектра высокоинформативно у женщин с ожирением, при оценке же адаптации новорожденных от матерей других групп риска информативность снижается;

- способ не позволяет достоверно определить ранние признаки нарушений адаптации у новорожденных детей;

- оценка адаптации проводится в динамике (при рождении ребенка и на 5-7 сутки жизни), требует продолжительного времени для получения результатов;

- использование целого спектра показателей (в количестве семи) является дорогостоящим, целесообразным считается использование наиболее показательных в оценке адаптации - одного или двух тестов;

- трудоемкость; экономическая невыгодность из-за большого количества проводимых тестов;

- дополнительное определение экспрессии Fc-рецепторов отражает состояние иммунитета и только косвенно - сердечно-сосудистую систему;

- способ не позволяет оценить адаптацию сердечной деятельности, так как используются некардиоспецифичные тесты.

Целью представленного изобретения является повышение информативности биохимической оценки адаптации сердечной деятельности у новорожденных детей при одновременной простоте и доступности для широкого практического применения. Поставленная цель в изобретении достигается тем, что у новорожденных детей исследуют сыворотку венозной крови, определяя активность миокардиальной изоформы креатинфосфокиназы (МВ-КФК), уровень триглицеридов (ТГ), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) на 3-4 день жизни, и при увеличении активности МВ-КФК от 9,9 до 13,7 Ед/л, ТГ от 2,8 до 4,8 ммоль/л, ЛПНП от 8,6 до 12,8 г/л диагностируют выраженные нарушения биохимической адаптации сердечной деятельности; а при значениях МВ-КФК от 6,5 до 8,1 Ед/л, ТГ от 0,8 до 1,6 ммоль/л, ЛПНП от 3,9 до 4,7 г/л диагностируют благоприятное течение периода адаптации сердечной деятельности у новорожденных детей. (см. таблицу).

В первые сутки жизни новорожденные испытывают дизадаптацию всех органов и систем, и миокарда, в частности. Нарушения адаптации связаны с дисфункцией миокарда, которые в дальнейшем могут трансформироваться в миокардиодистрофию, поэтому важно выявлять и диагностировать характер течения адаптации сердечной деятельности.

В настоящее время значительно часто встречается дизадаптация сердечной деятельности у новорожденных, возникающая антенатально или интранатально.

Большие трудности возникают при диагностике дизадаптации сердечной деятельности у новорожденных в первые дни жизни. Клиническая картина, характеризующая дизадаптацию у детей первого дня жизни, стерта, не выражена и часто проявляется патологией нервной системы и нарушением дыхания. В это время использование инструментальных методов исследования: электрокардиографии, ЭХО-кардиоскопии (ЭКГ, ЭХО-КС) ограничены в практике и весьма затруднительны при тяжелых и крайне тяжелых состояниях ребенка.

Вследствие этого важно использовать определение биохимических показателей, которые еще не нашли достаточного применения для диагностики сердечной деятельности в неонатальном периоде у детей.

При изолированном определении МВ-КФК фракции могут встречаться диагностические неточности в связи с узким диапазоном диагностической значимости по времени активности МВ-КФК и недостаточной диагностической эффективности ее в отдельных случаях. Поэтому активность МВ-КФК прежде всего необходимо использовать для оценки остроты повреждения миокарда, а не для характеристики дизадаптации сердечной деятельности у детей в неонатальном периоде.

Известна важная роль липидов в организме. Они принимают участие в биосинтезе белка, в транспорте электролитов, аминокислот, в регуляции ферментативной активности, являются источником энергии. Кроме того, липиды во многом определяют характер метаболических процессов в организме, состояние мембранных структур различных клеток и синтез гормонов. (Михайленко Е.Т, Курицын А.В./ "Акушерство и гинекология", 1989, №1, с.66-67). Не вызывает сомнения, что изучение метаболизма липидов для характеристики адаптации сердечной деятельности у новорожденных имеет важное диагностическое и прогностическое значение.

За последние десятилетия появились ряд работ, посвященных изучению роли обмена липидов в адаптации новорожденных, становлению иммунного статуса. (Коломийцева А.Г, Черненко Т.С. "Акушерство и гинекология", 1986, №4, с.22-25; Канская Н.В, Позднякова И.А. Материалы респ. Научно-практической конференции "Перинатальная кардиология", Екатеринбург, 1998, с.46), но ни в одной из работ не рассматривается связь показателей липидного обмена с адаптацией сердечной деятельности. Голего Н.Г. обнаружил в мембранах эритроцитов новорожденных от тучных матерей повышение уровня холестерина, фракций НЭЖК, фосфолипидов. (1980, Автореф. дис. канд. мед. наук, Киев). Квиткова Л.В, Ушакова Г.А. ("Акушерство и гинекология", 1982, №3, с.48-51) выявили зависимость гипоксии новорожденных от повышения уровня холестерина в крови матери. Это, очевидно, обусловлено нарушением маточно-плацентарного кровообращения вследствие отложения холестерина в стенку плацентарных сосудов.

Преимущество предлагаемого способа в более высокой диагностической информативности оценки адаптации сердечной деятельности у новорожденных детей.

Положительный эффект предлагаемого способа достигается точностью оценки биохимических показателей. Это позволяет с 3-4 дня жизни оценить резерв адаптационных возможностей сердечной системы новорожденных при одновременной простоте выполнения исследования и доступности для широкого практического применения. Точность способа - 91%.

Предложенный способ был успешно апробирован в детских отделениях Городского клинического родильного дома №2 и Городской детской клинической больницы №1 г. Астрахани в течение 2003 года на 77 новорожденных, имевших в раннем неонатальном периоде выраженные нарушения адаптации сердечной деятельности, и 16 условно здоровых детях. Полученные данные обработаны методом вариационной статистики.

Ниже приводятся результаты апробации.

Пример 1. Ребенок К. (история развития новорожденного №443 и история болезни №128), девочка, рождена от V беременности, II срочных родов. Первая беременность закончилась срочными родами, вес при рождении 3100 г, ребенок здоров; II-я - медицинский аборт, III и IV-я - мини-аборты. Настоящая беременность протекала на фоне миомы матки, О-гестоза I степени. В 12 недель беременность осложнялась угрозой прерывания.

Возраст матери во время беременности - 32 года. В гинекологическом статусе выявлена киста правого яичника, в анамнезе из соматических заболеваний: хронический бронхит.

По данным ультразвукового метода исследования (УЗИ) и кардиотокографии выявились синдром задержки развития плода и признаки хронической гипоксии плода.

Продолжительность I периода родов - 2 ч 10 мин, II - 20 мин. В родах - 2-кратное нетугое обвитие пуповиной вокруг шеи плода. При рождении ребенок имел массу 2500 г, рост 49 см, окружность головы 34 см, оценку по шкале Апгар - 7/8 баллов. С первых суток состояние средней тяжести, симптоматика нервно-рефлекторной возбудимости, небольшая родовая опухоль в области затылочной кости, патологическая установка стоп кистей ручек. При рождении размеры большого родничка 2,0×2,0 см, стреловидный шов 0,3 см. С первого дня жизни у ребенка - цианоз носогубного треугольника на фоне яркой простой эритемы, акроцианоз. С 4-х суток периодически наблюдалась глазная симптоматика в виде кратковременного нистагма, увеличение размеров большого родничка до 2,5×2,5 см, сагитальный шов - 0,7 см; к 7-м суткам - большой родничок 3,0×3,0 см, стреловидный - 0,5 см, сагитальный - 1,5 см. Первоначальная убыль массы тела составила к 3 дню 6%. Дыхание ослабленное, ЧД - 52 в мин. Периодически - тахикардия, ЧСС 144-178 ударов в мин, умеренная приглушенность тонов сердца, границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Печень была на 2 см ниже реберной дуги.

На ЭКГ - умеренная синусовая аритмия (143-171 уд. в мин). Выраженная правограмма, перегрузка правого предсердия.

На Эхо-КС - повышена сократительная функция миокарда. Полости сердца не увеличены. Дефекты не выявлены. Клапанный аппарат интактный.

На НСГ - сохранена полость прозрачной перегородки, легкая зернистость паренхимы, в области зрительного бугра справа - единичное гиперэхогенное включение.

Приведенные клинические признаки и данные ЭКГ и Эхо-КС не дают возможности достоверно диагностировать характер адаптации сердечной деятельности у ребенка, поэтому важно определить биохимический показатель повреждения миокарда - МВ-КФК и показатели липидного обмена - ТГ и ЛПНП.

На 3-и сутки у новорожденного берут кровь из вены в количестве 1,5-2 мл, центрифугируют при 4-6 тыс. оборотах в мин в течение 15 мин, отделившуюся сыворотку отсасывают.

Для определения активности КФК-МВ необходимо сыворотку каждого ребенка по 0,02 мкл заполнить в лунки планшета и поместить в автоматический компьютерный анализатор фирмы Beckman. Исследование проводится методом иммуноферментного анализа. Величину активности изофермента КФК-МВ измеряют в единицах на литр (Ед/л).

Для исследования ТГ и ЛПНП сыворотку крови 0,02 мкл заполняли в лунки планшета. Определения ТГ, ЛПНП проводились на биохимическом анализаторе "Cobas Mira Plus" с использованием реактивов фирмы "Хофман-Ля Рош". Уровень ТГ измеряется в ммоль/л, а уровень ЛПНП в г/л.

Активность МВ-КФК составила 13,7 Ед/л, уровень ТГ - 2,8 ммоль/л, ЛПНП - 8,6 г/л. Все показатели оказались увеличенными по сравнению с таковыми у условно здоровых новорожденных и позволили диагностировать выраженные нарушения адаптации сердечной деятельности.

На 6-е сутки ребенок переведен для дальнейшего лечения в специализированную больницу в неврологическое отделение с диагнозом: перинатальное гипоксически-ишемическое поражение ЦНС II степени, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, гидроцефальный синдром, острый период, синдром выраженных нарушений адаптации сердечной деятельности, ЗВУР II степени по гипопластическому типу. В динамике наблюдения за данным ребенком на 14 день жизни сохранялись клинические признаки поражения миокарда, подтвержденные ЭКГ в виде нарушения процессов реполяризации, блокады правой ножки пучка Гиса. В возрасте 22 дня ребенок выписан из больницы с диагнозом: Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС I-й степени, синдром угнетения, церебро-кардиальный синдром, ЗВУР I степени, гипопластический вариант. Адаптация сердечной деятельности протекала неблагоприятно, тяжело, с длительно сохраняющимися клиническими признаками и инструментальными данными, наблюдаемыми и в возрасте 1 мес.

Пример 2. Ребенок У. (история развития новорожденного №1187, история болезни №761), девочка, рождена от II беременности, II срочных родов. Первая беременность закончилась срочными родами (3680 г), ребенок здоров. Настоящая беременность протекала на фоне раннего токсикоза в I половине, О-гестоза в течение 2-х недель перед родами. В 24 недели беременность осложнялась угрозой прерывания. В гинекологическом анамнезе - хронический двусторонний аднексит. Прибавка массы тела за время беременности составила 10 кг. Возраст матери во время беременности - 29 лет.

Данные УЗИ и КТГ без изменений.

В родах - 1-кратное тугое обвитие пуповиной вокруг шеи. Продолжительность родов - 7 ч.05 мин.

Масса при рождении 3400 г, рост 52 см, окружность головы 35 см, оценка по шкале Апгар 8/8 баллов.

С первых суток состояние расценено как среднетяжелое, обусловленное гипоксически-ишемическим поражением ЦНС в виде синдрома угнетения, проявляющиеся вялостью, гипорефлексией, снижением спонтанной двигательной активности, общей мышечной гипотонией. Физиологическая убыль массы тела составила к 3 дню 8%. Кожные покровы чистые, на 3 сутки у ребенка появилась выраженная иктеричность кожных покровов (показатели непрямого билирубина в пределах физиологической нормы). Дыхание ослабленное, ЧД - 52 в мин. Тоны сердца приглушены, со 2-х суток выслушивается легкий систолический шум в точке Боткина, ЧСС 125-150 уд/мин, границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Печень на 2 см ниже правой реберной дуги.

На ЭКГ- умеренная синусовая аритмия со склонностью к брадикардии (ЧСС 105-150 уд. в мин). Выраженная правограмма.

На Эхо-КС - повышена сократительная функция миокарда. Полости сердца не увеличены. Дефекты не выявлены. Клапанный аппарат интактный.

На НСГ - субэпендимальная псевдокиста.

Приведенные клинические данные и результаты инструментальных методов исследования не дают возможности точно оценить адаптацию сердечной деятельности на 3-4 день жизни, поэтому важно провести биохимические исследования.

На 3 сутки у новорожденного берут кровь из вены и так же, как в примере 1, проводят биохимические исследования.

Активность МВ-КФК составила 11,5 Ед/л, уровень ТГ 3,7 ммоль/л, ЛПНП 12,8 г/л.

Значение активности МВ-КФК, уровень ТГ, ЛПНП оказались высокими и дают возможность диагностировать выраженные нарушения адаптации сердечной деятельности.

В возрасте 7 дней ребенок переведен в неврологическое отделение специализированной детской больницы для дальнейшего лечения с диагнозом:

Перинатальное гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, синдром угнетения, желтушный синдром, анемия 1 степени, выраженные нарушения адаптации сердечной деятельности. Это подтверждается клинико-инструментальными данными у этого ребенка, наблюдаемыми и в динамике наблюдения. К 10-му дню жизни появилась нечистота II тона, аритмия. По данным ЭКГ в возрасте 18 дней - выраженная синусовая тахиаритмия (ЧСС 136-200 уд. в мин), правограмма, частично нарушена атриовентрикулярная проводимость. Выраженные нарушения адаптации сердечной деятельности к 2-3-недельному возрасту трансформировались в кардиопатию.

Пример 3. Ребенок Б. (история развития новорожденного №381, история болезни №1163), мальчик, от I беременности, I срочных родов. Настоящая беременность протекала на фоне эутиреоидной струмы, дрожжевого кольпита. Женщина относится к группе риска по развитию сахарного диабета. Возраст женщины во время беременности 20 лет.

Данные УЗИ и КТГ без особенностей.

Во время родов - амниотомия по поводу плоского плодного пузыря; родовозбуждение; родостимуляция окситоцином ввиду слабости родовой деятельности; медицинское обезболивание.

Мальчик рожден с массой 3500 г, ростом 52 см, окружность головы 35 см, оценка по шкале Апгар 8/8 баллов. С первых суток состояние расценено как среднетяжелое, обусловленное симптоматикой нервно-рефлекторной возбудимости: усиление спонтанной активности, оживление безусловных рефлексов новорожденных, мышечная дистония, тремор конечностей и подбородка, спонтанный рефлекс Морро. На 3 сутки появилась иктеричность кожных покровов (уровень непрямого билиубина был умеренно повышен, проводилась дезинтоксикационная терапия). Дыхание несколько ослабленное, ЧД 54 в мин. Тоны сердца ритмичные, умеренно приглушены, ЧСС 122-168 уд. в мин. Границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Печень на 2 см ниже правой реберной дуги.

На ЭКГ - умеренная синусовая аритмия (125-166 уд. в мин), электрическая ось сердца отклонена вправо.

На Эхо-КС - без особенностей.

На НСГ - субэпендимальная псевдокиста, сохранена полость прозрачной перегородки, легкое увеличение передних рогов боковых желудочков.

Приведенные клинические признаки и результаты инструментальных методов исследования не дают возможности точно диагностировать нарушения адаптации сердечной деятельности, поэтому определялись биохимические показатели (МВ-КФК, ТГ, ЛПНП).

На 3-и сутки у данного новорожденного берут кровь из вены и так же, как в примере 1, проводят биохимические исследования. У обследуемого ребенка выявились увеличения показателей: МВ-КФК составила 9,9 Ед/л, ТГ - 4,8 ммоль/л, ЛПНП - 10,7 г/л.

Приведенные биохимические показатели вместе с клинической симптоматикой позволяют диагностировать выраженные нарушения адаптации сердечной деятельности. Это подтверждается сохраняющимися в динамике в течение 1,5 месяцев клиническими изменениями миокарда и ЭКГ данными.

В возрасте 6 дней ребенок переведен в неврологическое отделение специализированной больницы для новорожденных для дальнейшего лечения с диагнозом: Перинатальное гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, киста каудоталамической вырезки слева, анемия легкой степени, желтушный синдром смешанной этиологии, выраженные нарушения адаптации сердечной деятельности. По данным ЭКГ в возрасте 3 недель - сохраняется выраженная синусовая аритмия (125-166 уд. в мин), Электрическая ось сердца отклонена вправо, неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Это подтверждает нарушения адаптации сердечной деятельности и развитие кардиопатии.

Пример 4. Ребенок К. (история развития новорожденного №3469, история болезни №741), мальчик, рожден от I беременности, I срочных родов. Настоящая беременность протекала на фоне хронического двустороннего аднексита, дрожжевого кольпита, ОГ-гестоза II степени на фоне ожирения II степени. За время беременности прибавка массы тела составила 20 кг. В анамнезе - бесплодие на протяжении 8 лет. Возраст женщины во время беременности - 27 лет.

По данным УЗИ и КТГ выявились явления хронической внутриутробной гипоксии.

Во время родов - амниотомия по поводу плоского плодного пузыря. Продолжительность родов - 7 ч. 50 мин.

Масса при рождении 3550 г, рост 56 см, окружность головы 36 см, оценка по шкале Апгар 8/8 баллов. С первых суток состояние расценено как средней тяжести, обусловленное симптоматикой нервно-рефлекторной возбудимости. Дыхание ослабленное, ЧД - 52 в мин. Тоны сердца умеренно приглушены, ЧСС до 160-174 уд. в мин, с 1-х суток выслушивается систолический шум в V точке средней интенсивности, границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Печень на 2 см ниже правой реберной дуги.

На ЭКГ - ритм синусовый, правильный (158-172 уд. в мин), выраженная правограмма, неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

На Эхо-КС - сократительная функция миокарда не изменена, полости сердца не увеличены, дефекты не выявлены, клапанный аппарат интактный. На НСГ - патологии не выявлено.

Приведенные клинические признаки и результаты инструментальных методов исследования не дают возможности точно диагностировать нарушения адаптации сердечной деятельности, поэтому определялись биохимические показатели (МВ-КФК, ТГ, ЛПНП).

На 3-и сутки у новорожденного берут кровь из вены и так же, как в примере 1, проводят биохимические исследования.

Активность МВ-КФК составила 9,1 Ед/л, уровень ТГ - 1,8 ммоль/л, ЛПНП - 5,1 г/л. Значения биохимических показателей оказались умеренно повышенными и не позволяют диагностировать выраженные нарушения адаптации сердечной деятельности, что подтверждается наблюдением в динамике за новорожденным - исчезновением систолического шума к концу раннего неонатального периода, нормализацией частоты сердечных сокращений.

Пример 5. Ребенок К. (история развития новорожденного №190, история болезни №178), мальчик, рожден от I беременности, I срочных родов. Беременность протекала на фоне правостороннего хронического аднексита, О-гестоза I степени на фоне ожирения I степени, НЦД по гипотоническому типу. Беременность осложнялась угрозой прерывания в 19, 24, 31 неделю. В анамнезе - дисфункция яичников. За время беременности прибавка массы тела составила 16 кг. Возраст женщины во время беременности - 31 год.

По данным УЗИ и КТГ выявлялись маловодие в 34 недели, фетоплацентарная недостаточность.

Продолжительность родов - 7 ч 15 мин. В родах - амниотомия по поводу плоского плодного пузыря.

Масса при рождении 3450 г, рост 52 см, окружность головы 36 см, оценка по шкале Апгар 7/7 баллов.

С первых суток жизни состояние среднетяжелое, обусловленное родовой травмой (кефалогематома обеих теменных костей), симптоматикой повышенной нервно-рефлекторной возбудимости: ребенок беспокойный, явления гиперестезии, мышечная дистония, сухожильные рефлексы живые, отмечается тремор подбородка, ручек. Дыхание ослабленное, ЧД - 52 в мин. Тоны сердца приглушены, тахикардия 165-185 уд. в мин, систолический шум во 2-3 межреберье слева от грудины средней интенсивности, границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Печень на 1,5 см ниже реберной дуги.

На ЭКГ - синусовая тахикардия (ЧСС 172-190 в мин.). Электрическая ось сердца отклонена вправо. Частичное нарушение внутрижелудочковой проводимости.

На Эхо-КС - сократительная функция миокарда не изменена. Полости сердца не увеличены. Дефекты не выявлены. Клапанный аппарат интактный.

На НСГ - сохранена полость прозрачной перегородки, паренхима однородная, слегка зернистая, под эпендимой на уровне тела правого бокового желудочка анэхогенное образование.

Приведенные клинические признаки и результаты инструментальных методов диагностики не дают возможности точно оценить адаптацию сердечной деятельности, поэтому использовалось определение биохимических показателей.

На 3-и сутки у новорожденного берут кровь из вены и так же, как в примере 1, проводят биохимические исследования.

Активность МВ-КФК составила 8,3 Ед/л, уровень ТГ - 1,9 ммоль/л, а ЛПНП - 5,9 г/л. Значения биохимических показателей оказались умеренно повышенными, что не дает возможность диагностировать выраженные нарушения адаптации сердечной деятельности. Это подтверждается клинико-инструментальными данными, наблюдаемыми в динамике на 14 день жизни.

На 6-е сутки ребенок переведен в неврологическое отделение I городской детской клинической больницы для новорожденных с диагнозом: Родовая травма. Билатеральные кефалогематомы. Перинатальное гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, синдром церебральной возбудимости.

При наблюдении в динамике систолический шум исчез к 8 дню жизни ребенка, нормализация частоты сердечных сокращений была к 10 дню. На ЭКГ в возрасте 14 дней - ритм синусовый, нормальное положение электрической оси сердца.

Пример 6. Ребенок К. (история развития новорожденного №159, история болезни №210), мальчик, рожден от III беременности, I срочных родов. I и II беременности - мини-аборты, без осложнений. Настоящая беременность протекала на фоне О-гестоза со II половины, кандилломатоза, хламидийного кольпита. В 36 недель беременность осложнилась фарингитом с повышением температуры.

По данным УЗИ и КТГ выялялись фетоплацентарная недостаточность, хроническая гипоксия плода, маловодие.

Возраст женщины во время беременности 25 лет.

Роды срочные на фоне маловодия, отягощенного акушерского анамнеза, продолжительность - 6 ч. 25 мин.

Масса при рождении 3750 г, рост 53 см, окружность головы 37 см, оценка по шкале Апгар 8/8 баллов. С первых суток состояние расценено как средней тяжести, обусловленное повышенной нервно-рефлекторной возбудимостью. Дыхание ослаблено, ЧД - 50 в мин. Тоны сердца умеренно приглушены, ЧСС 110-136 уд. в мин, границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Печень на 2 см ниже правой реберной дуги.

На ЭКГ - выраженная синусовая аритмия (ЧСС 110-166 уд. в мин), выраженная правограмма, перегрузка правого желудочка.

На Эхо-КС - сократительная функция миокарда не изменена. Полости сердца не увеличены. Дефекты не выявлены. Клапанный аппарат интактный.

На НСГ - признаки внутрижелудочкового кровоизлияния I степени.

Приведенные клинические признаки и результаты инструментальных методов исследования не дают возможности точно диагностировать степень нарушения адаптации сердечной деятельности, поэтому важно определить биохимические показатели (МВ-КФК, ТГ, ЛПНП).

На 3-и сутки берут кровь из вены и так же, как в примере 1, проводят биохимические исследования.

Активность МВ-КФК составила 8,7 Ед/л, уровень ТГ - 2,6 ммоль/л, ЛПНП - 5,9 г/л.

Значения активности МВ-КФК, ТГ, ЛПНП оказались умеренно повышенными и не позволяют диагностировать выраженные нарушения адаптации сердчной деятельности. Это подтверждается клинико-инструментальными данными, наблюдаемыми в динамике к 10 дню жизни.

На 6 сутки ребенок был переведен в неврологическое отделение специализированной больницы для новорожденных с диагнозом: Перинатальное гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС, внутрижелудочковое кровоизлияние I степени, синдром церебральной возбудимости, острый период. При наблюдении в динамике к 6-м суткам аускультативно тоны громкие, к 8-му дню жизни произошла нормализация частоты сердечных сокращений (136-150 уд. в мин). На контрольной ЭКГ на 9-е сутки - ритм синусовый, правильный (ЧСС 130-152 уд в мин), правограмма.

Пример 7. Ребенок Г. (история развития новорожденного №1336), мальчик, от III беременности, II срочных родов на 42 неделе беременности. Первая беременность - срочные роды, ребенок здоров; вторая - медицинский аборт. Вторичное бесплодие на протяжении 8 лет. Настоящая беременность протекала на фоне О-гестоза I степени, варикозной болезни. В 24 недели беременность осложнилась угрозой прерывания.

По данным УЗИ и КТГ - многоводие, крупный плод.

Возраст женщины во время беременности - 34 года.

В родах - амниотомия, родостимуляция.

Масса при рождении 4250 г, рост 56 см, окружность головы 38 см, оценка по шкале Апгар 6/8 баллов. Из родзала в тяжелом состоянии переведен в отделение детской реанимации, где проводилось лечение по поводу среднетяжелой асфиксии, лекарственной депрессии, транзиторного тахипноэ.

К 3-м суткам состояние нормализовалось до среднетяжелого, депрессия трансформировалась в церебральную возбудимость, ребенок переведен в детское отделение на режим совместного пребывания матери и ребенка. На 3-и сутки дыхание пуэрильное, ЧД 50 в мин. Тоны сердца умеренно приглушены, непостоянная тахикардия, ЧСС 140-166 уд. в мин, границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Печень на 1,5 см ниже реберной дуги.

На ЭКГ - ритм синусовый (ЧСС 136-152 уд. в мин), электрическая ось сердца отклонена вправо.

На Эхо-КС - сократительная функция миокарда не изменена. Полости сердца не увеличены. Дефекты не выявлены. Клапанный аппарат интактный.

На НСГ - патологии не выявлено.

Приведенные клинические признаки и результаты инструментальных методов сомнительны в плане оценки адаптации сердечной деятельности, и в связи с этим проводятся биохимические исследования.

На 3-и сутки берут кровь из вены и так же, как в примере 1, проводят биохимические исследования.

Активность МВ-КФК составила 8,1 Ед/л, уровень ТГ - 1,4 ммоль/л, ЛПНП - 4,7 г/л. Полученные биохимические данные указывают на благоприятную адаптацию сердечной деятельности, что и подтверждается дальнейшим наблюдением за ребенком на 2-3-й неделе жизни.

Пример 8. Ребенок М. (история развития новорожденного №487), мальчик, рожден от IV беременности, II срочных родов. В анамнезе - двое срочных родов, 1 мини-аборт. Настоящая беременность протекала на фоне ожирения II степени, ОГ-гестоза.

Возраст женщины во время беременности - 35 лет.

Данным УЗИ плода и КТГ - без особенностей.

В родах - амниотомия, задние воды зеленые, медобезболивание. Продолжительность родов - 7 ч. 30 мин.

Масса при рождении 3500 г, рост 52 см, окружность головы 35 см, оценка по шкале Апгар 8/8 баллов, небольшая родовая опухоль. С 1-х суток состояние средней тяжести, обусловленное клиникой синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости. Кожные покровы чистые, бледно-розовой окраски, выраженный цианоз носогубного треугольника, усиливающийся при беспокойстве, крике, кормлении. Тоны сердца звучные, ясные, умеренная тахикардия, ЧСС 140-162 уд. в мин, границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Печень на 2 см ниже реберной дуги.

На ЭКГ - ритм синусовый (ЧСС 142-166 уд.в мин). Электрическая ось сердца отклонена вправо.

На Эхо-КС - сократительная функция миокарда не изменена. Полости сердца не увеличены. Дефекты не выявлены. Клапанный аппарат интактный.

На НСГ - без патологии.

Приведенные клинические и инструментальные данные сомнительны в плане оценки адаптации сердечной деятельности, поэтому проводятся биохимические исследования.

На 3-и сутки берут кровь из вены и так же, как в примере 1, проводят биохимические исследования. Активность МВ-КФК составила 6,5 Ед/л, уровень ТГ - 1,5 ммоль/л, ЛПНП - 4,2 г/л. Полученные биохимические данные указывают на благоприятную адаптацию сердечной деятельности, что подтверждается дальнейшим наблюдением за ребенком в возрасте 2-3-х недель жизни.

Пример 9. Ребенок Л. (история развития новорожденного №1443), девочка, от III беременности, II срочных родов. I беременность разрешилась срочными родами, ребенок здоров, II-я - мини-аборт. Настоящая беременность протекала на фоне ОГ-гестоза I степени на фоне нейроциркуляторной дистонии по гипертоническому типу, ожирения II степени, железодефицитной анемии II степени. В анамнезе - вторичное бесплодие на протяжении 4 лет, хронический аднексит.

По данным УЗИ и КТГ патологических изменений не выявлено.

В родах - преждевременное излитие околоплодных вод, однократное нетугое обвитие пуповиной вокруг шеи плода. Продолжительность родов 4 ч. 15 мин.

Масса при рождении 3320 г, рост 52 см, окружность головы 36 см, оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Состояние расценивается как средней тяжести до 4-х суток, клиника синдрома гипервозбудимости ЦНС, со 2-х суток - иктеричность кожных покровов. Дыхание ослабленное, ЧД 48 в мин. Тоны сердца громкие, ясные, нежный систолический шум на верхушке, ЧСС 110-154 уд. в мин, границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Печень на 2 см ниже реберной дуги.

На ЭКГ - ритм синусовый, ЧСС 122-160 уд в мин, нормограмма-вертикальное положение электрической оси сердца.

На Эхо-КС - сократительная функция миокарда не изменена. Полости сердца не увеличены. Дефекты не выявлены. Клапанный аппарат интактный.

На НСГ - грубой патологии не выявлено.

Приведенные клинические признаки и результаты инструментальных методов исследования сомнительны в оценке адаптации сердечной деятельности и в связи с этим проводятся биохимические исследования.

На 3-и сутки у данного новорожденного берут кровь из вены и так же, как в примере 1, проводят биохимические исследования.

Активность МВ-КФК составила 6,9 Ед/л, уровень ТГ-1,1 ммоль/л, ЛПНП - 4,5 г/л.

Полученные биохимические показатели указывают на благоприятную адаптацию сердечной деятельности, что подтверждается дальнейшим наблюдением за новорожденным на 2-й - 3-й неделе жизни. Систолический шум, выслушиваемый на верхушке с 1-х суток, к 3-м суткам стал непостоянным, а к 5-м исчез.

Далее приводим пример наблюдения за ребенком в неонатальном периоде, у которого величины активности биохимических показателей оказались выше таковых, чем приведены в формуле изобретения.

Пример 10. Ребенок Р. (история развития новорожденного №299, история болезни №132), мальчик, от II беременности, II срочных родов. Настоящая беременность протекала на фоне анемии. Возраст женщины во время беременности 29 лет.

По данным УЗИ плода - выявлена хроническая внутриутробная гипоксия.

Во время родов - многоводие, родовозбуждение, родостимуляция, однократное тугое обвитие пуповиной вокруг шеи плода.

Мальчик рожден в сроке гестации 38 недель беременности, масса при рождении 3100 г, рост - 51 см, окружность головы 35 см, оценка по шкале Апгар 5/7 баллов. Состояние при рождении расценено как тяжелое, ребенок переведен в отделение детской реанимации и интенсивной терапии, клиника перинатального поражения ЦНС в виде синдрома угнетения, проявляющиеся вялостью, снижением активности, гипорефлексией, общей мышечной гипотонией; клиника синдрома дыхательных расстройств в виде транзиторного тахипное. Кожные покровы с сероватым оттенком, акроцианоз. Дыхание ослабленное, единичные влажные хрипы, ЧД 44 в мин. Тоны сердца приглушены, ЧСС 160-172 уд. в мин, выслушивается нежный систолический шум средней интенсивности во всех точках; границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Печень на 2,5 см ниже реберной дуги.

На ЭКГ - синусовый ритм, электрическая ось сердца отклонена вправо. В отведениях II AVF наблюдались признаки очаговых изменений инфаркто-подобного типа с локализацией в области левого желудочка. В III отведении зубец R меньше зубца Q. Изоэлектричность зубца Т в этих отведениях. В V3 отмечается смещение сегмента ST вниз от изолинии на 2,0 и 4,0 мм.

На ЭХО-КС - снижена сократительная способность миокарда, небольшое увеличение полостей правого желудочка и левого предсердия.

На 3 сутки у данного ребенка берут кровь из вены и так же, как в примере 1, проводят биохимические исследования. Активность КФК-МВ составила 19,7 Ед/л, уровень ТГ - 6,6 ммоль/л, ЛПНП - 18,3 г/л.

Приведенные клинико-инструментальные данные и биохимические показатели позволяют диагностировать тяжелую адаптацию сердечной деятельности, которая связана с ишемией миокарда, инфаркто-подобными изменениями, острым повреждением миокарда (некрозом). Эти изменения в миокарде являются первичными и не связаны с перенесенной хронической внутриутробной гипоксией и острой асфиксией во время родов.

Предлагаемым способом достигается положительный эффект: повышается информативность в оценке адаптации сердечной деятельности с первых суток; появляется возможность более точной диагностики выраженных нарушений адаптации сердечной деятельности у новорожденных детей в раннем неонатальном периоде (91%), своевременного выявления дислипидемии. Предлагаемый способ дает возможность судить о степени выраженности повреждения миокарда у новорожденных в первые дни жизни, позволяет своевременно определить должный объем адекватной терапии и длительность ее проведения при нарушениях адаптации сердечной деятельности.

Сравнительная характеристика биохимических показателей в зависимости от особенностей адаптации сердечной деятельности у новорожденных
	Группы детей
Показатели	Новорожденные с выраженными нарушениями адаптации сердечной деятельности	Условно здоровые новорожденные с благоприятным течением периода адаптации сердечной деятельности
	n=77	n=16
	11,8±1,9*	7,3±0,8*
МВ-КФК	9,9-13,7**	6,5-8,1**
(ед/л)	р<0,05
ТГ	3,8±1,0*	1,2±0,4*
(ммоль	2,8-4,8**	0,8-1,6**
/л)	р<0,05
ЛПНП	10,7±2,1*	4,3±0,4*
	8,6-12,8**	3,9-4,7*
(г/л)	р<0,001
* - средние величины (М±m); ** - разброс показателей; р - критерий достоверности различия признаков в сравнении с контрольной группой условно здоровых детей.

Способ биохимической оценки адаптации сердечной деятельности у новорожденных детей путем исследования сыворотки венозной крови, отличающиийся тем, что определяют активность миокардиальной изоформы креатинфосфокиназы (МВ-КФК), уровень триглицеридов (ТГ), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) на 3-4 день жизни, и при увеличении активности МВ-КФК от 9,9 до 13,7 Ед/л, ТГ от 2,8 до 4,8 ммоль/л, ЛПНП от 8,6 до 12,8 г/л диагностируют выраженные нарушения адаптации сердечной деятельности; а при значениях МВ-КФК от 6,5 до 8,1 Ед/л, ТГ от 0,8 до 1,6 ммоль/л, ЛПНП от 3,9 до 4,7 г/л диагностируют благоприятное течение периода адаптации сердечной деятельности у новорожденных детей.