Способ диагностики степени недостаточности нижнего пищеводного сфинктера

Изобретение относится к области медицины, а именно к гастроэнтерологии. При проведении эзофагеальной манометрии измеряют респираторное давление дважды: первый раз в начале исследования и второй раз после внутримышечного введения 2 мл метоклопрамида. При повышении давления от исходного уровня 10-13 мм рт.ст. до 14-34 мм рт.ст. диагностируют 1 степень недостаточности нижнего пищеводного сфинктера. При отсутствии повышения давления от исходного уровня 10-13 мм рт.ст. либо при повышении давления от исходного уровня 6-9 мм рт.ст. до 14-34 мм рт.ст. диагностируют 2 степень недостаточности нижнего пищеводного сфинктера. При отсутствии повышения давления от исходного уровня 6-9 мм рт.ст. либо при повышении давления от исходного уровня 2-5 мм рт.ст. до 14-34 мм рт.ст. диагностируют 3 степень недостаточности нижнего пищеводного сфинктера. При отсутствии повышения давления от исходного уровня 2-5 мм рт.ст. диагностируют 4 степень недостаточности нижнего пищеводного сфинктера. Способ позволяет повысить достоверность диагностики, что достигается за счет проведения фармакологической пробы. 6 ил.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к гастроэнтерологии, хирургии, и может быть использовано для диагностики степени недостаточности нижнего пищеводного сфинктера (НПС) при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, варикозном расширении вен пищевода и желудка, состояниях после различных оперативных вмешательств на пищеводе и желудке, сопровождающихся снижением тонуса НПС с целью выбора способа лечения в стационарах, поликлиниках, диагностических центрах как для взрослых пациентов, так и для детей школьного возраста.

Известны способы диагностики недостаточности НПС: рентгенологический [1] и эндоскопический [2] и Ph-метрия [3], импедансометрия [4]. Однако эти способы недостаточно точны, так как позволяют только косвенно оценить наличие недостаточности кардии на основании регистрации гастроэзофагеальных рефлюксов и рефлюкс-эзофагита.

Наиболее близким к предлагаемому способу является способ диагностики недостаточности НПС путем проведения эзофагеальной манометрии [5], при которой исследование НПС производится с помощью введения водно-перфузионного катетера, соединенного с ЭВМ. В этом случае зонд состоит из нескольких (от 3 до 8) полихлорвиниловых или резиновых трубок, имеющих внутренний диаметр около 1 мм и длину 120 см, скрепленных вместе таким образом, чтобы дистальные отверстия трубки располагались на расстоянии 5 см друг от друга. Проксимальные концы трубок соединяются с регистрирующей системой, состоящей из преобразователя, усилителя и регистрирующего устройства. С помощью специального устройства через систему трубок с постоянной скоростью от 6 до 10 мл в час пропускается вода.

Проводятся измерения среднего уровня базального давления (в норме 14-34 мм рт.ст.). Данный способ недостаточно точен, так как определяет суммарное давление в области НПС, складывающееся из собственного тонуса НПС и давления извне ножек диафрагмы.

Задачей изобретения является повышение точности и информативности способа.

Поставленную задачу решают новым способом, заключающимся в проведении эзофагеальной манометрии с последующим измерением среднереспираторного давления, причем респираторное давление измеряется дважды: первый раз в начале исследования и второй раз после внутримышечного введения 2 мл метоклопрамида, и при повышении давления от исходного уровня 10-13 мм рт.ст. до 14-34 мм рт.ст. диагностируют 1 степень недостаточности нижнего пищеводного сфинктера, при отсутствии повышения давления от исходного уровня 10-13 мм рт. ст. либо при повышении давления от исходного уровня 6-9 мм рт.ст. до 14-34 мм рт.ст. диагностируют 2 степень недостаточности нижнего пищеводного сфинктера, при отсутствии повышения давления от исходного уровня 6-9 мм рт.ст. либо при повышении давления от исходного уровня 2-5 мм рт.ст. до 14-34 мм рт.ст. диагностируют 3 степень недостаточности нижнего пищеводного сфинктера, при отсутствии повышения давления от исходного уровня 2-5 мм рт.ст. диагностируют 4 степень недостаточности нижнего пищеводного сфинктера.

Способ осуществляют следующим образом.

Проводят эзофагеальную манометрию, при которой регистрируют исходное и стимулированное среднереспираторное давление нижнего пищеводного сфинктера 8-канальным водноперфузионным катетером для записи давления НПС, соединенного с регистрирующей системой. Для этого за 48 часов до начала исследования пациент должен прекратить прием таких лекарственных препаратов, как нитраты, блокаторы кальциевого канала, прокинетики, Н2-блокаторы, седативные средства, анальгетики, антидепрессанты, антихолинергетики. Чтобы уменьшить риск рвоты и аспирации пациент должен быть голодным, по крайней мере, в течение 6 часов до начала исследования. До начала исследования выдерживают катетеры в теплой воде 1 час, чтобы уменьшить риск отклонения катетера. Выполняют калибровку оборудования. Сначала датчик устанавливают на уровне 0,0 мм рт.ст., затем на уровень 50,0 мм рт.ст. Далее производят назальную интубацию. Позиция пациента - лежа на спине. Высота кровати должна быть откорректирована так, чтобы преобразователи давления были размещены на уровне средней подмышечной линии. Респираторный датчик необходимо зафиксировать лейкопластырем к нижнему краю грудной клетки с любой стороны. Он измеряет экскурсию грудной клетки во время дыхания. При этом пациент должен дышать обычно. Катетер устанавливают в желудке. Это подтверждается низкоамплитудными колебаниями во время дыхания. Записывают исходный желудочный уровень. Устанавливают исходный желудочный уровень, то есть исходный уровень отсчета (нулевая величина). Выполняют пошаговое перемещение зонда через НПС, медленно подтягивая катетер на 0,5 см так, чтобы каждый канал проходил через НПС в течение 10 дыхательных экскурсий. Постоянное повышение давления, превышающее 2 мм рт.ст., на уровне желудочной базисной линии в конце выдоха также указывает, что канал вошел в НПС (дистальная граница НПС). Отмечают исходное давление и проводят стимуляцию тонуса НПС внутримышечным введением 2 мл метоклопрамида, регистрируют реакцию НПС.

По полученным в результате проведенного исследования критериям определяют степень недостаточности нижнего пищеводного сфинктера и при повышении давления от исходного уровня 10-13 мм рт.ст. до 14-34 мм рт.ст. диагностируют 1 степень недостаточности нижнего пищеводного сфинктера, при отсутствии повышения давления от исходного уровня 10-13 мм рт.ст. либо при повышении давления от исходного уровня 6-9 мм рт.ст. до 14-34 мм рт.ст. диагностируют 2 степень недостаточности нижнего пищеводного сфинктера, при отсутствии повышения давления от исходного уровня 6-9 мм рт.ст. либо при повышении давления от исходного уровня 2-5 мм рт.ст. до 14-34 мм рт.ст. диагностируют 3 степень недостаточности нижнего пищеводного сфинктера, при отсутствии повышения давления от исходного уровня 2-5 мм рт.ст. диагностируют 4 степень недостаточности нижнего пищеводного сфинктера.

В проанализированной авторами научно-медицинской и патентной литературе не найдено данных отличительных признаков, и они явным образом не следуют для специалиста из уровня техники. Данный способ прошел клинические испытания в НИИ гастроэнтерологии Сибирского государственного медицинского университета. Таким образом, данное техническое решение соответствует критериям изобретения "новизна", "изобретательский уровень" и "промышленно применимо".

Предлагаемые критерии были выбраны на основании анализа данных клинических наблюдений за 61 пациентом в возрасте от 19 до 67 лет, у которых отмечено снижение среднего респираторного давления в области НПС менее 14 мм. рт.ст. У больных при эндоскопическом исследовании выявлен рефлюкс-эзофагит 1 ст (n=21), рефлюкс-эзофагит 2 ст (n=22), рефлюкс-эзофагит 3 ст (n=14) и пищевод Баррета (n=4) (классификация Savary-Miller). Всем пациентам проведено комплексное обследование: сбор анамнеза, жалоб, эндоскопическое исследование пищевода и желудка, эзофагеальная манометрия. Среднереспираторное давление повышалось от 10-13 мм рт.ст. до 14-34 мм (n=10). У 14 обследованных отсутствовало повышение среднереспираторного давления от исходных 10-13 мм рт.ст., что предполагало снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера, а давление в этой области определялось наличием экстрапищеводных факторов. Повышение среднереспираторного давления от 6-9 мм рт.ст. до 14-34 мм рт.ст. наблюдалось у 12 пациентов, а отсутствие повышения давления от тех же исходных 6-9 мм рт.ст. было выявлено у 11 пациентов. 14 обследованных имели исходное давление в области нижнего пищеводного сфинктера в пределах 2-5 мм рт.ст., до 14-34 мм рт.ст. при проведении теста с метоклопрамидом оно повысилось у 6 из них, а у 8 - отсутствовало изменение измеряемого показателя, что говорило о имеющейся у них наибольшей степени недостаточности сфинктера.

Примеры выполнения способа.

Пример 1.

Больной П., 51 г., находился в 1 хирургическом отделении Г.Б. №2 г.Северска с 08.09.04 по 17.09.04 с диагнозом: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Рефлюкс-эзофагит 1 ст.

Жалобы при поступлении: на боли в эпигастрии, иногда отмечает отрыжку, появление изжоги. Появление симптомов связывает с приемом пищи и горизонтальным положением тела. Очень редко отмечает затруднение прохождения твердой, густой пищи.

Анамнез: жалобы беспокоят в течение 10 лет.

ЭГДС: Пищевод свободно проходим, слизистая в дистальном отделе незначительно гиперемирована, дефектов нет. Кардия раскрыта, при перистальтике смыкается. В желудке светлая слизь, слизистая в дистальном отделе гиперемирована. Пилорус сомкнут, свободно проходим, луковица ДПК обычной формы, слизистая гиперемирована с мелкими поверхностными эрозиями, дистальные отделы ДПК не изменены. Заключение: Недостаточность кардии. Поверхностный эзофагит. Дистальный поверхностный гастрит. Эрозивный бульбит.

Дополнительно проведено исследование согласно предлагаемому способу. В результате эзофагеальной манометрии получены следующие данные:

а) среднереспираторное давление НПС - 11,9 мм рт.ст.;

б) среднереспираторное давление НПС после внутримышечного введения 2 мл метоклопрамида - 22,1 мм рт.ст. (Фиг.1).

Согласно заявляемому способу данные нарушения относятся к 1ст. недостаточности НПС.

Пример 2.

Больной З, 48 лет, находился в 1 хирургическом отделении Г.Б. №2 г.Северска с 20.10.04 г. по 27.10.04 г. с диагнозом: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Рефлюкс-эзофагит 2 ст.

Жалобы при поступлении: на боли, изжогу в области эпигастрии, возникающие после приема пищи или при значительной физической нагрузке.

Анамнез: вышеуказанные жалобы беспокоят в течение 12 лет.

ЭГДС: Пищевод свободно проходим, слизистая в дистальном отделе гиперемирована с мелкими эрозиями. При ретроградном осмотре ПОД не расширено. В желудке светлая слизь, слизистая желудка в дистальном отделе атрофирована, гиперемирована. Пилорус зияет, проходим, ДПК не изменена. Заключение: Рефлюкс-эзофагит 2 ст.

Дополнительно проведено исследование согласно предлагаемому способу. В результате эзофагеальной манометрии получены следующие данные;

а) среднереспираторное давление НПС - 10,8 мм рт.ст.;

б) среднереспираторное давление НПС после внутримышечного введения 2 мл метоклопрамида - 13,0 мм рт.ст. (Фиг.2).

Согласно заявляемому способу данные нарушения относятся ко 2 ст. недостаточности НПС.

Пример 3.

Больная Т., 61 год, находилась в 1 хирургическом отделении Г.Б. №2 г.Северска с 13.09.04 по 17.09.04 с диагнозом: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Рефлюкс-эзофагит 2 ст. Недостаточность кардии.

Жалобы при поступлении: на боли, изжогу в области эпигастрии, горечь во рту после приема пищи, иногда натощак.

Анамнез: Считает себя больной с 1994 года, когда периодически появлялась изжога, жжение в эпигастрии.

ЭГДС: Пищевод свободно проходим в дистальном отделе продольные эрозии с налетом фибрина, кардия полностью не смыкается. В желудке светлая жидкость. Слизистая желудка с участками атрофии, гиперемии. Пилорус сомкнут, свободно проходим, луковица ДПК обычной формы, слизистая без воспалительных изменений, дистальные отделы ДПК не изменены. Заключение: Рефлюкс-эзофагит 2 ст. Недостаточность кардии. Смешанный гастрит.

Дополнительно проведено исследование согласно предлагаемому способу. В результате эзофагеальной манометрии получены следующие данные:

а) среднереспираторное давление НПС - 7,6 мм рт.ст.;

б) среднереспираторное давление НПС после внутримышечного введения 2 мл метоклопрамида - 17,7 мм.рт.ст. (Фиг.3).

Согласно заявляемому способу данные нарушения относятся ко 2 ст. недостаточности НПС.

Пример 4.

Больной С., 49 лет, находился в 1 хирургическом отделении Г.Б. №2 г.Северска с 29.11.04 г по 03.12.04 г диагнозом: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Рефлюкс-эзофагит 3 ст.

Жалобы при поступлении: затруднение прохождения твердой, плотной пищи. Ощущение давления за грудиной, жжение между лопатками, возникающие примерно во время приема пищи.

Анамнез: считает себя больным в течение длительного времени (около 9-10 лет), когда впервые после приема пищи появились изжога, отрыжка воздухом, жжение за грудиной. Неоднократно проходил обследования по поводу данной патологии, лечился консервативно.

ЭГДС: Пищевод свободно проходим в просвете пищевода прозрачная слизь. Слизистая пищевода обычной окраски. На 38 см от передних резцов кардия. В области кардии и выше в н/3 пищевода имеются рубцы, просвет пищевода в н/3 деформирован, сужен за счет рубцовой ткани, аппарат 10 мм проходит свободно. По зубчатой линии имеются поверхностные эрозии размером 0,3 см. При вдохе смыкается. Имеется рефлюкс желудочного содержимого в пищевод. В желудке слизь жидкость в умеренном количестве. Слизистая ярко-розовая с участками атрофии. Складки эластичные расправляются при раздувании. Перистальтика прослеживается. Привратник проходим. Слизистая луковицы ДПК розовая дефектов нет. Стенка кишки деформирована. Заключение: Гастро-эзофагеальный рефлюкс. Рефлюкс-эзофагит III ст (осложненный рубцовой стриктурой н/3 пищевода). Биопсия из эрозий пищевода. Рубцовая деформация луковицы ДПК.

Дополнительно проведено исследование согласно предлагаемому способу. В результате эзофагеальной манометрии получены следующие данные:

а) среднереспираторное давление НПС - 7,5 мм.рт.ст.;

б) среднереспираторное давление НПС после внутримышечного введения 2 мл метоклопрамида - 11,1 мм рт.ст. (Фиг.4).

Согласно заявляемому способу данные нарушения относятся ко 3 ст. недостаточности НПС.

Пример 5.

Больной Б, 53 года, находился в 1 хирургическом отделении Г.Б. №2 г.Северска с 06.12.04 по 14.12.04 с диагнозом: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Рефлюкс-эзофагит 3 ст.

Жалобы при поступлении: активных на момент осмотра не предъявляет, иногда беспокоит затруднение прохождения твердой пищи.

Анамнез: Впервые давящие боли в эпигастрии отмечал в 1987 г. Обследовался в поликлинике - патологии не обнаружено. Больным себя считает в течение 17 лет.

ЭГДС: Пищевод свободно проходим до н/3. В н/3 слизистая пищевода сероватого цвета. В 37 см от передних резцов имеются множественные мелкие язвы местами сливающиеся. Биопсия. В желудке слизь, жидкость в умеренном кол-ве. Слизистая ярко-розовая, умеренно отечная, с участками атрофии. Складки эластичные, расправляются при раздувании. Перистальтика прослеживается. Привратник проходим. Слизистая луковицы ДПК розовая, дефектов слизистой нет. При извлечении аппарата виден рефлюкс желудочного содержимого в пищевод. Заключение: Рефлюкс-эзофагит 2-3 ст. Смешанный гастрит.

Дополнительно проведено исследование согласно предлагаемому способу. В результате эзофагеальной манометрии получены следующие данные:

а) среднереспираторное давление НПС - 3,9 мм рт.ст.;

6) среднереспираторное давление НПС после внутримышечного введения 2 мл метоклопрамида - 15,7 мм рт.ст. (Фиг.5).

Согласно заявляемому способу данные нарушения относятся ко 3 ст. недостаточности НПС.

Пример 6.

Больной Ф, 44 лет находился в 1 хирургическом отделении Г.Б. №2 г.Северска с 29.11.04 г по 03.12.04 г. с диагнозом: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Пищевод Баретта.

Жалобы при поступлении; на изжогу, отрыжку воздухом, тяжесть, распирающее чувство, боли в эпигастрии, возникающие примерно через 1 час после приема пищи.

Анамнез: считает себя больным в течение 13 лет, когда впервые после приема пищи появились изжога, отрыжка воздухом, жжение за грудиной. Неоднократно проходил обследования по поводу данной патологии, лечился консервативно. Последние 3 года отметил ухудшение состояния (участились боли и жжение за грудиной, изжога) и отсутствие эффекта от консервативной терапии.

ЭГДС: Пищевод свободно проходим, слизистая пищевода обычной окраски, в просвете пищевода большое количесвто слизи. Кардия смыкается плотно. Зубчатая линия на 0,5-1 см выше кардии. В зоне пищеводно-желудочного перехода отмечается островковая метаплазия - участки пищеводного эпителия белесоватого цвета. В желудке небольшое количество жидкости. Слизистая желудка ярко-розовая, умеренно отечная. Складки эластичные, расправляются при раздувании. Дефектов слизистой, инфильтрации не определяется. Пилорус свободно проходим. ДПК не изменена. В области БДС патологии не найдено. В просветет ДПК светлая желчь. Заключение: гатроэзофагельная рефлюксная болезнь. Пищевод Баррета. Биопсия. Поверхностный гастрит.

Гистологическое заключение: метаплазированный эпителий, клетки цилиндрического эпителия.

Дополнительно проведено исследование согласно предлагаемому способу. В результате эзофагеальной манометрии получены следующие данные:

а) среднереспираторное давление НПС - 4,2 мм.рт.ст.;

б) среднереспираторное давление НПС после внутримышечного введения 2 мл метоклопрамида - 10,8 мм.рт.ст. (Фиг.6).

Согласно заявляемому способу данные нарушения относятся ко 4 ст. недостаточности НПС.

На основании полученных данных были определены четыре степени недостаточности НПС, которые имели положительную корреляционную взаимосвязь средней силы со степенью рефлюкс-эзофагита.

Таким образом, можно сделать вывод о том, что заявляемый способ не уступает прототипу по точности и в то же время позволяет получить дополнительную информацию о степени недостаточности НПС. Кроме того, предлагаемый способ диагностики прост в исполнении, физиологичен, абсолютно безвреден, а используемый при исследовании препарат широко используется в клинической практике и является доступным. Проведение фармакологической пробы с метоклопрамидом позволяет более точно определить функциональную несостоятельность кардиального сфинктера и прогнозировать возможную эффективность применения данного препарата при выборе способа лечения.

Результаты применения способа позволяют более точно и достоверно определить состояние собственно НПС. Предложенный способ является наиболее информативным, чем прототип, менее инвазивным по сравнению с эндоскопическим, исключает лучевую нагрузку по сравнению с рентгенографией, возможен для применения в раннем послеоперационном периоде у оперированных пациентов и детей школьного возраста.

Полученные критерии оценки степени недостаточности НПС позволяют своевременно диагностировать выраженность патологического процесса, выбрать оптимальную лечебную тактику и выполнить адекватные лечебные мероприятия.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Тагер И.Л., Липко А.А. Клинико-рентгенологическая диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. - Т.: Медицина, 1965. - 224 с.

2. Ануфриев A.M. Эндоскопическое исследование при рефлюкс-эзофагите. - Дисс. на соискание ученой степени к.м.н. - М., 1974.

3. Панцырев Ю.М., Чернякевич С.А., Бабкова И.В. РН-метрия верхних отделов пищеварительного тракта в хирургической клинике, М., 1999. - 27 с.

4. Гончар К.В., Петляков С.И. Способ диагностики моторной функции пищевода, патент №2239358 от 10.11.2000.

5. Кубышкин В.А., Корняк Б.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. - М.: издательство «Спрос», 1999, - 208 с.

Способ диагностики степени недостаточности нижнего пищеводного сфинктера, заключающийся в проведении эзофагельной манометрии с последующим измерением среднереспираторного давления, отличающийся тем, что респираторное давление измеряется дважды: первый раз в начале исследования и второй раз после внутримышечного введения 2 мл метоклопрамида и при повышении давления от исходного уровня 10-13 мм рт.ст. до 14-34 мм рт.ст. диагностируют 1 степень недостаточности нижнего пищеводного сфинктера, при отсутствии повышения давления от исходного уровня 10-13 мм рт.ст. либо при повышении давления от исходного уровня 6-9 мм рт.ст. до 14-34 мм рт.ст. диагностируют 2 степень недостаточности нижнего пищеводного сфинктера, при отсутствии повышения давления от исходного уровня 6-9 мм рт.ст. либо при повышении давления от исходного уровня 2-5 мм рт.ст. до 14-34 мм рт.ст. диагностируют 3 степень недостаточности нижнего пищеводного сфинктера, при отсутствии повышения давления от исходного уровня 2-5 мм рт.ст. диагностируют 4 степень недостаточности нижнего пищеводного сфинктера.