Способ ампутации пальцев при гнойно-некротических осложнениях синдрома диабетической стопы

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при хирургическом лечении гнойно-некротических осложнений синдрома «диабетической стопы». Выполняют ракеткообразный разрез у основания удаляемого пальца с продолжением разреза на тыльную поверхность стопы в проекции плюсневой кости. Проводят резекцию ее дистальных 2/3 длины единым блоком с пальцем. Костномозговой канал культи плюсневой кости расширяют на глубину 0,5 см. Из пластины, состоящей из гидроксиапатита, коллагена и антибиотика, вырезают полоску шириной, равной диаметру опила (D), и длиной, равной D×2+1 см. Сворачивают полоску в форме буквы Т, и вводят в культю кости таким образом, чтобы пластина полностью перекрывала опил. 2 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к гнойной хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы.

В последние 40-50 лет отмечается значительный рост числа больных сахарным диабетом. По данным Всемирной организации здравоохранения во всех странах мира насчитывается более 150 миллионов больных сахарным диабетом и примерно такое же число лиц, у которых диабет не выявлен. По оценкам экспертов, число больных сахарным диабетом к 2010 г., увеличится до 221 млн. Синдром диабетической стопы встречается в различной форме у 30-80% больных сахарным диабетом, что увеличивает риск развития гангрены нижних конечностей в 20 раз. На долю данной группы пациентов приходится 50-70% общего количества всех ампутаций нижних конечностей [1, 2].

Общепризнанно обязательным завершающим этапом хирургического лечения синдрома диабетической стопы является выполнение ранних восстановительных операций, направленных на придание стопе функционально выгодной формы, для чего при необходимости производят дополнительную резекцию костей и используют различные методы кожной пластики, а именно: пластику свободным расщепленным кожным лоскутом; пластику раны местными тканями; пластику раны местными тканями методом дозированного растяжения тканей; пластику раны с использованием лоскутов, выкроенных из местных тканей стопы; комбинацию различных методов [1, 2].

В настоящее время выпускается ряд биоимплантантов (например, "Тутопласт®"), способствующих направленному росту костной ткани и ее замещению новообразованной костью [3] и биоактивных костно-пластических материалов (например, "КоллапАн®"), состоящих из особочистого гидроксиапатита, коллагена специальной обработки и антибиотика, которые в костной полости постепенно реабсорбируя, замещаются новообразованной костной тканью. При этом содержащийся в биоактивном костно-пластическом материале антибиотик равномерно выделяется в течение 20 суток [4].

Проведенное изучение патентной и научно-медицинской литературы позволило выявить следующие способы хирургического лечения гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы.

Известен способ лечения язвенных дефектов при синдроме диабетической стопы [5], включающий использование салфеток "Активтекс" с различными активными веществами в определенной последовательности.

Недостатком способа является невозможность его применения для лечения глубокого поражения мягких тканей с вовлечением сухожилий, костей, а также при развитии остеомиелитического процесса и гангрены пальца.

Известен способ лечения синдрома "диабетическая стопа" [6] путем применения озона. Способ предусматривает внутриартериальное введение антисептика - озонированный физиологический раствор в сочетании с местным воздействием озонированным физиологическим раствором в два этапа. На первом этапе удаляют гнойно-некротические ткани струей с давлением на выходе 80 атмосфер. На втором этапе инфильтрируют ткани струей с давлением на выходе 150 атмосфер. В частном случае внутриартериально озонированный физиологический раствор вводят в терапевтической дозе до 5 раз в сутки курсом лечения до 15 дней.

Недостатками способа является его абсоблютная неэффективность при глубоком поражении мягких тканей с вовлечением сухожилий, костей, развитии остеомиелитического процесса, гангрене пальца. Кроме того внутриартериальное введение озонированного физиологического раствора увеличивает число медицинских инвазий и увеличивает число "входных ворот" инфекции в системный кровоток на фоне выраженной иммунодепресии.

Известен способ лечения диабетических ангиопатий нижних конечностей [7], который включает улучшение микроциркуляции воздействием на пациента центробежными силами в направлении голова - нижние конечности. Скорость вращения центрифуги 36-42 об./мин. Режим лечения определяется достижением и поддержанием гравитационной гиперемии нижних конечностей и увеличением регионарного кровотока, о чем свидетельствует увеличение коэффициента фотоплетизмограммы стоп, измеренного по формуле.

Однако, как и приведенные выше способы данный аналог невозможно использовать для лечения глубокого поражения мягких тканей с вовлечением сухожилий, костей, развитии остеомиелитического процесса и гангрены пальца. Его применение строго ограничено тяжелым общим состоянием пациента, заболеваниями, сопровождающимися наращениями церебрального и коронарного кровотока, а так же состояниями, сопровождающимися изменениями агрегатного состояния крови и склонностью к тромбообразованию. Для применения способа необходимо оснащение лечебного учреждения специальным устройством с ограниченной сферой применения - центрифугой.

Известен способ лечения деструктивных форм "диабетической стопы" [8], используемого для местного лечения больных сахарным диабетом с гнойно-некротическими осложнениями на стопе и высокой резистентностью микроорганизмов к антибиотикам. Способ заключается в применении препарата, снижающего резистентность микробов к антибиотикам, в качестве которого используют 1% раствор соляной кислоты, который накладывают в виде влажной повязки на раневую поверхность, предварительно покрытую антибиотиком. Перевязки повторяют ежедневно до появления свежих грануляций.

Как и вышеизложенные, данный способ не может примененяться для лечения глубоких поражений мягких тканей с вовлечением сухожилий, костей, при развитии остеомиелита и гангрены пальца. Коме того, авторы настоящего изобретения считают, что аппликация 1% раствора соляной кислоты на гнойную рану может лишь удлинить и "усилить" фазу гидратации раневого процесса, не оказывая положительного влияния, на регенерацию тканей, подверженных гнойному воспалению, за счет эффекта 1% раствора соляной кислоты "снижающего резистентность микробов к антибиотикам".

Прототипом настоящего изобретения как наиболее близкий по совокупности признаков к заявляемому способу выбран способ ампутации II, III или IV пальцев при гнойно-некротических осложнениях синдрома диабетической стопы [9], включающий ракеткообразный разрез у основания удаляемого пальца с продолжением разреза на тыльную поверхность стопы в проекции одноименной плюсневой кисти, с резекцией ее дистальных 2/3 длины единым блоком с пораженным пальцем, отличающийся тем, что клиновидную операционную рану, образовавшуюся после метатарзальной ампутации пальца, закрывают путем наложения только одного параметатарзального шва, исключающего захват в шов и компрессию мягких тканей. При наложении параметатарзального шва нить проводят вокруг метатарзальных костей, расположенных латерально и медиально от резецируемой вместе с пальцем метатарзальной кости, нити завязывают, сближая кости, свободные концы нити выводят через раневую щель.

Способ ампутации II, III или IV пальцев при гнойно-некротических осложнениях синдрома диабетической стопы в заявленной модификации имеет следующие недостатки:

1. Способ не обеспечивает изоляции опила кости от мягких тканей культи стопы и не предотвращает дальнейшее распространение воспалительного процесса по костномозговому каналу.

2. Наложение параметаторсально шва сопряжено с проведение нити через неповрежденные ткани, при этом канал нити может явиться путем распространения инфекции на проксамальные отделы стопы.

3. Выполнение способа сопряжено с оставлением открытой обширной раневой поверхности.

4. При наложении параметафизарного шва возможно повреждение капсулы плюснефаланговых суставов, нить параметафизарного шва оказывает компрессию на близлежащие кости плюсны, подверженные диабетической остеоартропатии, что неизбежно приведет к нарушению функции стопы и развитию остеомиелита близлежащих костей плюсны или артриту прилежащих плюснефаланговых суставов.

5. Применение данного способа не возможно при ампутации I и IV пальцев стопы.

Задачей заявляемого изобретения является изоляция опила кости от мягких тканей культи и предотвращение распространения воспалительного процесса по костномозговому каналу.

Поставленная задача достигается тем, что костномозговой канал культи плюсневой кости расширяют, на глубину 0,5 см, затем из пластины, состоящей из гидроксиапатита, коллагена и антибиотика, вырезают полоску шириной, равной наибольшему диаметру опила (D), и длиной, равной D×2+1 см, после чего сворачивают полоску в форме буквы Т, и вводят в культю кости, так что пластина полностью перекрывает опил.

Способ осуществляют следующим образом, после выполнения проводниковой анестезии производят ракеткообразный разрез у основания удаляемого пальца с продолжением разреза на тыльную поверхность стопы в проекции одноименной плюсневой кисти, резецируют ее дистальные 2/3 длины единым блоком с пораженным пальцем, иссекают сухожилия. Фиссурным стоматологическим бором расширяют костномозговой канал культи плюсневой кости на глубину 0,5 см [фиг.1, поз.1]. Затем из пластины, состоящей из особочистого гидроксиапатита, коллагена специальной обработки и антибиотика, например пластины "КоллапАн-Л", содержащей линкомицина гидрохлорид, вырезают полоску шириной, равной наибольшему диаметру опила (D), и длиной, равной D×2+1 см [фиг.1, поз.2]. Далее вырезанную полоску сворачивают в форме буквы Т, а ее концы клиновидно срезают [фиг.1, поз.3]. Подготовленную полоску клиновидным концом вводят в культю кости, так что остальная часть пластины полностью перекрывает опил кости. Клиновидную операционную рану, образовавшуюся после ампутации пальца, закрывают путем наложения редких швов, операционную рану дренируют выпускником из перчаточной резины. В послеоперационном периоде больной получает антибактериальную терапию с учетом чувствительности микрофлоры, симптоматическую терапию сахарного диабета и перевязки.

Способ опробован у 12 больных в отделении хирургии ГБ №7 г.Ростова-на-Дону.

Пример конкретного выполнения способа.

Больной Г., 68 лет, поступил в хирургическое отделение 11.11.2004 года с жалобами на: наличие длительно незаживающей раны, распирающие боли в области 2 пальца правой стопы, изменение цвета его кожных покровов. 4 недели назад в области ногтевой фаланги появилась рана, появление которой связывает с травмированием ножницами при подрезании ногтя. Лечился самостоятельно - использовал раствор йода. Рана не заживала, 3 суток назад появились боли, покраснение кожных покровов ногтевой фаланги. В связи с этим больной обратился в приемное отделение и был госпитализирован в хирургическое отделение. Из анамнеза известно: в течение 14 лет болеет сахарным диабетом 2 типа, средней тяжести, 6 лет назад диагностирован синдром диабетической стопы, нейроишемическая форма. При поступлении: состояние больного средней тяжести. Пульс 68 в минуту. А/Д=150/90 мм рт.ст. Ногтевая фаланга 2 пальца правой стопы отечна, фиолетового цвета. В области ногтевой пластинки имеется рана 1,5×1,0 см с гнойным отделяемым. Средняя фаланга 3 пальца несколько гиперемирована, отечна. Стопа теплая. Пульс на артериях стопы неопределяется. Отека, гиперемии стопы нет. ЛПИ 0,8. Индекс шкалы НДС-12. Анализ крови: Нв=136 г/л, эр.=3.8×10¹²/л; л=7,8×l0⁹/л; п 8%, с 60%, лимф. 24%, м 8%. Глюкоза=9,6 ммоль/л. При рентгенографии правой стопы определяется деструкция ногтевой и средней фаланг 2 пальца [фиг.2, поз.1]. Диагноз: сахарный диабет 2 тип, тяжелое течение, нейроишемическая форма "диабетической стопы", влажная гангрена 2 пальца правой стопы. Назначили: антибиотики широкого спектра действия, ангиопртекторы, антигипоксанты, инсулин короткого действия; местно - повязка с 5% раствором йодопирона 12.11.2004 г. после выполнения проводниковой анестезии произвели ракеткообразный разрез у основания 2 пальца правой стопы, разрез продолжили в проекции второй плюсневой кости и резекцировали ее дистальные 2/3 длины единым блоком с пораженным пальцем, иссекли сухожилия. Фиссурным стоматологическим бором расширили костномозговой канал культи плюсневой кости основной фаланги на глубину 0,5 см. Затем из пластины, состоящей из особочистого гидроксиапатита, коллагена специальной обработки и антибиотика, "КоллапАн-Л", содержащей линкомицина гидрохлорид, вырезали полоску шириной, равной наибольшему диаметру опила, что составило 1,5 см, и длиной, равной 4 см. Далее вырезанную полоску свернули в форме буквы Т, а ее концы клиновидно срезали. Подготовленную полоску клиновидным концом ввели в культю кости, так что остальная часть пластины полностью перекрыла опил кости. Клиновидную операционную рану, образовавшуюся после ампутации пальца, закрыли путем наложения редких швов, операционную рану дренировали выпускником из перчаточной резины. На рану наложили повязку с мазью "Бетадин". В результате проведенного лечения послеоперационная рана зажила вторичным натяжением. При контрольном осмотре через 3 месяца определяется ровная поверхность спила с закрытой раневой поверхностью, опороспособность стопы сохранена. При рентгенографии определяется закрытие костномозгового канала культи 2 плюсневой кости правой стопы ровная поверхность опила [фиг.2, поз.2].

По сравнению с прототипом предлагаемый способ ампутации пальцев при гнойно-некротических осложнениях синдрома диабетической стопы позволяет изолировать опил кости от мягких тканей культи и предотвратить дальнейшее распространение воспалительного процесса по костномозговому каналу; использование реабсорбируемых материалов позволяет формировать культю с оставлением минимального количества инородных тел, что особенно важно у пациентов с синдромом "диабетической стопы". Выполнение способа не сопряжено с оставлением открытой раневой поверхности, что позволяет уменьшить период стационарного лечения и формировать культю в более короткие сроки. Применение предложенного способа возможно при ампутации I-V пальцев стопы.

Способ позволяет изолировать опил плюсневой кости от мягких тканей культи стопы и предотвратить распространение воспалительного процесса по костномозговому каналу, сохранив при этом функцию стопы и не создавая предпосылок для рецидива гнойно-воспалительного синдрома "диабетической стопы".

Список литературы

1. Светухин А.М., с соавт. Вопросы патогенеза и тактики комплексного хирургического лечения гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы. Хирургия, 2003; 3: 85-88.

2. Чур Н.Н., с соавт. Этиология, патогенез, классификация и хирургическое лечение синдрома диабетической стопы. Хирургия, 2003; 4: 42-46.

3. Регистрационное свидетельство МЗ РФ №2001/915.

4. Модина Т.И. Использование коллапана в хирургическом лечении пародонтитов. Клиническая стоматология, 1999; 1: 44-47.

5. Патент РФ 2178310 С1 от 2002.01.20.

6. Патент РФ 2154484 C2 от 2000.08.20.

7. Патент РФ 2227005 С2 от 2004.04.20.

8. Патент РФ 2184551 C2 от 2002.07.10.

9. Патент РФ 2217074 С1 от 2003.11.27.

Способ ампутации пальцев при гнойно-некротических осложнениях синдрома «диабетической стопы», включающий ракеткообразный разрез у основания удаляемого пальца с продолжением разреза на тыльную поверхность стопы в проекции плюсневой кости, резекцию ее дистальных 2/3 длины единым блоком с пальцем, отличающийся тем, что костномозговой канал культи плюсневой кости расширяют на глубину 0,5 см, затем из пластины, состоящей из гидроксиапатита, коллагена и антибиотика, вырезают полоску шириной равной диаметру опила(D) и длиной равной D·2+1 см, после чего сворачивают полоску в форме буквы Т и вводят в культю кости таким образом, чтобы пластина полностью перекрывала опил.