Способ пластики дуральной воронки при формировании большой затылочной цистерны у больных с мальформацией киари i-го типа

Изобретение относится к области медицины, а именно к нейрохирургии. У больных с мальформацией Киари I типа в костном дефекте в месте большой затылочной цистерны производят П-образный разрез наружного листка твердой мозговой оболочки (ТМО) основанием снизу, отслаивают его от внутреннего листка ТМО и откидывают вниз к задней полудуге атланта. Затем вскрывают внутренний листок ТМО П-образным разрезом основанием сверху и откидывают его вверх к краю большого затылочного отверстия. Проводят фотокоагуляцию миндаликов инфракрасным лазером и сшивают края сформированных лоскутов твердой мозговой оболочки "парусом". Способ позволяет повысить эффективность лечения, что достигается за счет создания полноценной большой затылочной цистерны и проходимости субарахноидального пространства.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано для улучшения клинических результатов лечения больных с патологией церебро-спинального перехода (мальформацией Киари I).

Известен хирургический способ формирования большой затылочной цистерны и восстановления ликвороциркуляции при мальформации Киари I, заключающийся в рассечении спаек в области большой затылочной цистерны, раздвигания миндаликов мозжечка и резекции хориоидального сплетения. Операция заканчивается пластикой твердой мозговой оболочки (ТМО) фрагментом выйной связки или широкой фасцией бедра. (Очиров С.И. Автореф. канд. мед. наук. Диагностика и микрохирургическое лечение больных с сирингомиелией. - М., 1988, - 12 с.).

Существенным недостатком данного способа является низкая его эффективность. Такой способ формирования большой затылочной цистерны ведет тут же к рецидиву заболевания, так как миндалики остаются в своей прежней позиции, а пластика ТМО местными тканями способствует дальнейшему развитию спаечного процесса и прогрессированию нарушения ликвороциркуляции.

Наиболее близким к заявляемому является хирургический способ формирования большой затылочной цистерны при мальформации Киари I, заключающийся в выполнении экстрадуральной кранио-вертебральной декомпрессии: экономной субокципитальной краниоэктомии 2×2,5 см с резекцией задней дуги С1 и подтягивании внутренней стенки дурального мешка в дорзо-латеральных направлениях за внешние боковые листки (Крылов В.В., Егоров О.Е., Ткачев В.В.). Способ обеспечивает главным образом только декомпрессию структур заднего мозга.

Недостаток способа в том, что он не обеспечивает создания полноценной большой затылочной цистерны и проходимости субарахноидального пространства на уровне кранио-вертебрального перехода, что необходимо для купирования основных патогенетических механизмов образования сирингомиелитической кисты и предотвращения дальнейшего вклинения миндаликов мозжечка в большое затылочное отверстие.

Задачей предлагаемого способа является устранение компрессии ствола головного мозга, восстановление большой затылочной цистерны у больных с мальформацией Киари I-го типа.

Решение поставленной задачи позволяет достигнуть положительного лечебного эффекта - значительно улучшить функциональные результаты лечения данной группы больных. Достигается экономический эффект за счет сокращения времени оперативного вмешательства и срока пребывания больного на койке; социальный эффект - улучшение качества жизни пациентов.

Технический результат достигается за счет того, что проводят пластику дуральной воронки за счет выкраивания двух лоскутов ТМО, фотокоагуляции миндаликов мозжечка инфракрасным (ИК) лазером, уменьшая объем их и восстанавливая ликвороотток на краниоспинальном уровне, и формирования большой затылочной цистерны за счет сшивания выкроенных лоскутов ТМО.

Поставленная задача решается за счет того, что в костном дефекте в месте большой затылочной цистерны производят П-образный разрез наружного листка твердой мозговой оболочки основанием снизу, отслаивают его от внутреннего листка ТМО и откидывают вниз к задней полудуге атланта, затем вскрывают внутренний листок ТМО П-образным разрезом основанием сверху и откидывают его вверх к краю большого затылочного отверстия; проводят фотокоагуляцию миндаликов инфракрасным лазером и сшивают края сформированных лоскутов твердой мозговой оболочки "парусом".

Способ осуществлялся следующим образом: при поступлении больного с подозрением на патологию церебро-спинального перехода (мальформацию Киари I) проводится тщательное клиническое обследование пациента с использованием современных методов интроскопии (МРТ головного и спинного мозга, рентгенографии черепа и позвоночника со специальными укладками большого затылочного отверстия и С1 позвонка; физиологическими методами исследования головного и спинного мозга - ЭМГ, ССВП и ТКМС). При выявлении у больного мальформации Киари I с неврологическими проявлениями, ему предлагалось оперативное вмешательство, направленное на реконструкцию большой затылочной цистерны и восстановления ликвороциркуляции на этом уровне.

В положении "сидя" под эндотрахеальным наркозом больному проводили линейный разрез мягких тканей от наружного затылочного бугра по линии остистых отростков до С3 позвонка. Скелетировали затылочную кость и заднюю полудужку С1 позвонка. Под увеличением 4,4 проводили резекцию края затылочной кости в зоне большого затылочного отверстия размером 2×1 см с сохранением задней полудуги атланта.

Затем, первым этапом, в костном дефекте в месте большой затылочной цистерны, производили П-образный разрез наружного листка твердой мозговой оболочки, основанием снизу, отслоение его от внутреннего листка т.м.о. с откидыванием вниз к задней полудуге атланта. Вторым этапом производили вскрытие внутреннего листка ТМО П-образным разрезом, основанием сверху, с откидыванием его вверх к краю большого затылочного отверстия. После этого два сформированных П-образных лоскутов ТМО - верхний и нижний брались на держалки и откидыванием соответственно вниз и вверх.

В области большой затылочной цистерны всегда при данной патологии выражен рубцово-спаечный процесс: арахноидальная оболочка имеет вид плотной, белой ткани, плотно спаянной с миндаликами, мозжечком и задней нижней мозжечковой артерией. Миндалики всегда пролабируют в дефект твердой мозговой оболочки и "опущены" ниже уровня большого затылочного отверстия и достигают, как правило, нижнего края С1 или дуги С2 позвонка. Ствол мозга и большая затылочная цистерна не дифференцируются, так как они всегда тампонированы спущенными и увеличенными миндаликами мозжечка. Ликвор из небольшой затылочной цистерны не поступает.

Производилось разделение арахноидальных спаек и отделение утолщенной арахноидальной оболочки от миндаликов мозжечка и задней нижней мозжечковой артерии. Затем, после отграничения ствола мозга ватниками, смоченными фурацилином, производилась фотокоагуляция миндаликов ИК-лазером мощностью 10 Вт в течение 2-3 минут. После такого воздействия миндалики мозжечка на глазах сокращались в объеме и в результате этого "приподнимались" из-под задней полудуги атланта. Фотокоагуляцию миндалин прекращали когда нижний край миндалин поднимался выше верхнего края задней дуги атланта.

Все это вело к искусственному формированию большой затылочной цистерны из которой тут же начинал истекать ликвор.

В конце операции производили пластику ТМО, в области большой затылочной цистерны, путем сшивания краев выкроенных ранее лоскутов ТМО "парусом". Края лоскутов сшивали непрерывным швом, что обеспечивало герметичность соединения и профилактику послеоперационной ликворреи. Эта манипуляция обеспечивала полноценное формирование большой затылочной цистерны и препятствовало образованию спаек.

На этом операция заканчивалась. В месте оперативного вмешательства на мягкие ткани накладывались поэтажные швы.

Пример конкретного выполнения:

Больной Ж., 1970 г.р., И/Б N 1266/04, поступил в клинику нейрохирургии НИИТО с диагнозом: мальформация Киари I-го типа.

Из анамнеза выяснено, что заболел около 9-ти лет назад, когда появились головные боли в лобной области, слабость в ногах. Последние 6 месяцев головные боли усилились. Пациент обратился на консультацию к невропатологу. Проведена МРТ головного мозга, выявившая мальформацию Киари I. Госпитализирован в НИИТО для оперативного лечения.

В неврологическом статусе при поступлении у больного выявлялись лишь повышенные сухожильные рефлексы с верхних и нижних конечностей Д=S.

На обзорных рентгенограммах черепа в 2-х проекциях патологии не выявлено.

Магнитная стимуляция моторной зоны коры головного мозга выявила нарушение функции центрального двигательного нейрона. Удлинение времени центрального проведения от левой гемисферы.

МР-томография головного мозга: признаки мальформации Киари I: умеренно выраженная гидроцефалия боковых и третьего желудочков. Миндалики мозжечка увеличены в размере и дислоцированы в позвоночный канал до нижнего края С1 позвонка. Они полностью тампонируют большое затылочное отверстие и сдавливают бульбарные отделы ствола головного мозга.

На основании клинико-томографического исследования больному был выставлен диагноз: мальформация Киари I с гипертензионно-гидроцефальным синдромом.

13.02.04 г. пациенту проведена операция: Формирование большой затылочной цистерны с применением ИК-лазера и пластикой дуральной воронки.

Для этого больному в положении "сидя" под эндотрахеальным наркозом провели линейный разрез мягких тканей от наружного затылочного бугра по линии остистых отростков до С3 позвонка. Скелетировали затылочную кость и заднюю полудужку С1 позвонка. Под увеличением 4,4 провели резекцию края затылочной кости в зоне большого затылочного отверстия размером 2×1 см с сохранением задней полудуги атланта.

Затем, первым этапом, в костном дефекте в месте большой затылочной цистерны, произвели П-образный разрез наружного листка твердой мозговой оболочки, основанием снизу, отслоение его от внутреннего листка ТМО с откидыванием вниз к задней полудуге атланта. Вторым этапом произвели вскрытие внутреннего листка ТМО П-образным разрезом, основанием с верху, с откидыванием его вверх к краю большого затылочного отверстия. После этого два сформированных П-образных лоскутов ТМО - верхний и нижний взялись на держалки и откинули соответственно вниз и вверх.

Субдурально в этой области был выявлен выраженный рубцово-спаечный процесс: арахноидальная оболочка имела вид плотной, белой ткани, плотно спаянной с миндаликами, мозжечком. Миндалики пролабировали в дефект твердой мозговой оболочки и были "спущены" ниже уровня большого затылочного отверстия до нижнего края полудуги С1 позвонка. Ствол мозга и большая затылочная цистерна не дифференцировалась, так как они были тампонированы дислоцированными и увеличенными миндаликами мозжечка. Ликвор из нее не поступал. Пульсация мозжечка отсутствовала.

Произведено разделение арахноидальных спаек и отделение утолщенной арахноидальной оболочки от миндаликов мозжечка и задней нижней мозжечковой артерии. Затем, после отграничения ствола мозга ватниками, смоченными фурациллином, произведена фотокоагуляция миндаликов ИК-лазером мощностью 10 Вт в течение 3 минут. После такого воздействия поверхность миндаликов внешне не изменилась, лишь стала белого цвета. Нарушения ее целостности не отмечено.

После проведенной фотокоагуляции миндалики визуально сократились в объеме: уменьшился по толщине, по ширине и по длине и в результате этого "приподнялись" на 1,0-1,5 см так, что стал виден их нижний край выше полудуги С1 позвонка. Кроме того, миндалины мозжечка сместились латерально. После этого в ране стал хорошо виден ствол мозга. Из сформированной большой затылочной цистерны свободно вытекал ликвор, что свидетельствовало о том, что ликвороотток на этом уровне восстановлен.

В конце операции произведена пластика ТМО, в области большой затылочной цистерны, путем сшивания краев верхнего и нижнего лоскутов ТМО "парусом". Края ТМО сшили непрерывным швом, что обеспечивало герметичность соединения и профилактику послеоперационной ликворреи.

Все это привело к искусственному формированию полноценной затылочной цистерны.

На этом операция закончена. На мягкие ткани наложены поэтажные швы.

В послеоперационном периоде, учитывая сохранность заднего опорного комплекса позвоночника, больному разрешено сидеть на следующие сутки после операции, ходить на 2 сутки. Контрольная МР-томография головного и спинного мозга в зоне церебро-спинального перехода подтвердила эффективность оперативного вмешательства: большая затылочная цистерна была хорошо сформирована, ликвороциркуляция на этом уровне не страдала.

Больной выписан из клиники через две недели после операции в удовлетворительном состоянии. Спустя 1,5 месяца после операции состояние пациента хорошее. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено.

Таким образом, проведение пластики ТМО "парусом" и использование ИК-лазера при хирургическом лечении мальформации Киари I позволило нам применить органосохраняющую операцию (сохранить миндалики мозжечка и заднюю дугу атланта), и при этом сформировать полноценную большую затылочную цистерну, восстановить ликвороотток, исключить ликворрею и получить хороший функциональный результат.

Способ пластики дуральной воронки при лечении больных с мальформацией Киари I-го типа, включающий формирование большой затылочной цистерны, отличающийся тем, что в костном дефекте в месте большой затылочной цистерны производят П-образный разрез наружного листка твердой мозговой оболочки (ТМО) основанием снизу, отслаивают его от внутреннего листка ТМО и откидывают вниз к задней полудуге атланта, затем вскрывают внутренний листок ТМО П-образным разрезом основанием сверху и откидывают его вверх к краю большого затылочного отверстия; проводят фотокоагуляцию миндаликов инфракрасным лазером и сшивают края сформированных лоскутов твердой мозговой оболочки "парусом".