Способ формирования полости при дефектах развития эмали зуба под реставрацию

Изобретение относится к области медицины, а именно к стоматологии. Технический результат изобретения заключается в улучшении качества реставрации и долговременности срока ее службы при дефектах развития эмали зубов за счет размещения краевого участка реставрации на истинно здоровой эмали. Сущность способа заключается в том, что осуществляют удаление порочно развитой эмали до визуально определяемой границы здоровой эмали зуба и нанесение реставрационного материала. Для определения границ полости для реставрации определяют электропроводность эмали на здоровом участке эмали, в районе дефекта эмали, на визуально определяемой границе. Затем проводят точечные измерения электропроводности, двигаясь от визуально определяемой границы в направлении здоровой эмали с шагом 1 мм, до достижения показателей, соответствующих электропроводности здоровой эмали, и принимают местонахождение этих точек за истинную границу здоровой эмали, являющуюся границей формируемой полости для реставрации. 1 ил., 1 табл.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии.

Способ формирования полости при дефектах развития эмали зуба может быть использован в стоматологии для восстановления коронки зуба.

Почти 40% случаев причиной удаления зубов является некачественное лечение, неоднократное выпадение пломб, ведущее к увеличению размеров кариозной полости и разрушению коронок. В сравнении с широко распространенными стоматологическими заболеваниями, как кариес зубов, распространенность некариозных поражений твердых тканей зубов незначительна, но отмечается разнообразием клинических проявлений этой патологии.

Своевременное и качественное замещение дефектов твердых тканей зуба является на сегодняшний день одной из главных задач стоматолога. Существует метод "профилактического расширения" по Black. Этот метод предусматривает широкое иссечение кариесвосприимчивых участков с созданием полости ящикообразной формы. А.И.Николаев, Л.М.Цепов. Практическая терапевтическая стоматология. - Санкт-Петербург, 2001. с.41.

К недостаткам этого метода можно отнести большой объем иссекаемых здоровых тканей зуба, ослабление прочности коронки, большие временные затраты.

Основным принципом препарирования зубов для реставрации является щадящее препарирование. Проводится удаление некротизированного, размягченного и пигментированного дентина. При препарировании эмали необходимо удалять декальценированную и измененную в цвете эмаль. На эмали выполняется фальц (скос края под углом 45 градусов) по всему краю полости. Дня вертикального раскрытия призм и служит для увеличения адгезии и маскировки линии перехода "эмаль-композит". Если изменение цвета связано с наличием флюороза или гипоплазии эмали, то восстановление цвета зуба заключается в изготовлении ламината. Для этого производится препарирование зуба с удалением вестибулярной эмали. И.М.Макеева. Восстановление зубов светоотверждаемыми композитными материалами. - М., 1997. с.35, 60. Этот способ основан на удалении нависающих краев эмали, т.е. удаление порочно развитой эмали до визуально определяемой границы здоровой эмали зуба.

Этот способ оценки границы здоровой эмали субъективен, не позволяет точно установить границу действительно здоровой эмали, поэтому не позволяет добиться качественной долговременной реставрации.

Задача изобретения улучшение качества реставрации и долговременности срока ее службы при дефектах развития эмали зубов за счет размещения краевого участка реставрации на истинно здоровой эмали.

Поставленная задача достигается с помощью способа формирования полости для реставрации при дефектах развития эмали зуба, включающего удаление порочно развитой эмали до визуально определяемой границы здоровой эмали зуба и нанесение реставрационного материала. Для определения границ полости для реставрации определяют электропроводность эмали на здоровом участке эмали, в районе дефекта эмали, на визуально определяемой границе. Затем проводят точечные измерения электропроводности, двигаясь от визуально определяемой границы в направлении здоровой эмали с шагом 1 мм, до достижения показателей, соответствующих электропроводности здоровой эмали и принимают местонахождение этих точек за истинную границу здоровой эмали, являющуюся границей формируемой полости для реставрации.

Новизна изобретения:

- определяют электропроводность эмали на здоровом участке эмали,

- определяют электропроводность в районе дефекта эмали,

- затем определяют электропроводность на визуально определяемой границе,

- проводят точечные измерения электропроводности, двигаясь от визуально определяемой границы в направлении здоровой эмали с шагом 1 мм, до достижения показателей, соответствующих электропроводности здоровой эмали и принимают местонахождение этих точек за истинную границу здоровой эмали, являющуюся границей формируемой полости для реставрации.

Формирование полости проводится не по визуально видимой границе дефекта развития эмали, т.е. субъективно, а по границе определяемой показателями электропроводности, т.е. границе расположенной на истинно здоровых участках эмали.

Термин "дефекты развития эмали зубов" (DDE) был предложен Международной Федерацией стоматологов (FDI) в 1982 году и рекомендован ВОЗ для изучения вопросов, связанных с нарушениями развития эмали зубов.

Все дефекты развития эмали можно разделить на две подгруппы: наследственные и приобретенные одонтоплазии. Клиническое проявление дефектов развития эмали разнообразны и включают в себя целую группу заболеваний, проявляющихся количественными и качественными нарушениями эмали. При данной патологии характерно: нормальное строение корней зубов; нарушение строения эмали: изменение цвета коронок зубов от матово-белого до темно-коричневого, от ограниченного до диффузного помутнения, наличие множественных полосок, бороздок на поверхности эмали, уменьшение толщены эмалевого слоя, частичная или полная аплазия эмали. Подход к лечению зависит от клинического проявления дефектов развития эмали, а также от степени поражения эмали. Для диагностики степени нарушения строения эмали и уменьшения толщины эмалевого слоя используют метод определения способности твердых тканей зуба проводить электрический ток. Вследствие изменения структуры и свойств твердых тканей зуба, увеличения или уменьшения органической субстанции изменяется проводимость электрического тока в исследуемых участках зуба, что позволяет судить о состоянии эмали при различных физиологических и патологических изменениях в ней.

В стоматологии известно применение измерения электропроводности для диагностики различных состояний зубов. Например, для диагностики кариеса под пломбой (В.К.Леонтьев, Р.Г.Буянкина, Г.Г.Иванова, Д.И.Стефанеев, 1986) путем нанесения на исследуемый зуб электролита и последующего измерения величины тока. С целью определения локализации кариеса и предупреждения развития вторичного кариеса, измеряют величины тока в доль границы зуб-пломба и при величине тока 3,0-10,0 мкА диагностируют кариес на стенках полости, а при величине 11,0-15,0 мкА - на дне полости. Способ определения стадий стираемости зубов (В.К.Леонтьев, Г.Г.Иванова, И.Н.Ковалева, Д.И.Стефанеев, А.И.Иванов, T.H.Жорова, 1986) путем клинического исследования состояния зубных тканей, дополнительно измеряют электропроводность тканей зуба путем пропускания через них электрического тока величеной 100 мкА при напряжении 3В и при отсутствии электропроводности определяют физиологическую стадию, а при значении 1,0 мкА и менее и 1,20 мкА и более соответственно переходную и патологическую стадии стираемости. Способ определения минерализации эмали зуба (В.К.Леонтьев, Г.Г.Иванова, Т.Н.Жорова, Д.И.Стефанеев, 1986) на твердые ткани зуба воздействуют электрическим током силой 100 мкА при напряжении 3В, и при величине силы тока, проходящего через твердые ткани зуба, 20 мкА и менее определяют процесс минерализации. Эти методы не сложены в выполнении и не является дорогостоящими и применяются для решения иных задач, чем в нашем изобретении.

Совершенствование способов лечения и профилактики стоматологических заболеваний объясняются увеличивающимися требованиями к результатам лечения и не только функциональным, но и эстетическим.

Термин "адгезия" произошел от латинского и обозначает - прилипание, сцепление, т.е. адгезия - возникновение связи между поверхностными слоями двух разнородных тел, являющихся результатом межмолекулярного взаимодействия. Процесс возникновения физического и (или) химического взаимодействия между конденсированными фазами при их молекулярном контакте приводит к образованию новой гетерогенной системы, которая получила название адгезионное соединение. Для улучшения адгезии производится скос эмалевого края, что обеспечивает значительное увеличение площади контакта композиционного материала с зубом, а также образует поперечный или близкий к нему срез эмалевых призм, необходимый для создания микрошероховатости и прочного механического соединения. Затем следует кислотное травление отпрепарированной эмали, которое усиливает микрорельеф поверхности и улучшает адгезию пломбировочного материала к зубу. Т.о. химическую адгезию обеспечивает бонд (адгезив), а механическая адгезия достигается за счет формы полости и образования в эмали микропространств после протравливания. Поэтому для хорошей адгезии очень важна истинно здоровая эмаль. При порочно развитой и слабоминерализованной эмали ухудшаются адгезивные свойства пломбировочного материала, не происходит тесный контакт между зубом и пломбой, происходит проникновение бактерий и красящих веществ пищи, следовательно, появляется вторичный кариес на границе "зуб-пломба" и преждевременное выпадение пломбы.

На чертеже показана схема нахождения новой истинной границы дефекта развития эмали,

где: 1 - дефект развития эмали. 2 - зуб. 3 - точка измерения в центральной части дефекта. 4а, 4б, 4в, 4г - точки измерения на здоровой эмали. 5а, 5б, 5в, 5г - точки измерения на видимой границе эмали. 6б, 6в - точки измерения промежуточные от видимой границы к истиной. 7а, 7б, 7в, 7г - точки измерения, в которых измеряемая величина равна значениям, полученным на здоровой эмали в данном направлении и которые принимаем за расположенные на истиной границе дефекта.

Предложенный нами способ осуществлялся следующим образом. После сбора анамнеза и объективном обследовании ставится диагноз. Дефекты развития эмали проявляются по-разному от ограниченного помутнения, белых пятен до диффузного помутнения, гипоплазии, а в редких случаях даже отсутствие эмали (аплазии). Для каждого клинического проявления дефектов развития эмали своя тактика лечения, зависящая от степени поражения эмали. Для этого проводят измерение электропроводности эмали. Использовали "Устройство для электродиагностики состояния твердых тканей зуба" по заявке №2004118797 с приоритетом от 21.06.04. Измерительный блок состоит из чувствительного гальванометра с ценой деления 0,11×10^-6 А, двух постоянных и одного переменного сопротивления и источника тока. Источником тока служит батарея 3336 л, ЭДС 4,5 В, позволяющая с помощью переменного омического сопротивления получать на электродах постоянное напряжение 3 В. Пассивный электрод устанавливают на маргинальную часть десны в область проекции верхней 1/3 корня исследуемого зуба, контактной площадкой из серебра к десне. Микрокапля раствора электролита (10% раствора хлорида кальция) выходит из рабочего конца активного электрода и наносится на исследуемый участок зуба. Производят измерения, определяют электропроводность на здоровых участках эмали, например в пришеечной области, режущий край, центральная часть вестибулярной поверхности зуба, апроксимальные поверхности с вестибулярной стороны. При необходимости направлений измерений может быть больше для более точного определения конфигурации новой границы.

Определяют электропроводность в центральной части дефекта эмали в точке 3. Изменение электропроводности производят по четырем взаимно перпендикулярным направлениям. Определяют электропроводность на визуально определяемой границе 5а, 5б, 5в, 5г. Проводят точечные измерения электропроводности, двигаясь от визуально определяемой границы в направлении здоровой эмали с шагом 1 мм в сторону пришеечной области 6в, 7в, в сторону режущего края 7а, в сторону дистальной поверхности зуба 6б, 7б, в сторону медиальной поверхности зуба 7г, до достижения при измерениях показателей электропроводности, соответствующих электропроводности здоровой эмали в точках 4а, 4б, 4в, 4г, и принимают местонахождение точек с этими показателями за истинную границу здоровой эмали 7а, 7б, 7в, 7г, являющуюся границей формируемой полости для реставрации. В точках 7а, 7б, 7в, 7г делаем насечку бором или краской. Затем соединяем все отмеченные точки, например, краской, придавая полости округлый вид. Проводится удаление некротизированного, размягченного и пигментированного дентина. Не стоит проводить слишком радикальное иссечение дентина, так как лучшей защитой для пульпы служит естественный дентин. Удаляют декальцинированную эмаль и формируют полость до определенной истиной границы. Дальнейшее использование пломбировочного материала полностью зависит от клинического проявления дефекта развития эмали. При глубоких полостях желательно использование прокладки из стеклоиономера или компомера. Прокладка из стеклоиономера предпочтительнее, так как происходит фторирование тканей зуба и купирование усадки присущей композиту.

Пример 1.

Измерение границ полости при дефектах развития эмали с разрушением целостности толщины эмали со сложной конфигурацией полости: ямки, участки аплазии.

После сбора анамнеза и объективного обследования ставится диагноз. У пациента П. на вестибулярной поверхности в центральной части коронки 21 зуба дефект развития эмали, распространяющийся на всю толщину эмали в виде участка аплазии с нечеткой границей и сложной конфигурацией, площадью около 5 мм². 21 зуб тщательно очищают от остатков пищи и зубного налета. Подготовленный зуб изолируют от слюны ватными тампонами, высушивают в течение 30 сек струей воздуха исследуемые участки зуба. Пассивный электрод устанавливают на маргинальную часть десны в область проекции верхней 1/3 корня исследуемого зуба, контактной площадкой из серебра к десне. Микрокапля раствора электролита выходит из рабочего конца активного электрода и наносится на исследуемый участок зуба. Производят измерения, определяют электропроводность эмали на здоровых участках эмали: в пришеечной области точка 4в - 40 мкА, режущий край 4а - 32 мкА, центральная часть вестибулярной поверхности зуба точка 3 - 82 мкА, апроксимальные поверхности с вестибулярной стороны медиальной точка 4г - 36 мкА; дистальной 46 - 38 мкА. На чертеже показана схема нахождения истиной границы дефекта развития эмали. Определяют электропроводность в центральной части дефекта эмали точка 3 - 82 мкА. Дефект имеет неровные края сложной конфигурации и значителен по площади, около 5 мм², поэтому, проводят точечные измерения электропроводности, двигаясь от визуально определяемой границы в направлении здоровой эмали с шагом 1 мм по четырем перпендикулярным направлениям, до достижения показателей, соответствующих электропроводности здоровой эмали и принимают местонахождение этих показателей за истинную границу здоровой эмали, являющуюся границей формируемой полости для реставрации. При движении от дефекта в направлении к пришеечной области: первая точка измерения на видимой границе дефекта 5в - 78 мкА, вторая - на расстоянии 1 мм от видимого дефекта 6в - 62 мкА, третья - на расстоянии 1 мм от второй 7в - 40 мкА, четвертая - на расстоянии 1 мм от третей 4в - 40 мкА. Определяем, что истинная граница проходит в точке 7в и делаем насечку бором. При движении от дефекта в направлении к апроксимальной дистальной поверхности: первая точка измерения на видимой границе дефекта 5б - 74 мкА, вторая - на расстоянии 1 мм от видимого дефекта 6б - 56 мкА, третья - на расстоянии 1 мм от второй 7б - 38 мкА, четвертая - на расстоянии 1 мм от третей 4б - 38 мкА. Истинная граница в точке 7б, делаем насечку бором. При движении от дефекта в направлении к апроксимальной медиальной поверхности: первая точка измерения на видимой границе дефекта 5г - 66 мкА, вторая - на расстоянии 1 мм от видимого дефекта 7г - 36 мкА, что соответствует электропроводности здоровой эмали в этом направлении в точке 4г - 36 мкА. Значит, в точке 7г делаем насечку бором. При движении от дефекта в направлении к режущему краю: первая точка измерения на видимой границе дефекта 5а - 48 мкА, вторая - на расстоянии 1 мм от видимого дефекта 7а - 32 мкА, что соответствует показателям здоровой эмали в точке 4а - 32 мкА, делаем насечку бором, так как нашли истинную границу. Затем соединяем все отмеченные точки, придавая полости округлый вид, для того чтобы в дальнейшем избежать микроподтеканий. Проводится удаление некротизированного, размягченного и пигментированного дентина. Удаляют декальцинированную эмаль и формируем полость по определенной истиной границе. При глубоких полостях возможно использование лечебной (Са-содержащей) и изолирующей прокладки из стеклоиономера или компомера. В качестве лечебной прокладки можно использовать: Dycal (Dentsply); Life (Kerr); Calcimol (Voco); Septo-cacine Ultra (Septodont); Reocap (Vivadent) и др. Изолирующую прокладку можно выполнить из Chemfil Superior (СтомаДент-Dentsply); Dayract АР (Dentsply); Fuji, Fuji Lining LC (GC); Aqua lonobond, lonobond, lonoseal (Voco); Vitrebond, Vitremer (3M); Vivaglass Liner (Vivadent); Revolution (Kerr) и др. Для реставрации таких дефектов могут быть использованы следующие материалы: Dayract АР (Dentsply); Charisma F (Kulzer); Filtek Z250 (3M); Tetric (Vivadent); Arabesk (Voco); Synergy (Coltene) и др.

Отдаленные результаты

Для формирования полости при дефектах развития эмали зуба под реставрацию было набрано две группы:

- контрольная 15 человек, где формирование полости производили по общепринятой методике (препарирование производили с удалением декальцинированной и измененной в цвете эмали, затем на ней выполнялся скос края под углом 45 градусов по всему краю полости);

- Исследуемая 15 человек, где формирование полости производили по границе определяемой показателями электропроводности, т.е. истинно здоровых участков эмали.

Восстановление коронок зубов проводили материалом Charisma F (Kulzer). Оценку краевого прилегания проводили на границе "зуб-реставрация" используя краситель 2% раствор метиленового синего и следующую бальную шкалу:

0 - отсутствие проникновения красителя на границе;

1 - проникновение красителя между зубом и реставрацией;

2 - по образованию вторичного кариеса на границе "зуб-реставрация";

3 - по выпадению пломбировочного материала. Данные исследования представлены в Табл.1.

Таблица 1
	6 мес	12 мес	18 мес	24 мес
	Оценка пломб (в баллах)
Группы	0	1	2	3	0	1	2	3	0	1	2	3	0	1	2	3
Контрольная (n-15)	14	1	-	-	12	3	-	-	10	4	1	-	7	5	3	-
Исследуемая (n=15)	15	-	-	-	15	-	-	-	14	1	-	-	13	2	-	-

Таким образом, в исследуемой группе первое прокрашивание на границе "зуб-реставрация" наступило только через 18 месяцев, а в контрольной - через 6 месяцев.

Отдаленные результаты на краевую проницаемость говорят о том, что метод формирования полости, основанный на электрометрических данных, т.е. формирование полости по истинно здоровым тканям лучше, т.к. он улучшает качество и удлиняет срок службы реставрации при дефектах развития эмали.

Способ формирования полости для реставрации при дефектах развития эмали зуба, включающий удаление порочно развитой эмали до визуально определяемой границы здоровой эмали зуба и нанесение реставрационного материала, отличающийся тем, что определяют электропроводность эмали на здоровом участке эмали, в районе дефекта эмали, на визуально определяемой границе и затем проводят точечные измерения электропроводности, двигаясь от визуально определяемой границы в направлении здоровой эмали с шагом 1 мм, до достижения показателей, соответствующих электропроводности здоровой эмали, и принимают местонахождение этих точек за истинную границу здоровой эмали, являющуюся границей формируемой полости для реставрации.