Способ выполнения операций на желудке и пищеводе при наличии добавочной печеночной артерии

Изобретение относится к медицине, к хирургии, конкретно к способам выполнения операций на желудке и пищеводе при наличии добавочной печеночной артерии. Измеряют среднее арифметическое значение показателя микроциркуляции М интраоперационно с поверхности левой доли печени в течение 2-3 минут при отсутствии дополнительного механического и медикаментозного воздействия на ткань печени и еще 5 минут после наложения сосудистой клипсы на добавочную печеночную артерию. При снижении значения показателя М не менее чем на 25% сохраняют добавочную печеночную артерию. В остальных случаях артерию перевязывают. Способ позволяет снизить число послеоперационных осложнений, связанных с сегментарным некрозом печени, при операциях на желудке и пищеводе при наличии добавочной печеночной артерии.

 

Изобретение относится к медицине, к хирургии, конкретно к способам выполнения операций на желудке и пищеводе при наличии добавочной печеночной артерии.

По литературным данным в артериальном кровоснабжении печени кроме основной собственной печеночной артерии участвует вариантная добавочная печеночная артерия (ДПА). Добавочная печеночная артерия встречается в 30% наблюдений и может отходить от чревной, левой желудочной, верхней брыжеечной и желудочно-двенадцатиперстной артерий. Диаметр этой артерии непостоянен и колеблется в пределах 0,1-0,5 см [1]. При выполнении расширенной лимфодиссекции по поводу рака желудка в этой области (7, 8 и 12 группы лимфоузлов по классификации Японской Ассоциации Рака Желудка) в случае пересечения этой артерии в раннем послеоперационном периоде может развиться некроз левой доли печени [2]. Отдельные авторы предлагают сохранять эту артерию при ее выявлении во время операции во всех случаях [3], что в свою очередь осложняет техническую часть лимфодиссекции в области малого сальника и повышает риск развития послеоперационных осложнений.

В настоящее время в литературе не предложено объективных критериев, которыми можно руководствоваться для выбора тактики выполнения операций на желудке и пищеводе при наличии ДПА: сохранять ее или пересекать.

Новая техническая задача - снижение числа послеоперационных осложнений.

Поставленную задачу решают новым способом выполнения операций на желудке и пищеводе при наличии добавочной печеночной артерии, причем измеряют среднее арифметическое значение показателя микроциркуляции (М) интраоперационно с поверхности левой доли печени в течение 2-3 минут при отсутствии дополнительного механического и медикаментозного воздействия на ткань печени и затем еще в течение 5 минут после наложения сосудистой клипсы на добавочную печеночную артерию; и при снижении его значения не менее чем на 25% сохраняют добавочную печеночную артерию, а в остальных случаях артерию перевязывают.

Данный способ осуществляют следующим образом; В качестве аппаратуры используют лазерный анализатор капиллярного кровотока ЛАКК-01, двухканальный, с лазерами в красной (КР) и инфракрасной (ИК) областях спектра излучения, отличающиеся глубиной проникновения сигнала (примерно 1 мм для ИК режима и 1,5 мм для КР режима). Для регистрации ЛДФ-грамм и их последующей обработки разработано и используется единое программное обеспечение «Lakk 2.2.0.492» в операционной системе Windows 98. Под эндотрахеальным наркозом в положении больного на спине после выполнения лапаротомии и при выявлении в ходе операции добавочной печеночной артерии в элементах малого сальника в стерильных условиях КР датчик (в связи с его большей проникающей способностью) устанавливают на капсулу левой доли печени, приблизительно, в центре висцеральной или диафрагмальной поверхности. Запись показателей проводят в течение 2-3 мин без дополнительного медикаментозного и механического воздействия на печень - при этом регистрируют базовые показатели микроциркуляции. После этого накладывают сосудистую клипсу на добавочную печеночную артерию и продолжают запись показателей микроциркуляции в течение 5 минут. При снижении среднего арифметического значения показателя микроциркуляции не менее чем на 25% сохраняют добавочную печеночную артерию в связи с ее гемодинамической значимостью в кровоснабжении левой доли печени и риском развития сегментарного некроза печени в послеоперационном периоде. При этом лимфодиссекцию выполняют следующим образом: лимфатические узлы 7, 8 или 12 групп удаляют исключительно острым путем, придерживаясь адвентиции обнажаемых сосудов, сдвигая удаляемую жировую ткань с лимфоузлами в сторону препарата. При снижении показателя микроциркуляции менее чем на 25% в первые 5 минут после пережатия добавочной печеночной артерии ее перевязывают у истока и удаляют единым блоком с указанными лимфатическими узлами.

В период с января 2004 года по декабрь 2005 прооперировано 56 больных раком желудка и 10 больных раком пищевода, из этого числа интраоперационно ДПА была выявлена у 15 больных раком желудка и 3 - раком пищевода, все эти больные были оперированы в соответствии с предложенным способом. Средний возраст пациентов составил 54 года (диапазон, 45-76 лет). У всех пациентов диагноз рака был подтвержден на дооперационном этапе морфологически. По данным дооперационной эндоскопической ультрасонографии у всех пациентов инвазия опухоли распространялась на мышечный слой органа; соответственно, требовалось выполнение расширенной лифодиссекции D2. Во время операции у всех 18 пациентов при диссекции малого сальника была выявлена добавочная печеночная артерия, отходящая от левой желудочной, диаметром 2-6 мм.

При обследовании предлагаемым способом у 9 больных раком желудка и 2 больных раком пищевода отмечено снижение показателя микроциркуляции более 25% (в среднем на 28%, диапазон 25-33%) в первые пять минут после наложения сосудистой клипсы. У этих пациентов мы сохранили добавочную печеночную артерию с диссекцией левой желудочной артерии дистальнее места ее отхождения. У остальных 6 больных раком желудка и одного больного раком пищевода отмечалось снижение показателя микроциркуляции на 20% и менее в первые 5 минут после пережатия ДПА. В качестве контроля у этой группы мы продолжили мониторинг еще 15 минут. При этом не наблюдалось дальнейшего снижения этого показателя, а даже наоборот, отмечалось постепенная стабилизация, что может свидетельствовать о достаточном числе внутрипеченочных коллатералей, необходимых для сохранения жизнеспособности ткани левой доли печени при пересечении ДПА.

По данным контрольного обследования в раннем послеоперационном периоде (трансабдоминальное УЗИ, биохимические показатели крови, коагулограмма) ни у одного пациента не отмечалось осложнений со стороны функции печени.

Эффективность предлагаемого способа демонстрируют следующие клинические примеры:

Пример № 1:

Пациент С., 69 лет, поступил в 1 хирургическое отделение Г.Б. № 2 г. Северска 27.07.05 с жалобами на наличие подкожного уплотнения в области мезогастрия, размерами до 5 см, смещаемого в пределах квадранта.

Из анамнеза: считает себя больным с мая 2005 года, когда впервые самостоятельно выявил уплотнение в области передней брюшной стенки. При осмотре гастроэнтеролога поликлиники, УЗИ дополнительных образований выявлено не было. При гастроскопии 21.06.05 была выявлена язва 3,5-4 см на границе н/3 тела и антрума по передней стенке, с подрытыми краями и участком гиперплазии в центре (биопсия 5 фр., один из гиперплазии в области дна). Ранее с 1972 года находился на диспансерном учете по поводу язвенной болезни ДПК, с 1987 по 1993 г.г. отмечалась постоянно рецидивирующая язвенная болезнь желудка. С 1993 по 2000 г.г. обострений язвенной болезни при гастроскопии не выявлялось. Гистологическое заключение № 11574 от 29.06.05: толстоклеточная метаплазия слизистой; перстневидноклеточный рак (ранее при биопсии признаков дисплазии не отмечалось). В отделении проведено комплексное обследование:

УЗИ брюшной полости от 29.07.05: Признаки хр. холангиохолецистита. Неоднородное образование брюшной полости в правом мезогастрии.

Рентгенография ОГК от 28.07.05: Слева в С8 деформирован легочной рисунок (на боковой Р-гр.), в нижнем легочном поле слева плевральные наложения (по ФГ без динамики с 2002 г.). Остеохондроз грудного отдела позвоночника. В остальном б/о.

На основании полученных данных пациенту выставлен клинический диагноз:

Основное заболевание: Рак тела желудка Т₃N_хМ₀.

На основании данного диагноза больному проведено оперативное лечение 02.08.05 в объеме лапаротомии, расширенной радикальной гастрэктомии по Ру, лимфодиссекции в объеме D2. Интраоперационно при мобилизации желудка в области малого сальника выявлена добавочная печеночная артерия, диаметром 5 мм, отходящая от левой желудочной артерии.

Больному выполнено исследование согласно предлагаемому способу:

Среднее арифметическое значение показателя микроциркуляции (М) до наложения сосудистой клипсы составило 32,16 пф. ед., после наложения сосудистой клипсы по истечении 5 минут оно снизилось до 22,48 пф. ед., т.е. на 30,1%.

Заключение: При пересечении добавочной печеночной артерии высока вероятность ишемии левой доли печени с последующим сегментарным некрозом.

У данного пациента при мобилизации левая желудочная артерия лигирована вблизи от желудка с сохранением кровотока по добавочной печеночной артерии. Лимфатические узлы 7 группы удалены острым путем, придерживаясь адвентиции сосудов.

Удаленный желудок отправлен на гистологическое исследование вместе с лимфатическими узлами 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 и 12 групп. Гистологическое заключение № 14332 от 03.08.05: низкодифференцированная аденокарцинома с прорастанием всех слоев стенки. Лимфоидная гиперплазия фолликулов стенки желудка. Резекция в пределах здоровой ткани. Метастазы в лимфоузлы большой кривизны, супрапилорические л/узлы.

В послеоперационном периоде: контрольное УЗИ от 08.08.05 - прослойки жидкости в верхнем этаже брюшной полости (пространство Мориссона 8 мм, поддиафрагмальное слева 12 мм), жидкость в плевральных полостях, больше справа (слева синус, справа 24 мм по лопаточной линии). По данным ФЭГДС от 09.08.05 - анастомозит 2 ст.

В биохимическом анализе крови и показателях гемостаза на 5 сутки после операции отклонений не выявлено. Дренажи из брюшной полости удалены на 5 сутки после операции, жидкое питание начато на 6 сутки, 1 стол - на 7 сутки. Пациент выписан из стационара на 9 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

При контрольном обследовании через 1 и 3 месяца после операции (УЗИ, ФЭГДС, лабораторные анализы) - данных за прогрессирование основного заболевания или нарушение функции печени не выявлено.

Пример № 2:

Пациент М., 69 лет, поступил в 1 хирургическое отделение Г.Б. № 2 г. Северска 16.05.05 с жалобами на болезненные ощущения тупого распирающего характера в эпигастральной области, не связанные с приемом пищи, снижение массы тела на 6 кг за последние 4 месяца. Из анамнеза: больным себя считает с ноября 2004 г., когда появились вышеперечисленные жалобы. Обратился к врачу в поликлинику только в начале мая 2005 г. 10.05.2005 г. было назначено рентгенологическое исследование желудка: пищевод свободно проходим на всем протяжении, кардия смыкается. Натощак значительное количество слизи. По большой кривизне в в/3 тела определяется дефект наполнения с четким контуром до 3,5 см (изменения рельефа слизистой? объемное образование?). Рельеф слизистой в других отделах сохранен. Эвакуация не нарушена. ЛДПК без особенностей. Заключение:

Рентгенологические признаки гастрита. Дополнительно рекомендовано выполнение ФГС. 16.05.05 г. выполнена ФГС: пищевод свободно проходим, слизистая розовая. Кардия смыкается. Проксимальный отдел желудка (в/3 и дно желудка) увеличен в объеме. В с/3 тела желудка просвет деформирован, сужен. Выражена контактная кровоточивость. Слизистая слегка бугриста по большой кривизне и передней стенке с участками наложения фибрина. При пальпации плотная. Биопсия 6 фр., отмечается фрагментация, кровоточивость выражена. Перистальтики в с/3 нет, в остальных отделах вялая. Угол б/о. Дистальнее в н/3 и антруме слизистая атрофична, с единичными геморрагиями. Привратник сомкнут. ЛДПК обычной формы. Слизистая в ДПК розовая, желчь скудная. Заключение: Рак с/3 тела желудка. Плановое гистологическое заключение №10215 - среднедифференцированная аденокарцинома.

В отделении проведено комплексное обследование:

УЗИ брюшной полости от 17.05.05: Очаговых структур в осмотренных органах не выявлено. Нарушение эвакуации содержимого из желудка?

Рентгенография ОГК от 18.05.05: Эмфизематоз. Пневмофиброз. Обызвествленный первичный туберкулезный комплекс справа (очаг Гона в средне-легочном поле и обызвествленные бронхо-пульмональные лимфоузлы в правом корне). Сердце расположено срединно.

На основании полученных данных пациенту выставлен клинический диагноз:

Основное заболевание: Рак тела желудка Т₃N_хМ₀.

На основании данного диагноза больному проведено оперативное лечение 20.08.05 в объеме лапаротомии, расширенной радикальной гастрэктомии по Ру, лимфодиссекции в объеме D2. Интраоперационно при мобилизации желудка в области малого сальника выявлена добавочная печеночная артерия, диаметром 2 мм, отходящая от левой желудочной артерии. Больному выполнено исследование согласно предлагаемому способу:

Среднее арифметическое значение показателя микроциркуляции (М) до наложения сосудистой клипсы составило 27,48 пф. ед., после наложения сосудистой клипсы по истечении 5 минут оно снизилось до 22,53 пф. ед., т.е. на 18%.

В качестве контроля пациенту продолжено исследование в течение еще 15 минут при пережатой добавочной печеночной артерии, к окончанию этого срока показатель М вырос до 25,92 пф. ед.

Заключение: При пересечении добавочной печеночной артерии кровоснабжение левой доли печени останется достаточным за счет внутрипеченочных коллатералей.

У данного пациента добавочная печеночная артерия перевязана у места вхождения в печень, пересечена.

Клетчатка единым блоком смещена к препарату вместе с лимфатическими узлами и левой желудочной артерией.

Удаленный желудок отправлен на гистологическое исследование вместе с лимфатическими узлами 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 и 12 групп. Гистологическое заключение №10798 от 24.05.05: Коллоидный рак желудка с прорастанием всех слоев стенки. Метастазы в лимфоузлы большой кривизны и левой желудочной артерии.

Резекция опухоли в пределах здоровой ткани.

В послеоперационном периоде: контрольное УЗИ от 25.05.05 - Свободная жидкость в брюшной полости межпетельно. Гипотония восходящего отдела ободочной кишки. По данным ФЭГДС от 26.05.05 - анастомозит 1-2 ст.

В биохимическом анализе крови и показателях гемостаза на 3 и 6 сутки после операции отклонений не выявлено. Дренажи из брюшной полости удалены на 6 сутки после операции, жидкое питание начато на 6 сутки, 1 стол - на 7 сутки. Пациент выписан из стационара на 10 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

При контрольном обследовании через 1, 3 и 6 месяцев после операции (УЗИ, ФЭГДС, лабораторные анализы) - данных за прогрессирование основного заболевания или нарушение функции печени не выявлено.

Таким образом, предлагаемый способ выполнения операций на желудке и пищеводе при наличии добавочной печеночной артерии позволяет снизить число послеоперационных осложнений, связанных с сегментарным некрозом печени.

Источники информации

1. Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. М., - 1965 г.

2. Лурье А.С. Некрозы двенадцатиперстной кишки и печени после операций на желудке // Хирургия, 1973 - № 5. - С.93-95.

3. А.Ф.Черноусов, С.А.Поликарпов, Ф.А.Черноусов. Хирургия рака желудка. М., ИздАт - 2004 г.

Способ выполнения операций на желудке и пищеводе при наличии добавочной печеночной артерии, отличающийся тем, что измеряют среднее арифметическое значение показателя микроциркуляции М интраоперационно с поверхности левой доли печени в течение 2-3 мин при отсутствии дополнительного механического и медикаментозного воздействия на ткань печени, и затем еще 5 мин после наложения сосудистой клипсы на добавочную печеночную артерию, и при снижении его значения не менее чем на 25% сохраняют добавочную печеночную артерию, а в остальных случаях артерию перевязывают.