Способ мануальной диагностики болевых синдромов в области грудной клетки

Изобретение относится к медицине, а именно к восстановительной медицине мануальной терапии, неврологии. Сущность изобретения: когда мануальная провокация не дает полной ясности о клинической значимости реберных смещений, определяют напряжение регуляторных систем организма и при уровне VLF% более 58,0%, снижение парасимпатической реактивности - HF% менее 20,0% на гипервентиляционной пробе диагностируют болевой синдром в области грудной клетки. Способ позволяет дифференцировать клинически значимые реберные дисфункции, уменьшить количество диагностических тестов, обеспечить дифференцированный подход к выбору тактики мануального воздействия и оценить его эффективность, уменьшить количество проводимых процедур, а также быстрее снизить или снять болевой синдром. 8 табл.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к восстановительной медицине (медицинской реабилитации), мануальной терапии, неврологии, терапии, и может быть использовано в лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждениях.

Диагностика болевых синдромов в области грудной клетки остается одной из актуальных проблем современной медицины. Медико-социальная значимость данной патологии обусловлена преобладанием среди больных лиц трудоспособного возраста (25-50 лет), число которых в последние годы неуклонно увеличивается, а на их реабилитацию расходуются большие средства [Аллилуев И.Г. Боль в грудной клетке. - М., ЭКО, 2001. - 144 с.; Вегетативные расстройства: Клиника, лечение, диагностика (под ред. A.M.Вейна). - М.: Медицинское информационное агентство, 2000. - 752 с.].

В настоящее время существует значительный опыт диагностики болевых синдромов в области грудной клетки. В то же время недостаточная точность, отсутствие комплексного подхода способствует поиску более надежных и перспективных способов диагностики [Вейн А.М., 2000].

Ряд авторов указывают на связь боли в грудной клетке с вертеброгенной патологией, патологией ребер, изменениями миофасциально-связочных структур грудной клетки и плечевого пояса [Веселовский В.П. Практическая вертеброневрология и мануальная терапия. - Рига, 1991. - 341 с.; Иваничев Г.А. Фибромиальгический синдром. - Казань, 2004. - 164 с.; Попелянский А.Я. Клиническая пропедевтика мануальной медицины. - М.: МЕДпресс-информ, 2002. - 136 с.; Шмидт И.Р., Пеганова М.А. Патобиомеханические изменения у больных с неврологическими проявлениями грудного остеохондроза // Мануальная медицина 1997-1998. - №12-13. - С.13-17].

В этой связи перспективным методом является мануальная диагностика, т. к. она успешно применяется для тестирования патобиомеханических изменений при вертеброневрологической патологии [Чеченин А.Г. Нейрогенные функциональные биомеханические нарушения двигательной системы при остеохондрозе позвоночника // Автореф. дисс.... д-ра мед. наук. - М., 2000. - 48 с.].

Эффективному применению мануального тестирования в диагностике боли в области грудной клетки препятствуют недостаточная изученность патобиомеханических изменений, в т.ч. реберных дисфункций, а главное состояние регуляторных систем организма, а именно они нередко определяют прогноз и течение заболевания [Вейн А.М., 2000].

Вместе с тем остается неразработанной методика диагностики, учитывающая состояние вегетативной регуляции организма. [Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем: методические рекомендации /Баевский P.M., Иванов Г.Г., Чирейкин Л.В., Гаврилушкин А.Н., Довгалевский И.Я., Кукушкин Ю.А., Миронова Т.Ф. и др. //Вестник аритмологии. - 2001. - с.65-86].

Наиболее адекватным методом исследования вегетативной регуляции при болевых синдромах является метод спектрального анализа сердечного ритма с использованием аппаратно-программного комплекса на базе персонального компьютера [Флейшман А. Н. Медленные колебания гемодинамики: Теория, практическое применение в клинической медицине и профилактике. - Новосибирск: Наука, 1999. - 264 с.]. Метод позволяет провести дифференцированную оценку различных уровней вегетативной регуляции [Рябыкина Г.В., Соболев А.В. Вариабельность ритма сердца. - М.: «Стар'Ко», 1998. - 200 с.; Бабунц И.В., Мириджанян Э.М., Машаех Ю.А. Азбука анализа вариабельности сердечного ритма. - Ставрополь: Принт-мастер, 2002. - 112 с.]. Оцениваются очень низкочастотные волны (VLF), отражающие активность центральных эрготропных механизмов регуляции сердечного ритма, низкочастотные волны (LF), отражающие активность симпатических центров продолговатого мозга (кардиостимулирующего и вазоконстрикторного), высокочастотные волны (HF), отражающие активность парасимпатического кардиоингибиторного центра продолговатого мозга, общая мощность спектра (ТР), отражающая суммарный эффект воздействия на сердечный ритм всех уровней регуляции (табл.1).

Таблица 1
Характеристика волн частотных диапазонов спектрального профиля при анализе 3-минутных волн [Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиоргафических систем: методические рекомендации /Баевский Р.М., Иванов Г.Г., Чирейкин Л.В., Гаврилушкин А.Н., Довгалевский И.Я., Кукушкин Ю.А., Миронова Т.Ф. и др. //Вестник аритмологии. - 2001. - с.65-86].
Название параметра	Описание параметра	Частотный диапазон
VLF c2/Гц×100	Мощность волн очень низкой частоты	0,40-0,15 Гц
VLF%	Относительное значение мощности волн очень низкой частоты VLF%=VLF/TP×100
LF c2/Гц×100	Мощность волн низкой частоты	0,15-0,04 Гц
LF%	Относительное значение мощности волн низкой частоты
	LF%=LF/TP×100
LF n.u.	LF n.u. - нормализованная LF/(TP-VLF)×100
HF c2/Гц×100	Мощность волн высокой частоты	0,15-0,4 Гц
HF%	Относительное значение мощности волн высокой частоты
	HF%=HF/TP×100
HF n.u.	HF n.u. - нормализованная HF/(TP-VLF)×100
ТР c2/Гц×100	Суммарный эффект воздействия всех уровней регуляции TP=VLF+LF+HF

Обнаружен патент на способы диагностики болевых мышечных синдромов с помощью визуальной диагностики в статике и динамике [Васильева Л.Ф. Мануальная диагностика и терапия (клиническая биомеханика и патобиомеханика).- СПб.: ИКФ Фолиант, 1999. 400 с.; способ диагностики динамических нарушений патент № 2124311, 1999 г., Л.Ф. Васильева, О.Г. Коган и статических - патент № 2134532, 1999 г., Л.Ф. Васильева, И.Р. Шмидт, О.Г. Коган]. Больному проводится визуальная диагностика в статике и динамике с определением патогенетически значимого регионарного постурального дисбаланса мышц. Однако способ не предусматривает диагностику и определение типа реберной дисфункции и к тому же не учитывает состояние вегетативной нервной системы, что ведет к увеличению количества диагностических тестов.

Наиболее близким аналогом по техническому исполнению является методика Ф. Гринмана [Greenman Philip E. Principles of manual medicine.- Baltimore: Williams Wilkins, 1996. - 572 p.]. Пациентам проводят диагностику и определяют тип реберных дисфункций. Однако аналог не учитывает тип реберной дисфункции (вентрального или дорсального смещения ребра, торсии и др.) в формировании локализации боли и определенного клинического синдрома (межлопаточного болевого синдрома, синдрома передней грудной стенки и др.), а также изменения вегетативной регуляции для определения клинической значимости реберных дисфункций.

Задача изобретения состоит в разработке способа мануальной диагностики болевых синдромов в области грудной клетки у пациентов, имеющих исходное нарушение вегетативной регуляции с целью точной дифференцированной мануальной диагностики клинически значимых реберных дисфункций без проведения мануальной терапии, быстрого купирования болевого синдрома, уменьшения количества диагностических тестов и лечебных процедур.

Это достигается тем, что локализация боли и формирование определенного клинического синдрома (межлопаточного болевого синдрома, синдрома передней грудной стенки и др.) непосредственно зависят от типа клинически значимой реберной дисфункции (вентрального или дорзального смещения ребра, торсии и др.). В случаях, когда мануальное тестирование не дает полной ясности о клинической значимости реберной дисфункции, напряжение регуляторных систем организма (при уровне VLF% более 58,0%, снижение парасимпатической реактивности - HF% менее 20,0% на гипервентиляционной пробе) указывает на клиническую значимость реберных дисфункций.

Способ осуществляется следующим образом. Вначале врач оценивает биомеханическую ситуацию и диагностирует тип реберной дисфункции, затем определяет их клиническую значимость. В случаях, когда мануальное тестирование не дает полной ясности о клинической значимости реберной дисфункции, врач определяет уровень вегетативной регуляции (по спектральному анализу ритма сердца), при котором реберные дисфункции достоверно теряют свой саногенный характер и приобретают клиническую значимость.

Биомеханическая ситуация и диагностика типа реберной дисфункции складывается из пальпаторной оценки положения ребра (наличие или отсутствие его линейного (вентрального, дорзального и т.д.) или углового смещения (торсия, латерофлексия) и фиксации, степень изменения движения ребра, наличие патологической структуры ткани и болезненности при пальпации, оценка респираторных движений).

Клиническая значимость реберных дисфункций определяется следующими критериями: 1) провокация (мануальная пальпация) усиливает клинические проявления; 2) мануальная терапия приводит к снижению или исчезновению клинических проявлений. Провокацию осуществляют путем создания в дисфункциональном суставе состояния преднапряжения в сторону ограничения движения. Мануальную терапию проводят в зависимости от биомеханической ситуации из состояния преднапряжения, последовательно осуществляя фазы напряжения (пациенту предлагают напрягать мышцы сегмента в изометрическом режиме), релаксации (пациенту предлагают максимально расслабить мышцы сегмента), разрешения блока (врач растягивает мышцы и разрешает блок).

Для того чтобы определить тип клинически значимой реберной дисфункции в формировании локализации боли и определенного клинического синдрома, нами были выполнены предварительные исследования.

Анализировалась ответная реакция в виде усиления боли у пациентов на мануальную провокацию (пальпация ребра), а также эффективность мануальной терапии в виде снижения или исчезновения боли. Анализ результатов исследований позволил для каждого болевого синдрома выявить ведущие типы реберных дисфункций по клинической значимости, а также их сочетание и локализацию.

Боли в межлопаточной области (51) чаще всего были обусловлены реберными дисфункциями по типу дорсального смещения III ребра (критерий согласия Пирсона χ²=7,5 при р<0,01), IV ребра (критерий согласия Пирсона χ²=3,8 при р<0,05), V ребра (критерий согласия Пирсона χ²=10,3 при р<0,01), VI ребра (критерий согласия Пирсона χ²=6,0 при р<0,05); по типу внутренней торсии IV ребра (критерий согласия Пирсона χ²=5,8 при р<0,05), V ребра (критерий согласия Пирсона χ²=4,2 при р<0,05).

Боли в подлопаточной области (17) являлись следствием реберной дисфункции по типу наружной торсии VII ребра (критерий χ²=5,1 при р<0,05) и по типу дорсального смещения VII ребра (критерий согласия Пирсона χ²=6,5 при р<0,05).

Боли в надлопаточной области (13) определялись реберными дисфункциями по типу краниальной флексии II ребра (критерий согласия Пирсона χ²=4,2 при р<0,05), по типу дорсального смещения II ребра (критерий согласия Пирсона χ²=5,7 при р<0,05), по типу наружной ротации III ребра (критерий согласия Пирсона χ²=5,6 при р<0,05).

Боли в области передней грудной стенки (22) определялись реберными дисфункциями по типу краниального смещения I ребра (критерий согласия Пирсона χ²=5,8 при р<0,05), по типу краниальной флексии II ребра (критерий согласия Пирсона χ²=7,9 при р<0,01), III ребра (критерий χ²=9,8 при р<0,01), IV ребра (критерий согласия Пирсона χ²=6,0 при р<0,05), V ребра (критерий согласия Пирсона χ²=6,3 при р<0,01), по типу вентрального смещения IV ребра (критерий χ²=5,2 при р<0,05), V ребра (критерий согласия Пирсона χ²=6,5 при р<0,05), по типу наружной торсии III ребра (критерий согласия Пирсона χ²=8,1 при р<0,01), IV ребра (критерий согласия Пирсона χ²=4,6 при р<0,05), V ребра (критерий χ²=4,2 при р<0,05).

Боли в грудинной области (5) вызывались реберными дисфункциями по типу вентрального смещения III ребра (критерий согласия Пирсона χ²=5,7 при р<0,05), VI ребра (критерий согласия Пирсона χ²=6,9 при р<0,01), по типу наружной торсии VI ребра (критерий согласия Пирсона χ²=3,4 при р<0,05), по типу латеральной компрессии V ребра (критерий согласия Пирсона χ²=4,2 при р<0,05).

Боли в области ниже грудной железы (5) вызывались реберными дисфункциями по типу вентрального смещения VII ребра (критерий согласия Пирсона χ²= 4,6 при р<0,05).

Боли в боковой грудной области (3) были обусловлены реберными дисфункциями по типу краниальной флексии VI ребра (критерий согласия Пирсона χ²=6,1 при р<0,05), по типу вентро-дорсальной компрессии V ребра (критерий согласия Пирсона χ²=4,9 при р<0,05).

Боли в подключичной области (5) определялись реберными дисфункциями по типу краниального смещения I ребра (критерий согласия Пирсона χ²=3,9 при р<0,05), вентрального смещения II ребра (критерий согласия Пирсона χ²=5,5 при р<0,05).

Мануальное тестирование показало, что краниальное смещение I ребра наблюдалось на фоне функциональных блоков в позвоночно-двигательных сегментах (ПДС) C_VII - Th_I (в 67,7% случаев) и Th_I - Th_II (в 32,3% случаев). У 30,5% (43) пациентов краниальное смещение I ребра определялось с обеих сторон. У здоровых лиц краниальное смещение I ребра наблюдалось в 33,3% (10) случаев и только с одной стороны, при этом все дисфункции были нейтральными.

Краниальная флексия II ребра наблюдалась на фоне ротации и латерофлексии первого грудного позвонка как результат резкого бокового наклона в шейных и грудных ПДС, укорочения задней лестничной и подключичной мышцы.

Структурные дисфункции III-VIII ребер по типу вентрального смещения наблюдались на фоне функциональных блоков в ПДС Th_II - Th_VIII флексионного типа, реберные дисфункции III-VIII ребер в виде дорсального смещения - на фоне функциональных блоков в ПДС Th_II - Th_VIII экстензионного типа. Краниальная латерофлексия III-VIII ребер сопровождалась ротацией и латерофлексией грудных позвонков налево, укорочением передней зубчатой мышцы. Торсионные дисфункции по типу внутренней торсии определялись на фоне функциональных блоков экстензионного типа в ПДС Th_II - Th_VIII и наружной торсии - на фоне функциональных блоков флексионного типа в ПДС Th_II - Th_VIII. Вентро-дорсальная компрессия часто была результатом травматического сдавления в переднем или заднем направлении. Реберные дисфункции торсионного типа являлись следствием резкого поворота туловища, реберные дисфункции в виде краниального смещения - стереотипного движения в виде подъема руки вверх, дисфункции ребер по типу краниальной флексии - резкого бокового наклона.

У пациентов структурные дисфункции ребер сопровождались функциональными, когда ребро не смещено, но дыхательные движения ограничены. Наиболее характерным было ограничение движения на вдохе I-II ребер (справа - 93,3%, слева - 6,7%). Вместе с тем, ограничение движения на выдохе X-XI-XII ребер справа наблюдались у всех пациентов. У здоровых лиц клинически значимые дисфункции II-VII ребер не наблюдались.

Для того чтобы определить уровень вегетативной регуляции (по спектральному анализу ритма сердца), при котором патобиомеханические изменения достоверно теряют свой саногенный характер и приобретают клиническую значимость, нами были выполнены предварительные исследования. Исходя из этого, нами были выделены две группы пациентов. Первую группу составили пациенты (59 чел.), у которых провокация не влияла на интенсивность боли, и потому не было полной ясности о клинической значимости реберных дисфункций. Вторую группу составили пациенты (82 чел.), у которых провокация приводила к усилению боли и мануальная терапия клинически значимых реберных дисфункций приводила к снижению или исчезновению болевого синдрома.

Анализировалась ответная реакция в виде усиления боли у пациентов на мануальную провокацию (пальпация ребра в сторону ограничения движения) при различном уровне низкочастотных (VLF%) и высокочастотных (HF%) волн. Проведенный статистический анализ (с использованием непараметрического метода с помощью критерия согласия Пирсона χ²) показал, что при уровне процентного вклада VLF% в тотальную мощность спектра более 58,0% реберные дисфункции достоверно (критерий Пирсона 6,1 при р<0,05) приобретали клиническую значимость (табл.2).

Таблица 2
Зависимость клинической значимости реберных дисфункций от исходного уровня процентного вклада VLF в тотальную мощность спектра.
Ответная реакция на проводимую мануальную провокацию в 1 и 2 группах	Уровень процентного вклада VLF в тотальную мощность, %
	Всего	- более 58,0	- менее 58,0	χ2 p
	абс.	%	абс.	%
1. Нет ответной реакции	59	42	71,2	17	28,8	6,1 <0,05
2. Есть ответная реакция	82	73	89,0	9	11,0

Уровень процентного вклада HF% в тотальную мощность спектра при гипервентиляционной пробе менее 20,0% достоверно (критерий Пирсона 9,7 при р<0,01) определял клиническую значимость реберных дисфункций (табл.3).

Таблица 3
Зависимость клинической значимости реберных дисфункций от парасимпатической реактивности (уровня процентного вклада HF в тотальную мощность при гипервентиляционной пробе)
Ответная реакция на проводимую мануальную провокацию в 1 и 2 группах	Уровень процентного вклада HF на пробе, %
	Всего	- менее 20,0	- более 20,0	χ2 р
абс.	%	абс.	%
1. Нет ответной реакции	59	35	59,3	24	40,7	9,7 <0,01
2. Есть ответная реакция	82	69	84,1	13	15,9

При сочетании «неблагоприятных» (максимально измененных) показателей вегетативной регуляции (VLF%>58,0% и HF<20,0%) вероятность клинической значимости реберных дисфункций достоверно (р<0,01) возрастала (табл.4).

Таблица 4
Зависимость клинической значимости реберных дисфункций от сочетания «неблагоприятных» показателей (VLF% и уровня парасимпатической реактивности)
Ответная реакция на проводимую мануальную провокацию в 1 и 2 группах	Сочетание «неблагоприятных» показателей (VLF% и уровня парасимпатической реактивности)
	Всего	Есть	Нет	χ2 р
абс.	%	абс.	%
1. Нет ответной реакции	59	32	54,2	27	45,8	6,97 <0,01
2.Есть ответная реакция	82	63	76,8	19	23,2

Предложенным способом диагностики исследовали 141 пациентов с болевыми синдромами в области грудной клетки.

Клиническая значимость реберных дисфункций была подтверждена клинической эффективностью проведенной мануальной терапии. Исследования позволили разработать методику мануальной терапии у пациентов с болевыми синдромами, при которой обязательным является лечение клинически значимых реберных дисфункций.

Предложенным способом мануальной терапии проведено лечение 106 пациентам (способ заключался в том, что этим пациентам применяли мануальную терапию дисфункций грудного отдела позвоночника и реберных дисфункций). В качестве контрольной группы проведено лечение 35 пациентов без мануальной терапии клинически значимых реберных дисфункций.

Проведенный анализ эффективности применения данного способа диагностики показал, что лечение с обязательной мануальной терапией клинически значимых реберных дисфункций позволило пациентам в первой группе оценить болевые ощущения на 0,14±0,04 баллов (р<0,001) по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). У пациентов во второй группе без мануальной терапии клинически значимых реберных дисфункций субъективная оценка боли уменьшилась с 4,66±0,33 до 2,81±0,24 (р<0,01).

Наблюдаемые клинические феномены, сопровождающие болевой синдром после мануальной терапии клинически значимых реберных дисфункций у пациентов в первой группе, изменили степень выраженности или не определялись.

Так, ограничение дыхательных движений, выявленное в 97,2%, не наблюдали, уменьшились ощущение дискомфорта в грудной клетки с 81,6% до 12,2%, дискомфорт и тяжесть в брюшной полости с 10,6% до 3,4%.

Статистическая обработка с использованием критерия согласия Пирсона (χ²) показала, что у пациентов в первой группе, которым проводили мануальную терапию клинически значимых реберных дисфункций, клинические проявления феноменов сердцебиения и гипервентиляционных эквивалентов наблюдали достоверно реже (табл.5 и 6).

Таблица 5
Зависимость клинического проявления феномена сердцебиения от применения мануальной терапии клинически значимых реберных дисфункций
Мануальная терапия, проводимая в 1 и 2 группах	Результаты мануальной терапии
	Всего	Нет ощущения	Есть ощущение	χ2 р
		сердцебиения	сердцебиение
абс. %	абс. %
1. С применением	106	99	93,4	7	6,6	7,7 <0,01
мануальной терапии клинически значимых реберных дисфункций
2. Без применения мануальной терапии клинически значимых реберных дисфункций	35	26	74,3	9	25,7

Таблица 6
Зависимость клинического проявления гипервентиляционных эквивалентов от применения мануальной терапии клинически значимых реберных дисфункций
Мануальная терапия, проводимая в 1 и 2 группах	Результаты мануальной терапии
	Всего	Нет гипервентиляционных эквивалентов	Есть гипервентиляционные эквиваленты	χ2 р
абс.	%	Абс.	%
1. С применением мануальной терапии клинически значимых реберных дисфункций	106	103	97,2	3	2,8	4,5 <0,05
2. Без применения мануальной терапии клинически значимых реберных дисфункций	35	30	85,7	5	14,3

В первой группе, в которой проводили мануальную терапию клинически значимых реберных дисфункций, наблюдали уменьшение количества пациентов с неоптимальным двигательным стереотипом до 68,9% (с 106 до 73 человек), а во второй группе - до 88,6% (с 35 до 31 человек) (табл.7).

Таблица 7
Зависимость изменений двигательного стереотипа (ДС) от применения мануальной терапии клинически значимых реберных дисфункций
Мануальная терапия, проводимая в 1 и 2 группах	Результаты мануальной терапии
Всего	Нет критериев неоптимальности	Есть критерии неоптимальности	χ2 p
		ДС	ДС
		абс.%	абс.%
1. С применением	106	33	31,1	73	68,9	4,3
мануальной терапии						<0,05
клинически значимых реберных дисфункций
2. Без применения мануальной терапии клинически значимых реберных дисфункций	35	4	11,4	31	88,6

Диагностика и лечение клинических значимых реберных дисфункций позволили снизить количество персестирующих и реккурентных функциональных блоков в грудном отделе позвоночника с 93,9% до 7,3%, в шейном отделе с 73,0% до 3,2%, также уменьшить частоту встречаемости мышечных дисфункций при болевых синдромах.

У пациентов мануальная терапия клинически значимых реберных дисфункций достоверно привела к снижению активности центральных эрготропных механизмов регуляции (снижение VLF% с 58,4±1,5 до 53,8±1,7 при р<0,05 и индекса централизации с 9,9±1,3 до 4,5±0,3 при р<0,001), повышению активности автономного контура регуляции с активацией парасимпатической системы (снижение вагосимпатического индекса с 2,3±0,4 до 1,0±0,1 при р<0,001), т.е. снижению напряжения регуляторных систем.

У пациентов второй группы наблюдалась активность центральных эрготропных и гуморально-метаболических механизмов регуляции (увеличение VLF% с 58,4±1,5 до 69,2±2,5 при р<0,001 и недостоверное изменение индекса централизации с 9,9±1,3 до 13,8±2,8 при р>0,05), снижение активности автономного контура регуляции с активизацией симпатической системы (недостоверное снижение вагосимпатического индекса с 2,28±0,35 до 1,9±0,4 при р>0,05).

Изобретение иллюстрируется следующим примером.

Пример. Больная В., 28 лет. Диагноз: вертеброгенная дорсалгия, хроническое течение, период обострения. Боли в межлопаточной области беспокоят в течение 2 лет, частота обострений 2 раза в год, длительность - около месяца. Боль ноющая, глубинная (субъективная оценка боли по ВАШ 2-3 балла), преимущественно в проекции реберно-поперечных сочленений, углов ребер, начинается постепенно с ощущения дискомфорта, продолжается несколько часов. Боль усиливалась при выполнении ротационных движений с разгибанием, при попытке «держать спину прямо». Во время таких усилений появлялась боль, пронизывающая переднюю грудную стенку и достигала интенсивности 7-8 баллов по ВАШ. Боль исчезала или уменьшалась при изменении положения тела. Непосредственной причиной впервые возникшей боли была длительная статическая нагрузка в положении сидя с усиленным грудным кифозом. Дорсалгии сопровождались ограничением дыхательных движений в грудной клетки, сердцебиением.

Объективно отмечается нарушение двигательного стереотипа, перекос тазовых костей, фиксация крестцово-подвздошного сочленения справа, относительное укорочение правой ноги, изменение статики позвоночника.

При пальпации углов III-VI ребер интенсивность болевого синдрома не изменялась. Обнаружены напряжение, повышение тонуса, болезненность преимущественно ромбовидной, трапециевидной мышц, мышцы, поднимающей лопатку, особенно в месте прикрепления ее к верхнему медиальному углу лопатки, подключичной мышцы, межреберных мышц, а также зоны мышечного уплотнения (локального гипертонуса, триггерных пунктов). Обнаружены функциональные блоки экстензионного типа, дисфункции III - VI ребер в виде дорсального смещения, наружной торсии, краниальной латерофлексии. Выявлены вегетативные периферические расстройства в виде изменения дермографизма, гипергидроза кистей, гемигипестезии по типу «полукуртки».

Ранее пациентка получала мануальную терапию, направленную на лечение всех диагностированных патобиомеханических нарушений, кроме реберных дисфункций. Курс мануальной терапии составлял, как правило, 7-8 процедур. После процедур у пациентки постоянно возникало усиление болевого синдрома, сопровождающееся появлением вегетативной дисфункции в виде общей слабости, вялости, гипергидроза кистей.

Больной проведена клиническая и электрофизиологическая оценка вегетативной регуляции. Диагностированы вегетативные периферические изменения в виде гипергидроза кистей, изменения дермографизма, гемигипестезии по типу «полукуртки». Спектральный анализ ритма сердца показал активизацию центральных эрготропных и гуморально-метаболических механизмов регуляции, централизацию регуляции, о чем свидетельствует высокий процентный вклад VLF компонента в тотальную мощность спектра, а также высокие индексы централизации и вагосимпатического баланса. Дисфункцию парасимпатической активности и снижение уровня ее реактивности показывает исходный HF и его процентный вклад в тотальную мощность спектра при гипервентиляционной пробе (табл.8).

Таблица 8
Характеристика спектральных показателей у пациентки В
Спектральные показатели	Фазы исследования
Фон	Проба	Восстановление
VLF	159	81	70
LF	22	27	25
HF	14	14	8
ТР	195	122	103
VLF%	81,5	66,4	67,9
LF%	11,3	22,1	24,3
HF%	7,2	11,5	7,8
LF n.u	61,1	65,9	75,8
HF n.u.	38,9	34,1	24,2
ВСИ	1,6	2,0	3,1
ИЦ	12,9	7,7	11,9

На основании полученных результатов обследования вегетативной регуляции было сделано заключение о клинической значимости реберных дисфункций и определен объем и тактика мануальной терапии.

В результате предложенного способа диагностики и лечения боли купировались, обострений болевого синдрома и вегетативной дисфункции не наблюдалось, восстановились биомеханические характеристики двигательного стереотипа. Курс составил 4 процедуры. Наблюдение продолжалось в течение 3 лет.

Таким образом, предложенный способ мануальной диагностики болевых синдромов в области грудной клетки позволяет точно дифференцировать клинически значимые реберные дисфункции, уменьшить количество диагностических тестов, быстрее снизить или снять болевой синдром, определить тактику лечения и его эффективность, а также уменьшить количество проводимых процедур.

Способ мануальной диагностики болевых синдромов в области грудной клетки, включающий определение реберных смещений, отличающийся тем, что определяют смещение ребер методом мануального тестирования, проводят мануальную провокацию клинических проявлений смещения ребер, а когда мануальная провокация не дает полной ясности в том, что реберное смещение является клинически значимым, определяют уровень вегетативной регуляции и напряжение регуляторных систем организма и при уровне VLF% более 58,0% и снижении парасимпатической реактивности HF% менее 20,0% на гипервентиляционной пробе диагностируют болевой синдром в области грудной клетки.