Способ регионарной анестезии при операции ампутации нижних конечностей

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и хирургии, для регионарного обезболивания до операции, во время операции. Сущность: за 1-6 суток до операции устанавливают эпидуральный катетер, через который вводят местный анестетик, а во время операции местный анестетик вводят одномоментно в субарахноидальное пространство. Способ обеспечивает предоперационное обезболивание, уменьшает латентный период от начала обезболивания до начала операции, предупреждает развитие нарушений центральной гемодинамики во время индукции при проведении регионарной анестезии, повышает качество и безопасность анестезиологического пособия, уменьшает риск развития острой сердечной и церебральной недостаточности, инфаркта миокарда и ишемического инсульта во время операции и в раннем послеоперационном периоде.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и хирургии, и может быть использовано для регионарного обезболивания до операции, во время операции и в послеоперационном периоде у больных при операции ампутации нижней конечности по поводу критической ишемии нижней конечности с исходом в гангрену.

Окклюзия артерий бедренно-подколенного сегмента приводит к прогрессирующей ишемии нижней конечности с появлением сильной «боли покоя» и трофическими нарушениями, что в ближайшие сроки может привести к гангрене и необходимости проведения первичной ампутации конечности на уровне бедра. Одновременно, пациенты с тяжелой степенью критической ишемии нижних конечностей относятся к категории лиц с тяжелым общесоматическим статусом и явлениями мультифокального сосудистого поражения, с наличием разнообразной фоновой и сопутствующей патологии. Операция ампутации на уровне бедра сопровождается повреждением большого массива мышечной ткани, нервных стволов, сосудов, надкостницы и кожного лоскута, т.е. областей, имеющих большое количество болевых рецепторов. В связи с этим, операция ампутации конечности на уровне бедра относится к операциям высокой травматичности с выраженным болевым синдромом во время операции и в послеоперационном периоде. Регионарная анестезия является наиболее приемлемым способом при этой операции в отличие от общей анестезии, так как сопровождается меньшим количеством интра- и послеоперационных осложнений [4]. Из способов регионарной анестезии эпидуральная анестезия обеспечивает большую управляемость процесса обезболивания во время операции, а также создает условия для послеоперационного обезболивания.

Способ регионарной анестезии при операции ампутации нижней конечности известен, например, из источников [1, 2, 3]. Наиболее близким к предлагаемому способу можно считать способ по источнику [3]. В этом способе проводится пункция и катетеризация эпидурального пространства в поясничном отделе в операционной непосредственно перед операцией. Затем после введения тест-дозы (100 мг 2% раствора лидокаина) вводится основная доза лидокаина из расчета 2,5 мг/кг, если через 12-14 минут анестезия была недостаточной, то лидокаин добавляли по 50 мг до достижения надежного обезболивания. Операцию начинают при наличии необходимого сегментарного уровня сенсорного блока. Под контролем артериального давления проводится инфузия коллоидно-кристаллоидных растворов.

Недостатком этого способа является наличие болевого синдрома у больных перед операцией с гипертензий, что ограничивает объем инфузионной терапии перед началом проведения регионарной анестезии для предотвращения гипотонии. Регионарная анестезия развивается медленно, при этом существует риск недостаточного обезболивания в результате как односторонней блокады, так и «мозаичной» анестезии. Введение лидокаина в дозе более 4 мг/кг у пожилых и старых больных с ограниченными сердечно-сосудистыми резервами может сопровождаться развитием тяжелой гипотонии и брадикардии в результате преганглионарной симпатической блокады и токсического эффекта лидокаина.

Результат, который может быть достигнут изобретением, состоит в отсутствии ощущения боли у пациентов в предоперационном периоде, укорочении латентного периода между началом обезболивания и началом операции, уменьшении побочных эффектов регионарной анестезии на центральную гемодинамику, связанных с введением местного анестетика.

Этот результат достигается за счет того, что за 1-6 суток до операции устанавливают эпидуральный катетер, через который вводят местный анестетик, а во время операции местный анестетик вводят одномоментно в субарахноидальное пространство.

Сущность способа заключается в том, что при таком выполнении регионарной анестезии перед операцией больные не испытывают болевую стресс-реакцию. Отсутствие повышения активности симпатоадреналовой системы с гипертензией перед операцией позволяет проводить инфузию коллоидно-кристаллоидных растворов в необходимом количестве до начала обезболивания, что уменьшает риск неуправляемой гипотонии и брадикардии после индукции местным анестетиком. Комбинация эпидуральной анестезии с субарахноидальным введением местного анестетика уменьшает латентный период от начала обезболивания до начала операции и уменьшает риск токсических эффектов местных анестетиков при их эпидуральном введении.

В качестве местного анестетика можно использовать растворы лидокаина, бупивакаина, ропивакаина.

Введение местного анестетика в предоперационном периоде более 6 суток нецелесообразно в связи с развитием тахифилаксии и потенциальным риском инфицирования эпидурального пространства.

Способ осуществляют следующим образом: больному за 1-6 суток до операции в операционной устанавливается эпидуральный катетер в области L₄-L₅ или L₅-S₁ поясничного отдела позвоночника и в эпидуральное пространство вводится местный анестетик. При введении 2-5% раствора лидокаина его доза составляет 15-30 мг в час. В операционной после предварительной внутривенной инфузии 400-500 мл коллоидно-кристаллоидных растворов проводят спинно-мозговую анестезию в области L₂-L₃ или L₃-L₄ поясничного отдела позвоночника. В спинно-мозговое пространство одномоментно вводится местный анестетик, например 2% лидокаин или 0,5% бупивакаин в объеме 2,5-3 мл. После введения местного анестетика в спинно-мозговое пространство осуществляют внутривенную инфузию коллоидно-кристаллоидных растворов для поддержания значений АД выше 100 мм рт.ст. Через 10-15 минут после спинно-мозговой анестезии оценивают сегментарный уровень сенсорного блока тестом "pin prick" или "холодовым" тестом. Операцию начинают при достижении необходимого для операции сегментарного уровня сенсорного блока.

По данному способу за период 2004-2005 гг. проведено 7 оперативных вмешательств под комбинированной спинально-эпидуральной анестезией.

Клинический пример:

Больной Б. Возраст 65 лет. Вес 56 кг. Диагноз: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, критическая ишемия нижних конечностей IV степени по Покровскому-Фонтейн. Гангрена 1 пальца правой стопы. Сопутствующая патология: 1) ИБС: стенокардия напряжения II функциональный класс, хроническая сердечная недостаточность I степени; 2) Гипертоническая болезнь, III степени 3) Цереброваскулярная болезнь (остаточные явления ишемического инсульта 2003 г.), дисциркуляторная энцефалопатия III степени; 4) Хронический бронхит в стадии ремиссии; 5) Анемия I степени; 6) Язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии.

Произведена операция: ампутация правой конечности на уровне средней трети бедра. Обезболивание: комбинированная спинально-эпидуральная по предложенному способу.

При поступлении у больного выраженный болевой синдром, систолическое артериальное давление (АД_сист) 220 мм рт.ст., диастолическое артериальное давление (АД_диаст) 110 мм рт.ст., пульс (ЧСС) 93 удара в минуту. За сутки перед операцией пациенту проведена катетеризация эпидурального пространства в области L₄-L₅ поясничного отдела позвоночника, после чего начато предоперационное обезболивание постоянной инфузией 2% раствора лидокаина в дозе 25 мг/час дозатором Перфузор-М (B.Braun, Melsungen). Через 2 часа после начала эпидуральной анестезии болевой синдром купирован, АД_сист 150 мм рт.ст., АД_диаст 90 мм рт.ст., пульс 84 ударов в минуту. Пациент ночью спал. При поступлении в операционную болевого синдрома нет, АД_сист 165 мм рт.ст., АД_диаст 100 мм рт.ст., пульс 88 ударов в минуту. Пациенту проведена инфузия физиологическим раствором в объеме 400 мл, после чего в положении сидя осуществлена спинно-мозговая пункция в области L₂-L₃ и в спинно-мозговое пространство было одномоментно введено 2,5 мл 2% раствора лидокаина. Через 10 минут определен уровень сенсорного блока - Т₁₀, моторный блок - 3-й степени по Бромэдж. Этот уровень сегментарного сенсорного и моторного блока был достаточным для проведения операции. Параметры центральной гемодинамики (АД_сист, АД_диаст, ЧСС) во время индукции и операции оставались на нормальном физиологическом уровне. Операция начата на 14 минуте после проведения спинно-мозговой анестезии. Продолжительность операции 44 минуты, продолжительность анестезии 58 минут. Общий объем внутривенной инфузии составил 1100 мл кристаллоидов: до индукции - 400 мл, во время индукции и операции 700 мл. Больной после операции транспортирован в отделение реанимации, где в течение 2 суток продолжалось послеоперационное обезболивание введением 2% раствора лидокаина в эпидуральное пространство. Эпидуральный катетер удален на 2 сутки после операции. Больной переведен в общее хирургическое отделение на 2 сутки и выписан домой на 15 сутки после операции в удовлетворительном состоянии (общее пребывание в стационаре 17 суток).

Таким образом, разработан и опробован способ регионарного обезболивания при операции ампутации нижней конечности, который обеспечивает предоперационное обезболивание, уменьшает латентный период от начала обезболивания до начала операции, предупреждает развитие нарушений центральной гемодинамики во время индукции при проведении регионарной анестезии, повышает качество и безопасность анестезиологического пособия, уменьшает риск развития острой сердечной и церебральной недостаточности, инфаркта миокарда и ишемического инсульта во время операции и в раннем послеоперационном периоде.

Используемая литература.

1. Абышов Н.С., Закирджаев Э.Д. Ближайшие результаты «больших» ампутаций у больных с окклюзивными заболеваниями артерий нижних конечностей. // Хирургия. - 2005. - №11. - С.15-18.

2. Казаков Ю.И., Белов И.В., Хатыпов М.Г., Ситкин С.И. Предоперационная подготовка больных с критической ишемией нижних конечностей и выраженным болевым синдромом. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2004. - №4. - С.73-77.

3. Оруджева С.А., Чистов А.С., Звягин А.А., Сашурина Л.П. Центральная гемодинамика при эпидуральной анестезии у больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы. // Анестезиол. и реаниматол. - 2002. - №3. - С.39-41.

4. Светлов В.А., Козлов С.П., Ващинская Т.В., Саркисова Н.Г. Субарахноидальная анестезия: пределы возможностей. // Анестезиол. и реаниматол. - 1999. - №5. - С.38-44.

Способ регионарной анестезии при операции ампутации нижних конечностей, включающий проведение эпидуральной анестезии через эпидуральный катетер во время операции, отличающийся тем, что за 1-6 суток до операции устанавливают эпидуральный катетер, через который вводят местный анестетик, а во время операции местный анестетик вводят одномоментно в субарахноидальное пространство.