Способ локальной иммунокоррекции гнойных ран челюстно-лицевой области

Изобретение относится к медицине, к челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано для локальной иммунокоррекции гнойных ран челюстно-лицевой области. Проводят оперативное и комплексное медикаментозное лечение, а также вводят иммуномодулятор с учетом фаз гнойного раневого процесса: в экссудативно-воспалительную фазу - в виде раствора на турундах, в пролиферативную - на мазевой основе, при этом в качестве иммуномодулятора используют глутоксим, который растворяют в 10,0 мл гипертонического раствора натрия хлорида и вводят в воспалительную фазу в виде 0,1% раствора, а в пролиферативную фазу - в виде мазевой водорастворимой формы с концентрацией глутоксима 0,1%; причем в экссудативно-воспалительную фазу глутоксим вводят ежедневно, а в пролиферативную - через день. Данное изобретение способствует повышению лизосомальной активности и росту функционального резерва нейтрофилов и макрофагов в ране, снижению концентрации интерлейкина-8 (ИЛ-8), увеличению концентрации интерлейкина-1β (ИЛ-1β), что, в свою очередь, способствует ускорению санации очагов воспаления.

 

Изобретение относится к области медицины, точнее к хирургической стоматологии и иммунологии, и предназначено для лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей лица и шеи (флегмон и абсцессов) способом локальной иммунокоррекции препаратом «Глутоксим» на фоне комплексного медикаментозного лечения.

Частое развитие абсцессов и флегмон в области головы и шеи обусловлено высокой распространенностью хронической очаговой одонтогенной, тонзилогенной инфекции, а также инфекционно-воспалительных поражений кожи и слизистой оболочки полости рта. Несмотря на активный поиск патогенетически обоснованных средств предотвращения и лечения данной нозологии и внедрения их в практику, многие авторы отмечают неуклонную тенденцию к утяжелению течения заболевания, усиление склонности гнойной инфекции к генерализации [8].

Исследованиями ряда авторов установлено, что у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области имеется местное снижение уровня антимикробной защиты, в результате чего воспаление не реализует одну из главных функций - полную элиминацию патогена. В связи с этим в настоящее время большое внимание уделяется иммуностимулирующей терапии при гнойно-воспалительных заболеваниях. Парентеральное применение в комплексном лечении больных с флегмонами и абсцессами лица и шеи иммунотропных препаратов не всегда оправдано, тогда как локальная иммунокоррекция - перспективное направление иммунотерапии, в клинике применяется крайне редко.

Пептидный иммуномодулятор «Глутоксим» - новый лекарственный препарат, который обладает уникальным биологическим эффектом, благодаря модулирующему воздействию на внутриклеточные процессы тиолового обмена. Под воздействием «Глутоксима» происходит пролиферация и дифференцировка нормальных клеток иммунной системы, а также активируются процессы апоптоза трансформированных клеток. С учетом молекулярных механизмов эффективности (экспрессия эндогенной продукции широкой палитры цитокинов, воспроизведение эффектов р53, р21 и ras-белков), стратегией медицинских показаний для «Глутоксима» является принципиально новый уровень иммунологического сопровождения противовирусной, антибактериальной и противоопухолевой химиотерапии и лучевой терапии. Исходя из механизмов действия этого препарата можно выделить следующие основные функции: 1) эндогенная продукция, модификация и воспроизведение эффектов цитокинов; 2) избирательное действие на нормальные и трансформированные клетки; 3) потенцирование действия любой химиотерапии за счет торможения активности гена множественной лекарственной устойчивости (MDR-гена); 4) уменьшение или отсутствие токсического эффекта любой химиотерапии за счет регулируемого тиол-дисульфидного обмена в нормальных клетках. Спектр показаний к использованию этого препарата достаточно широк, одно из них - это иммунодефицитные состояния при бактериальной инфекции. Специалистами фирмы - производителя рекомендуется вводить препарат системно (внутривенно, внутримышечно, подкожно) и регионально (интраплеврально, внутрипеченочно, внутрибрюшинно). Региональное и локальное введение препарата рекомендуют как сопутствующие методики для усиления терапевтического эффекта «Глутоксима». В литературе имеются данные о положительном клиническом эффекте местного использования «Глутоксима» в дерматовенерологии на фоне комплексной терапии урогенитального хламидиоза (в сочетании с парентеральным введением «Глутоксима). 1% раствор «Глутоксима» вводят на тампонах в сочетании с 20% (10-15%) димексидом и антибактериальными химиопрепаратами [3]. Однако для локальной иммунокоррекции гнойных ран, и в частности гнойных процессов челюстно-лицевой области, схема его применения не известна.

Под местным медикаментозным лечением гнойных ран подразумевают применение различных лекарственных средств, наносимых на рану с учетом их влияния на отдельные фазы раневого процесса, с целью ее заживления или подготовки перед хирургическим вмешательством (наложение вторичных швов, кожной пластикой) [5].

Таким образом, в первой фазе гнойного раневого процесса (воспаления, гидратации) основной задачей местного лечения является антисептическое и дегидратационное действие, а также скорейшее очищение раны от девитализированных тканей. В наши дни наиболее широкое предпочтение отдается гипертоническим растворам: 10% раствору хлорида натрия, 25% раствору сульфата магния, 5% раствору борной кислоты и др., однако их осмотическая активность быстро снижается в результате разбавления раневым отделяемым, высыхания повязки, что требует частых перевязок [4]. Использование традиционных антисептиков также не дает должных результатов, к примеру чувствительность S.aureus, E.coli к раствору фурациллина составляет 3 и 1% соответственно. Массивность контаминации P.aeruginosa в растворе этого препарата может достигать 10⁶ КОЕ/мл [1].

Во второй фазе раневого процесса (регенерации) основным патофизиологическим процессом является реорганизация, а задачей лечения - стимуляция заживления и созревания грануляционной ткани, а также предупреждение вторичной контаминации госпитальной инфекцией [5]. В качестве медикаментозных препаратов в этом периоде используют мазь «Солкосерил», масло шиповника, мазевые основы с антибиотиками («Левомиколь»), винилин, облепиховое масло, мазь «Ируксол», эффективными оптимизаторами процесса регенерации являются «Комбутек» и «Альгипор». Основным недостатком всех перечисленных препаратов является однонаправленность их действия, что исключает универсальность применения [1, 4, 5, 6].

Такое направление местного лечения, как применение иммуностимулирующих или иммуномодулирующих препаратов, на сегодняшний день не получило широкого распространения. Учитывая данные, свидетельствующие о том, что при гнойном процессе имеется снижение местной неспецифической резистентности, целесообразно в комплексное медикаментозное лечение включать иммунокоррегирующие средства.

В литературе имеются единичные работы, посвященные локальной иммунокоррекции гнойных ран лица и шеи, где введение иммунопрепаратов учитывает фазу гнойного раневого процесса. О.Ю.Петропавловская (1999) местно применяла «Беталейкин» (рекомбинантный ИЛ-1) при лечении больных с флегмонами и абсцессами челюстно-лицевой области, используя раствор препарата и его мазевую форму. Раствор препарата концентрацией основного вещества 100 нг в 1,0 мл назначался в экссудативно-воспалительную фазу гнойного раневого процесса и вводился в рану на турундах. С момента наступления пролиферативной фазы исследователь рекомендовала применение водорастворимой мазевой формы «Беталейкин». Автор сделала выводы, что местное применение рекомбинантного ИЛ-1 ускоряло фазы раневого процесса, сокращая общую продолжительность лечения и сроки пребывания больных в стационаре. Исследователь заключила, что местное применение препарата, в большей степени, показано больным с вялотекущими и медленно прогрессирующими гнойными ранами. К недостаткам известного способа следует отнести ограничение применения «Беталейкина». Известно, что основное количество пациентов с одонтогенными гнойно-воспалительными процессами (флегмонами и абсцессами) относится к возрастному периоду с 20 до 49 лет, то есть в наиболее трудоспособном возрасте, тогда как вялотекущие процессы более характерны для пожилых пациентов.

Целью изобретения является оптимизация комплексного лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области (флегмон и абсцессов) путем локальной иммунокоррекции вторичных гнойных ран.

Поставленную цель достигают тем, что иммунопрепарат «Глутоксим» применяют местно, вводя его на турундах в гнойную рану. В первую фазу гнойного раневого процесса (экссудативно-воспалительную) в рану вводят раствор препарата, для усиления действия препарата, необходимую концентрацию получают разведением основного вещества 10% гипертоническим раствором. Тем самым полученный раствор обладает свойствами иммунопрепарата (повышает функциональную способность фагоцитов раны, способствуя элиминации патогена) и осмотической активностью (усиливает экссудацию, сокращая воспалительную фазу раневого процесса). В процессе предварительных исследований определена концентрация препарата «Глутоксим» (0,1%), которая имела более выраженную клинико-иммунологическую локальную эффективность. В пролиферативную фазу применяют водорастворимую мазевую форму препарата той же концентрации основного вещества. При использовании мазевой формы «Глутаксима» в ране продолжается иммуномоделирующее действие препарата, приводящее к усилению процессов очищения и регенерации гнойной раны, а мазевая основа не травмирует грануляционную ткань, появление которой характерно во второй фазе гнойного заживления.

Сопоставимый анализ заявленного и известных (традиционного, с применением 10% гипертонического раствора и водорастворимой мази «Левомиколь» и местного иммунотропного препарата «Беталейкин»), выбранных за аналог и прототип технических решений показал, что отличием предлагаемого способа является более выраженный клинико-иммунологический эффект, по сравнению с традиционным способом, и расширение показаний к применению, в сравнении с местной терапией «Беталейкином».

Наличие отличительных от прототипа признаков обеспечивает соответствие предлагаемого способа критерию «новизна».

Авторами впервые предложена методика местного использования иммунопрепарата «Глутоксим» в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области (флегмонами и абсцессами), также впервые разработана мазевая форма данного средства. Установлено, что локальная иммунокоррекция «Глутоксимом» имела достоверную более высокую клинико-иммунологическую эффективность, в сравнении с традиционными местными способами лечения и использованием цитокинового препарата «Беталейкин». В процессе исследования патентуемого способа определено положительное влияние «Глутоксима» на динамику гнойного раневого процесса и общее состояние пациентов. У больных в более ранние сроки наблюдалось исчезновение признаков воспаления в ране (отека, инфильтрации, гнойной экссудации), происходило более быстрое очищение раны от некротических масс и ускорялись регенеративные процессы, которые проявлялись в более ранних сроках гранулирования, наблюдалась стабилизация общего состояния (нормализация температуры тела, лейкоцитарного индекса инфильтрации), определялось достоверное сокращение сроков стационарного лечения. Стоит отметить, что наиболее выраженный клинический эффект локальной иммунокорекции наблюдался у больных с гнилостно-некротическими разлитыми флегмонами нескольких глубоких пространств челюстно-лицевой области.

Клиническая эффективность динамики течения гнойного раневого процесса находила свое подтверждение в цитологических исследованиях. Под действием «Глутоксима» на 3-4 сутки лечения определялась ярко выраженная макрофагальная реакция в ране, общий вид цитограммы в эти сроки определялся как регенераторный. Большое количество макрофагально-фибробластических контактов способствовали пролиферации и дифференцировке фибробластов, ускоряли формирование и созревание грануляционной ткани. На 6-8 сутки лечения этим препаратом цитологически определялась фаза формирования рубца.

По результатам исследования местного иммунитета и концентрации цитокинов в раневом отделяемом было установлено, что у больных, которых местно лечили «Глутоксимом», к 7-8 суткам лечения определялось повышение лизосомальной активности нейтрофилов и макрофагов раны, выявился рост функционального резерва этих клеток, что свидетельствует о высоком эффекторном потенциале этих клеток в очаге воспаления.

При исследовании уровней цитокинов в раневом отделяемом было обнаружено, что на 7-8 сутки лечения наблюдалось достоверное снижение концентрации ИЛ-8, который является основным хемоаттрактантом для нейтрофилов [2]. Учитывая результаты цитологического исследования (значительное снижение содержания нейтрофилов на 6-8 сутки лечения), можно заключить, что у пациентов в эти сроки практически полностью купировались местные воспалительные явления. В раневом отделяемом обнаружена высокая концентрация ИЛ-1β. Учитывая, что в эти сроки наблюдалась фаза рубцевания, столь высокий уровень ИЛ-1β, возможно, был связан с его свойствами стимулировать пролиферацию фибробластов и активировать процессы синтеза коллагена [2].

Существенные отличительные признаки - «локальное применение иммуномодулятора «Глутоксим» у больных с гнойными ранами лица и шеи с учетом фаз гнойного раневого процесса: в воспалительно-экссудативную фазу применяют 0,1% раствор препарата в разведении с 10% гипертоническим раствором; в пролиферативную фазу используют 0,1% водорастворимую мазевую форму средства» - являются новыми и обеспечивают соответствие заявляемого технического решения критерию «существенные отличия».

Заявляемый способ осуществляют следующим образом.

Местное лечение гнойных ран челюстно-лицевой области иммуномодулятором «Глутоксим», в сочетании с комплексной медикаментозной терапией, применяют больным с флегмонами и абсцессами лица и шеи различной локализации. В экссудативно-воспалительную фазу гнойного раневого процесса вводят в рану на турундах 0,1% раствор препарата (разведенного на стерильном физиологическом растворе, либо стерильным 10% гипертоническим раствором), начиная со вторых суток послеоперционного периода. С момента наступления регенеративной фазы проводят перевязки с использованием 0,1% водорастворимой мази «Глутоксима», приготовленной в аптечных условиях (основа для мази - ланолин). 0,1% раствор препарата готовят непосредственно перед перевязкой - 1мл 1% раствора «Глутоксима» (выпускается в ампулах) разводят стерильным физиологическим раствором (для ран с незначительной экссудацией) или 10% гипертоническим раствором (для ран с выраженной экссудацией) в количестве 10,0 мл.

Технология применения:

1) после промывания гнойной раны раствором антисептиков (3% раствором перекиси водорода, 0,05% раствором хлоргексидина) и обработки краев раны спиртом производят орошение всей раневой поверхности 10,0 мл физиологического раствора (удаляя остатки антисептических препаратов, содержащих вещества, разрушающие белок). Затем всю поверхность раны орошают приготовленным раствором «Глутоксима» (количество раствора определяет площадь раневой поверхности);

2) марлевую турунду смачивают препаратом и вводят ее в рану вместе с резиновыми дренажами до следующей перевязки.

Ватно-марлевую повязку смачивают аналогичным образом. Перевязки проводят ежедневно, в случаях выраженной экссудации отделяемого - два раза в сутки. При переходе раневого процесса в фазу регенерации используют мазевую форму препарата. После туалета раны в нее вводят мазь стерильным шпателем, равномерно распределяя по всей раневой поверхности, сверху накладывают ватно-марлевую повязку или салфетку с нанесенной на нее мазевой формой препарата «Глутоксим». Перевязки проводят через день.

Авторами проведено комплексное лечение 20 больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области в сочетании с локальной иммунокоррекцией «Глутоксимом». Для оценки эффективности местного применения иммунопрепаратов «Глутоксим» проводили рандомизированное исследование - все больные случайным образом были разделены на три группы: 1 группу (сравнения) (n=20) составили пациенты, которых местно лечили традиционными медикаментозными препаратами (гипертонический раствор хлорида натрия, 0,05% раствор хлоргексидина, водорастворимая мазь «Левомиколь») на фоне комплексной терапии; 2-я группа («Глутоксим») (n=20) была представлена больными, получавших комплексную терапию и местное лечение «Глутоксимом», по разработанной нами схеме; пациентам 3-ей группы («Беталейкин») (n=15) проводилась локальная иммунокоррекция «Беталейкином» в сочетании с комплексным медикаментозным лечением. Больные всех групп были сопоставимы по полу, возрасту, по локализации, источнику гнойно-воспалительного процесса и по тяжести состояния.

В динамике лечения у всех больных изучали ряд клинических признаков, позволяющих оценивать динамику гнойного раневого процесса и общего состояния больных - сроки (в сутках) нормализации температуры тела, исчезновения отека, инфильтрации и краевой инфильтрации окружающих рану мягких тканей, исчезновения гиперемии кожных покровов по периферии, прекращения гнойной экссудации и очищения раны от некротических масс, появление в ране грануляций, а также продолжительность лечения в стационаре.

Течение гнойного раневого процесса оценивали по классификации М.И.Кузина (1977), выделяя 3 фазы: 1) воспаления; 2) регенерации, образования и созревания грануляционной ткани; 3) организации рубца и эпителизации.

Кроме того, для объективной оценки течения раневого процесса и характера иммунобиологических изменений в зоне гнойно-воспалительного очага были проведены специальные методы исследования:

1) цитологическое исследование раневого отделяемого проводили методом «поверхностной биопсии» (соскоба) раны по М.Ф.Камаеву (1970) на 2, 3-4 и 6-8 сутки лечения, определяя в мазках относительное содержание нейтрофилов, макрофагов, лимфоцитов и фибробластов;

2) исследование местного иммунитета - изучение функциональной активности нейтрофилов и макрофагов, а также уровни цитокинов раневого отделяемого на 2 и 7-8 сутки лечения. Для определения функциональной активности фагоцитов раны производили забор материала методом мазков-отпечатков и осуществляли исследования фагоцитарной (на модели поглощения частиц латекса по Фрейдлин И.С. с соавт., 1976), лизосомальной (по методу Фрейдлин И.С. с соавт., 1986), и НСТ-редуцирующей (Маянский А.Н., Виксман М.К., 1979) активности нейтрофилов и макрофагов раневого отделяемого.

Данные, обработанные методами вариационной статистики, выражали в виде средней арифметической и ее стандартной ошибки (М±m), n - количество наблюдений в выборке. О достоверности различий судили при помощи непараметрических критериев Вилкоксона, Ван дер Вардена, Колмогорова-Смирнова. При проведении множественных сравнений вводили поправку Бонферрони. Результаты исследования обрабатывались на ПЭВМ с использованием пакета прикладных программ «STADIA 6.3».

У больных, которым проводилась локальная иммунокоррекция, в достоверно более ранние сроки, чем у пациентов с традиционным местным лечением, наблюдалось исчезновение признаков воспаления в ране - отека (на 3,2±0,15 сутки у больных группы «Глутоксим», на 4,3±0,23 сутки у пациентов группы «Беталейкин» и на 5,6±0,23 сутки в группе сравнения), инфильтрации (на 3,3±0,15, 3,9±0,17 и 5,8±0,2 сутки соответственно), гнойной экссудации (на 3,4±0,15, 3,9±0,14 и 5,4±0,23 сутки соответственно), очищение раны от некротических масс (на 4,0±0,29 в группе «Глутоксим», 4,9±0,7 в группе «Беталейкин» и на 7,8±0,54 сутки в группе сравнения). После лечения иммунопрепаратами в ране ускорялись регенераторные процессы, проявляющиеся в более ранних сроках гранулирования раны (на 3,6±0,15 сутки у больных группы «Глутоксим» и на 4,3±0,19 сутки в группе «Беталейкин», а в группе сравнения на 5,8±0,20 сутки). Мы отметили, что исчезновение отека и инфильтрации, прекращение гнойной экссудации и появление грануляций наблюдались в достоверно более ранние сроки у больных, которых лечили препаратом «Глутоксим». Было определено, что у больных, которых местно лечили «Глутоксимом» и «Беталейкином», в достоверно более ранние сроки, чем у пациентов с традиционным местным лечением, наблюдалась стабилизация общего состояния (нормализация температуры тела и восстановление лейкоцитарного индекса интоксикации), определялось сокращение сроков стационарного лечения (15,6±0,62 дней у больных группы «Глутоксим», 13,9±0,87 дней у пациентов группы «Беталейкин», тогда как в группе сравнения лечение продолжалось 19,14±1,48 койко/дня). Стоит отметить, что наиболее выраженный клинический эффект локальной иммунокорекции наблюдался у больных с гнилостно-некротическими разлитыми флегмонами нескольких глубоких пространств челюстно-лицевой области.

В процессе изучения воздействия локальной иммунотерапии на клеточный состав раны обнаружено, что при лечении «Глутоксимом» на 3-4 сутки лечения определялась ярко выраженная макрофагальная реакция в ране, общий вид цитограммы в эти сроки определялся как регенераторный. Большое количество макрофагально-фибробластических контактов способствовали пролиферации и дифференцировке фибробластов, ускоряли формирование и созревание грануляционной ткани. На 6-8 сутки лечения этим препаратом цитологически определялась фаза формирования рубца.

При исследовании местного иммунитета раны было установлено, что у больных, которых местно лечили «Глутоксимом», к 7-8 суткам лечения определялось достоверное по отношению к группе сравнения повышение лизосомальной активности и функционального резерва фагоцитов раны.

При исследовании уровней цитокинов в раневом отделяемом было обнаружено достоверное в сравнении с больными группы «Беталейкин» и группы сравнения снижение концентрации ИЛ-8, который является основным хемоаттрактантом для нейтрофилов, что, возможно, говорит о купировании явлений острого воспаления.

Таким образом, проведенные авторами исследования выявили значительную клинико-иммунологическую эффективность нового способа лечения - локальной иммунокоррекции «Глутоксимом» в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей челюстно-лицевой области (флегмон и абсцессов).

Пример 1: Больной М-тов, 41 год, находился на стационарном лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии с 18.12.2003 г. по 30.12.2003 с диагнозом: «Одонтогенная флегмона дна полости рта. Обострение хронического гранулематозного периодонтита 37 зуба».

При поступлении в стационар пациент предъявлял жалобы на припухлость в подподбородочной и подчелюстной областях слева, затрудненное закрывание рта и ограничения движения языком, болезненное глотание. Из собранного анамнеза заболевания и жизни выяснилось, что пациент поступил в стационар на 4 сутки от начала заболевания (с момента припухлости мягких в области нижней челюсти), сопутствующих заболеваний не имел. При локальном обследовании определили асимметрию лица, за счет разлитого резко болезненного инфильтрата мягких тканей в подподбородочной и подчелюстных областях. Открывание рта ограничено до 2-х см, за счет болезненности. При осмотре собственно полости рта обнаружено, что язык находился в высоком положении, за счет инфильтрации подъязычных валиков, его движения были резко ограничены, определялись инфильтрация и гиперемия подъязычных областей. Зубные ряды на верхней и нижней челюстях были с частичной вторичной адентией, не санированы. При осмотре 37 зуба отмечено разрушение коронки зуба на 2/3, перкуссия резко болезненная, слизистая оболочка в области переходной складки была инфильтрирована, гиперемирована и болезненна при пальпации. Симптом Венсана определялся как отрицательный, выявились нарушения функций глотания, открывания и закрывания рта, речи. ЛИИ на момент поступления - 3,6, прогноз течения ГВЗ по Т.М.Алеховой был определен как неблагоприятный (168 баллов).

18.12.2003 года, под эндотрахеальным наркозом, была проведена операция «Вскрытие флегмоны дна полости рта, удаление 37 зуба» общепринятым методом, с дренированием подчелюстных и подъязычных пространств, крыловидно-челюстной и подподбородочной областей слева, а также области корня языка. Во время операции был произведен забор материала для микробиологического исследования.

Данные цитологического, иммунологического исследования раневого отделяемого и периферической крови (от 19.12.2003 г.):

1) в мазках из раны определялся экссудативно-воспалительный тип цитограммы - относительное содержание нейтрофилов в ране - 84%, макрофагов - 9%, лимфоцитов - 5%, фибробластов - 2%;

2) исследование раневого отделяемого - ИСЛЛ нейтрофилов - 290 у.е., активность и интенсивность фагоцитоза нейтрофилов - 10% (30 у.е.), активность и интенсивность НСТ спонт. нейтрофилов - 56% (0,56 у.е.), активность и интесивность НСТ индуц. нейтрофилов - 4% (0,04 у.е.), ИСЛЛ макрофагов - 60 у.е., активность и интенсивность фагоцитоза макрофагов - 20% (20 у.е.), активность и интенсивность НСТ спонт. макрофагов - 36% (0,36 у.е.), активность и интесивность НСТ индуц. макрофагов - 12% (0,12 у.е.). ИЛ-1α - 3664,5 пкг/мл, ИЛ-1β - 35150 пкг/мл, ИЛ-8 - 135150,5 пкг/мл, ФНОα - 245,2 пкг /мл;

3) в периферической крови - лейкоциты - 10,2·10⁹/л, лимфоциты -13% (1,32·10⁹/л), относительное количество субпопуляций лимфоцитов: CD3 - 34%; CD4 - 21%; CD8-32%; CD4/CD8 - 0,65 усл.ед.; CD16 - 21%; CD20 - 6%; нейтрофилы - 74% (7,85), моноциты - 9% (0,92 у.е.), фагоцитоз нейтрофилов (активность и интенсивность) - 43% (0,99 у.е.), фагоцитарное число нейтрофилов - 2,3, фагоцитоз моноцитов (активность и интенсивность) - 65% (1,2 у.е.), фагоцитарное число моноцитов - 1,8, спонтанный и индуцированный НСТ-тесты нейтрофилов (активность и индекс) - 40% (0,66 у.е.) и 11% (0,12 у.е.), ИСЛЛ нейтрофилов - 56 у.е., ИСЛЛ моноцитов - 72 у.е., Ig A - 3,0 г/л, Ig М - 0,35 г/л, Ig G - 11,0 г/л, ЦИК - 102 у.е., СН 50 - 52,6, C₁ - 63,6, C₂ - 149,2, С₃ - 35,6, С₄ - 106,2, C₅ - 142,8; ИЛ1α - 37,33 пкг/мл, ИЛ-1β - 11,36 пкг/мл, ИЛ-8 - 51,54 пкг/мл, ФНОα - 4,81 пкг/мл.

Пациент получал комплексное медикаментозное лечение с проведением предоперционной дезинтоксикационной терапией. Со вторых суток послеоперационного лечения проводились ежедневные перевязки с 0,1% раствором «Глутоксима», начиная с 6 суток, при перевязках использовали водорастворимую мазь «Глутоксима» той же концентрации. Нормализация температуры тела отмечена на 3 сутки лечения, восстановление ЛИИ произошло на 4 сутки (ЛИИ=0,75). Исчезновение инфильтрации мягких тканей было отмечено на 4 сутки, отека - на 3 сутки, краевой инфильтрации - на 4 сутки, гиперемии кожных покровов - на 4 сутки, исчезновение гнойной экссудации и очищение от некротических масс наблюдалось на 5 сутки и в эти же сроки определялось появление грануляций. Рана без осложнений зажила вторичным натяжением, больной с улучшением, в удовлетворительном состоянии, был выписан из стационара на 12 сутки лечения.

Результаты цитологического (от 27.12.2003 г.), иммунологического обследования раневого отделяемого (от 27.12.2003 г.) и периферической крови (от 26.12.2003 г.):

1) в мазках определялся регенераторный тип цитограмм - относительное содержание нейтрофилов - 50%, лимфоцитов - 13%, макрофагов - 19%, фибробластов - 18%;

2) исследование раневого отделяемого - ИСЛЛ нейтрофилов - 452 у.е., активность и интенсивность фагоцитоза нейтрофилов - 28% (32 у.е.), активность и интенсивность НСТ спонт. нейтрофилов - 36% (0,36 у.е.), активность и интесивность НСТ индуц. нейтрофилов - 48% (0,48 у.е.), ИСЛЛ макрофагов - 144 у.е., активность и интенсивность фагоцитоза макрофагов - 20% (20 у.е.), активность и интенсивность НСТ спонт. макрофагов - 12% (0,12 у.е.), активность и интесивность НСТ индуц. макрофагов - 40% (0,4 у.е.). ИЛ-1α - 1825,5 пкг/мл, ИЛ-1β - 1200 пкг/мл, ИЛ-8 - 5140 пкг/мл, ФНОα - 534,5 пкг/мл;

3) периферической крови - лейкоциты - 6,1·10⁹/л, лимфоциты - 29% (1,77·10⁹/л), относительное содержание субпопуляций лимфоцитов: CD3-34%; CD4-28%; CD8 - 20%; CD4/CD8 - 1,4 усл.ед.; CD 16 - 20%; CD20 - 20%; нейтрофилы - 57% (3,48), моноциты - 12% (0,73), фагоцитоз нейтрофилов (активность и интенсивность) - 38% (1,12), фагоцитарное число нейтрофилов - 2,9, фагоцитоз моноцитов (активность и интенсивность) - 32% (0,73), фагоцитарное число моноцитов - 2,3, спонтанный и индуцированный НСТ-тесты нейтрофилов (активность и индекс) - 28% (0,36) и 48% (0,62), ИСЛЛ нейтрофилов - 219 у.е., ИСЛЛ моноцитов - 182 у.е., уровень иммуноглобулинов: Ig А - 2,1 г/л; Ig М - 0,68 г/л; Ig G - 7,1 г/л; ЦИК - 35 у.е., СН 50 -51,3, C₁ - 73,4, C₂ - 14,2, С₃ - 64,8, С₄ - 190,7, С₅ - 60,4. ИЛ 1α - 27,52 пкг/мл, ИЛ-1β - 9,24 пкг/мл, ИЛ-8 - 18,82 пкг/мл, ФНОα - 3,47 пкг/мл.

Пример 2: Больная М-ва, 45 лет, находилась на стационарном лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии с 2.03.2004 г. по 14.03.2004 с диагнозом: «Одонтогенная флегмона крыловидно-челюстной, подчелюстной и окологлоточной областей слева. Обострение хронического гранулематозного периодонтита 38 зуба».

При поступлении в стационар пациентка предъявляла жалобы на припухлость в подчелюстной области слева, затрудненное открывание рта и болезненное глотание. Из собранного анамнеза заболевания и жизни выяснилось, что пациентка поступила в стационар на 6 сутки от начала заболевания (с момента острой боли в области зуба на нижней челюсти слева), сопутствующих заболеваний не имела. При локальном обследовании определили асимметрию лица, за счет разлитого резко болезненного инфильтрата мягких тканей в подчелюстной области слева. Открывание рта ограничено до 1,5 см. Зубные ряды на верхней и нижней челюстях были с частичной вторичной адентией, не санированы. При осмотре 38 зуба отмечено разрушение коронки зуба на 1/3, перкуссия резко болезненная, слизистая оболочка в области переходной складки была инфильтрирована, гиперемирована и болезненна при пальпации. Симптом Венсана определялся как отрицательный, выявились нарушения функций глотания, открывания рта. В области боковой стенки глотки определялся резко болезненный инфильтрат, слизистая над инфильтратом гиперемирована, отечна. ЛИИ на момент поступления - 3,9, прогноз течения ГВЗ по Т.М.Алеховой был определен как сомнительный.

2.03.2004 года, под эндотрахеальным наркозом, была проведена операция: «Вскрытие флегмоны подчелюстной, крыловидно-челюстной и окологлоточной областей слева, удаление 38 зуба» общепринятым методом, с дренированием заинтересованных пространств. Во время операции был произведен забор материала для микробиологического исследования.

Данные цитологического, иммунологического исследования раневого отделяемого (от 3.03.2004 г.):

1) в мазках из раны определялся экссудативно-воспалительный тип цитограммы - относительное содержание нейтрофилов в ране - 92%, макрофагов - 7%, лимфоцитов - 1%, фибробластов - 0%;

2) исследование раневого отделяемого - ИСЛЛ нейтрофилов - 190 у.е., активность и интенсивность фагоцитоза нейтрофилов - 14%, активность и интенсивность НСТ спонт. нейтрофилов - 53% (0,53 у.е.), активность и интесивность НСТ индуц. нейтрофилов - 3% (0,03 у.е.), ИСЛЛ макрофагов - 55 у.е., активность и интенсивность фагоцитоза макрофагов - 15% (15 у.е.), активность и интенсивность НСТ спонт. макрофагов - 38% (0,38 у.е.), активность и интесивность НСТ индуц. макрофагов - 16% (0,16 у.е.). ИЛ-1α - 2564 пкг/мл, ИЛ-1β - 42450 пкг/мл, ИЛ-8 - 167155,5 пкг/мл, ФНОα - 265,5 пкг/мл.

Пациентка получала комплексное медикаментозное лечение с проведением предоперционной дезинтоксикационной терапией. Со вторых суток послеоперационного лечения проводились ежедневные перевязки с 0,1% раствором «Глутоксима», начиная с 4 суток, при перевязках использовали водорастворимую мазь «Глутоксима» той же концентрации. Нормализация температуры тела отмечена на 2 сутки лечения, восстановление ЛИИ произошло на 3 сутки (ЛИИ=0,65). Исчезновение инфильтрации мягких тканей было отмечено на 3 сутки, отека - на 3 сутки, краевой инфильтрации - на 5 сутки, гиперемии кожных покровов - на 3 сутки, исчезновение гнойной экссудации наблюдалось на 4 сутки и в эти же сроки определялось появление грануляций. Рана без осложнений зажила вторичным натяжением, больная с улучшением, в удовлетворительном состоянии, была выписана из стационара на 12 сутки лечения.

Результаты цитологического (от 13.03.2004 г.), иммунологического обследования раневого отделяемого (от 13.03.2004 г.):

1) в мазках определялся регенераторный тип цитограмм - относительное содержание нейтрофилов - 45%, лимфоцитов - 18%, макрофагов - 16%, фибробластов - 21%;

2) исследование раневого отделяемого - ИСЛЛ нейтрофилов - 450 у.е., активность и интенсивность фагоцитоза нейтрофилов - 32% (32 у.е.), активность и интенсивность НСТ спонт. нейтрофилов - 43% (0,43 у.е.), активность и интесивность НСТ индуц. нейтрофилов - 44% (0,44 у.е.), ИСЛЛ макрофагов - 255 у.е., активность и интенсивность фагоцитоза макрофагов - 20% (20 у.е.), активность и интенсивность НСТ спонт. макрофагов - 15% (0,15 у.е.), активность и интесивность НСТ индуц. макрофагов - 42% (0,42 у.е.). ИЛ-1α - 1655,5 пкг/мл, ИЛ-1β - 1300 пкг/мл, ИЛ-8 - 3140 пкг/мл, ФНОα - 554 пкг/мл.

Пример 3: Больной Я-ов, 52 года, находился на стационарном лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии с 31.08.2004 г. по 17.09.2004 с диагнозом: «Аденофлегмона боковой поверхности шеи справа». При поступлении в стационар пациент предъявлял жалобы на припухлость в области шеи справа, ограничения поворотов головы, высокую температуру тела, ознобы. Из собранного анамнеза заболевания и жизни выяснилось, что пациент поступил в стационар на 10 сутки от начала заболевания (после переохлаждения отмечал боли в горле, не лечился, за медицинской помощью не обращался. Через 4 дня от начала заболевания отметил припухлость в области шеи, на 8 сутки появились ознобы), сопутствующих заболеваний не имел. При локальном обследовании определили асимметрию шеи, за счет разлитого резко болезненного инфильтрата мягких тканей в области боковой поверхности шеи справа. Инфильтрат в проекции кивательной мышцы, кожа над инфильтратом не гиперемирована. Определяются затрудненные движения головы. Открывания рта свободное, в полном объеме. Зубные ряды на верхней и нижней челюстях были с частичной вторичной адентией, не санированы. При поступлении осмотрен ЛОР врачом - патологии не выявлено. ЛИИ на момент поступления - 4,9, прогноз течения ГВЗ по Т.М.Алеховой был определен как неблагоприятный.

31.08.2004 года, под эндотрахеальным наркозом, была проведена операция: «Вскрытие аденофлегмоны глубоких лимфатических узлов боковой поверхности шеи справа. Хирургическая санация полости рта (удаление 45, 46, 37, 23 зубов по поводу хронического периодонтита)» общепринятым методом, с дренированием. Во время операции был произведен забор материала для микробиологического исследования.

Данные цитологического, иммунологического исследования раневого отделяемого (от 01.09.2004 г.):

1) в мазках из раны определялся экссудативно-воспалительный тип цитограммы - относительное содержание нейтрофилов в ране - 89%, макрофагов - 4%, лимфоцитов - 6%, фибробластов - 1%;

2) исследование раневого отделяемого - ИСЛЛ нейтрофилов - 110 у.е., активность и интенсивность фагоцитоза нейтрофилов - 11% (15 у.е.), активность и интенсивность НСТ спонт. нейтрофилов - 44% (0,44 у.е.), активность и интесивность НСТ индуц. нейтрофилов - 6% (0,06 у.е.), ИСЛЛ макрофагов - 55 у.е., активность и интенсивность фагоцитоза макрофагов - 15% (20 у.е.), активность и интенсивность НСТ спонт. макрофагов - 28% (0,28 у.е.), активность и интесивность НСТ индуц. макрофагов - 18% (0,18 у.е.). ИЛ-1α - 7554,5 пкг/мл, ИЛ-1β - 46780 пкг/мл, ИЛ-8 - 230150,5 пкг/мл, ФНОα - 223 пкг/мл.

Пациент получал комплексное медикаментозное лечение. Со вторых суток послеоперационного лечения проводились ежедневные перевязки с 0,1% раствором «Глутоксима», начиная с 7 суток, при перевязках использовали водорастворимую мазь «Глутоксима» той же концентрации. Нормализация температуры тела отмечена на 4 сутки лечения, восстановление ЛИИ произошло на 5 сутки (ЛИИ=0,65). Исчезновение инфильтрации мягких тканей было отмечено на 4 сутки, отека - на 4 сутки, краевой инфильтрации - на 6 сутки, исчезновение гнойной экссудации и очищение от некротических масс наблюдалось на 5 сутки и в эти же сроки определялось появление грануляций. На 10 сутки лечения проведена вторичная хирургическая обработка (наложение вторичных швов), рана без осложнений зажила первичным натяжением, больной с выздоровлением, в удовлетворительном состоянии, был выписан из стационара на 17 сутки лечения.

Результаты цитологического (от 09.09.2004 г.), иммунологического обследования раневого отделяемого (от 09.09.2004 г.):

1) в мазках определялся регенераторный тип цитограмм - относительное содержание нейтрофилов - 55%, лимфоцитов - 10%, макрофагов - 15%, фибробластов - 20%;

2) исследование раневого отделяемого - ИСЛЛ нейтрофилов - 350 у.е., активность и интенсивность фагоцитоза нейтрофилов - 32% (32 у.е.), активность и интенсивность НСТ спонт. нейтрофилов - 28% (0,28 у.е.), активность и интенсивность НСТ индуц. нейтрофилов - 36% (0,36 у.е.), ИСЛЛ макрофагов - 256 у.е., активность и интенсивность фагоцитоза макрофагов - 20% (20 у.е.), активность и интенсивность НСТ спонт. макрофагов - 32% (0,32 у.е.), активность и интесивность НСТ индуц. макрофагов - 36% (0,36 у.е.). ИЛ-1α - 925,5 пкг/мл, ИЛ-1β - 1500 пкг/мл, ИЛ-8 - 3440,5 пкг/мл, ФНОа - 455,2 пкг/мл.

Таким образом, представленные клинические примеры наглядно демонстрируют высокий клинический и иммунологический эффект локальной иммунокоррекции «Глутоксимом», а также положительное действие этого препарата на показатели иммунитета периферической крови.

Проведенные испытания предлагаемого способа подтвердили его преимущества перед способом-прототипом: в отличие от способа-прототипа в процессе локальной иммунокоррекции на протяжении всего лечения происходит восстановление поврежденных факторов местного иммунитета (усиливается активность фагоцитов раны), а введение препарата с учетом фаз гнойного раневого процесса (в растворе и в мазевой форме) позволяет, помимо иммунокорекции, осуществлять осмотическую активность и стимулировать рост грануляционной ткани в гнойной ране. Помимо прямого действия на показатели местного иммунитета в процессе испытаний выявлено положительное действие локальной иммунокоррекции на показатели иммунитета периферической крови (опосредованный).

Таким образом, предложенное изобретение оптимизирует комплексное лечение больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей челюстно-лицевой области (флегмон и абсцессов) путем локальной иммунокоррекции вторичных гнойных ран.

Источники информации

1. Блатун Л.А. Флегмоны и абсцессы - современные возможности лечения / Л.А.Блатун // Лечащий врач. - 2002. - №1-2. - С.30-40.

2. Кетлинский С.А. Эндогенные иммуномодуляторы / С.А.Кетлинский, А.С.Симбирцев, А.А.Воробьев. -СПб.: Гиппократ, 1992. - 255 с.

3. Кожемякин Л.А. Применение препарата глутоксим в лечении хламидиоза [Электронный ресурс] / Л.А.Кожемякин, А.И.Смирнова и др. - М., 2003. - Режим доступа: http://www.glutoxim.ru/urgm3.shtml.

4. Костюченок Б.М. Современные принципы местного медикаментозного лечения гнойных ран / Б.М.Костюченок, Б.М.Даценко, Л.А.Блатун // Материалы 2-й Всесоюзной конф. по ранам и раневой инфекции. - М., 1986. - С.128-130.

5. Мадай Д.Ю. Комплексное использование полисахаридов для коррекции постагрессивных адаптационных реакций (ПАР) у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями и травмами челюстно-лицевой области: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Д.Ю.Мадай. - СПб., 1998. - 48с.

6. Платонова В.В. Физико-химические средства и лазеротерапия в комплексном лечении больных с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области / В.В.Платонова // Материалы 4-й международной конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, 23-25 июня 1999. - СПб., 1999. - С.122.

7. Петропавловская О.Ю. Применение рекомбинантного интерлейкина 1 бета человека при лечении гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой локализации: Дис. ... канд. мед. наук / О.Ю.Петропавловская. - СПб., 1999. - 182 с.

8. Соловьев М.М. Абсцессы, флегмоны головы и шеи / М.М.Соловьев, О.П.Большаков. - М.: Изд-во МЕДпресс, 2001. - 229 с.

Способ локальной иммунокоррекции гнойных ран челюстно-лицевой области, включающий проведение оперативного и комплексного медикаментозного лечения, а также введение иммуномодулятора с учетом фаз гнойного раневого процесса: в экссудативно-воспалительную фазу - в виде раствора на турундах, в пролиферативную - на мазевой основе, отличающийся тем, что в качестве иммуномодулятора используют глутоксим, который растворяют в 10,0 мл гипертонического раствора натрия хлорида и вводят в воспалительную фазу в виде 0,1% раствора, а в пролиферативную фазу - в виде мазевой водорастворимой формы с концентрацией глутоксима 0,1%; причем в экссудативно-воспалительную фазу глутоксим вводят ежедневно, а в пролиферативную - через день.