Способ диагностики заболеваний глазного дна

Изобретение относится к области медицины, в частности к офтальмологии. Способ обеспечивает повышение точность диагностики за счет введения нового объективного критерия диагностики заболеваний глазного дна. Проводят регистрацию распределения флюоресцеина в сосудистой системе глаза и патологических очагах, начало и продолжительности гипо- и гиперфлюоресценции патологических очагов во времени в хориоидальную, артериальную и венозную фазы, при этом одновременно во временном интервале максимальной флюоресценции в ту или иную фазу выделяют патологический очаг, причем интенсивность и гомогенность флюоресценции патологического очага, по которым осуществляют диагностику активности туберкулезного хориоретинита, анализируют по величине оптической плотности точек тканей глазного дна.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано в диагностике заболеваний глазного дна.

Известен способ диагностики фазы активности туберкулезного хориоретинита, основанный на выявлении феноменов гипо- и гиперфлюоресценции в различные фазы флюоресцентно-ангиографического исследования (Водовозов Э.А. Флюоресцентная ангиография при туберкулезных хориоретинитах // Офтальмологический журнал. - 1978. - №7. - С.492-495).

Автор высказывает мысль о возможности уточнения стадии процесса и распознавании рецидива уже диагностированного туберкулезного хориоретинита на основе выявления вышеуказанных феноменов и определения их характеристик. Автор указывает на возможности флюоресцентной ангиографии глазного дна (ФАГД) для выявления скрытых хориоретинальных очагов и уточнения истинных границ патологического процесса. О возможности ФАГД как критерия в этиологической диагностике туберкулезного активного хориоретинита автор не говорит.

Известен способ диагностики заболевания глазного дна - туберкулезного хориоретинита, который включает в себя проведение ФАГД, выявление феноменов гипо- и гиперфлюоресценции в пределах четких циркуляционных фаз и временных параметров (Хокканен В.М., Белова О.Ю. Способ диагностики активного туберкулезного хориоретинита // Патент РФ №2143692, приоритет от 09.06.1998).

Отметим, что феномены флюоресценции (гипо- и гипер-) представляют собой индуцированное свечение патологических участков глазного дна (зоны поражения) и обладают временными и качественными характеристиками, которые определяют степень поражения структур глазного дна.

Появление феномена в той или иной циркуляционной фазе, а именно в хориоидальной, артериальной или венозной, свидетельствует о локализации очага поражения в определенных слоях тканей глазного дна.

По временным характеристикам выявленных феноменов гипо- и гиперфлюоресценции судят о стадии развития туберкулезного хориоретинита.

Последний аналог является наиболее близким техническим решением к предлагаемому способу. Его выбираем за прототип.

Существенным и доминирующим недостатком указанного прототипа является субъективное заключение врача о наличии феноменов гипо- и гиперфлюоресценции и субъективное определение их качественных характеристик (интенсивности и гомогенности), что приводит к ошибкам в постановке диагноза и стадии развития заболевания.

Основой заявляемого технического решения является введение формализованного критерия фиксации феноменов патологической флюоресценции и величин качественных характеристик феноменов. Это обстоятельство позволяет поставить диагноз и определить стадию развития заболевания, исключив субъективизм в диагностике.

Установлено, что таким критерием является величина оптической плотности флюоресцеирующих структур глазного дна, измеряемая в соответствующие циркуляционные фазы.

Определено, что оптическая плотность это величина, которая измеряется в относительных единицах и характеризует степень пропускания или поглощения светового потока каким-либо биологическим объектом, содержащим флюоресцеин.

Количество накопленного флюоресцеина в биологическом объекте зависит от глубины поражения его структуры и выражается в изменении численного значения оптической плотности данного объекта. Указанная зависимость позволила ввести новый объективный критерий диагностики заболеваний глазного дна.

Предлагаемый способ заключается в следующем.

Выполняют флюоресцентную ангиографию глазного дна. Во время циркуляции флюоресцеина в сосудах и тканях определяют оптическую плотность точек тканей глазного дна в период максимальной гиперфлюоресценции патологического очага. По численным значениям оптической плотности тканей фиксируют феномены патологической флюоресценции (зону поражения) в той или иной циркуляционной фазе и диагностируют вид и стадию заболевания.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.

Для предотвращения возможных аллергических осложнений и определения индивидуальной чувствительности к флюоресцеину перед исследованием внутрикожно вводят 0,2 мл 10%-го раствора последнего. При отрицательной пробе 10% и раствор вводят внутривенно в количестве 3,0-5,0 мл в локтевую вену.

Выполняют и фиксируют ФАГД во времени, при этом осуществляют визуальный контроль за положением глаза обследуемого с целью исключения появления возможных артефактов при съеме информации. Определяют величину оптической плотности точек тканей глазного дна в период максимальной гиперфлюоресценции патологического очага. Отметим, что максимальная гиперфлюоресценция очага поражения при разных заболеваниях глазного дна наблюдается в разных циркуляционных фазах (хориоидальной, артериальной, ранней венозной). По величине оптической плотности и временным параметрам ФАГД фиксируют феномены патологической флюоресценции (зоны поражения глазного дна), диагностируют вид и стадию заболевания. По завершении обследования пациента описывают феномены флюоресценции для документального подтверждения диагноза.

Обоснованием для заявляемого способа является анализ массива информации, содержащего данные о пациентах, обследованных и пролеченных в СПбНИИФ за период 1997-1999 гг. и поступивших на реабилитацию в санаторий "Выборг-3".

В 1997-1999 гг. были обследованы две группы больных:

с активными туберкулезными хориоретинитами - 10 человек и неспецифическими активными хориоретинитами - 6 человек.

Диагноз туберкулезного хориоретинита был поставлен на основании характерной клинической офтальмологической картины, наличия очаговой реакции в ответ на введение туберкулина, терапевтического эффекта пробного лечения противотуберкулезными препаратами.

Этим больным проводилась ФАГД, в процессе которой анализировались параметры флюоресценции:

временные - начало и продолжительность гипо- и гиперфлюорисценции с фиксацией времени;

качественные - интенсивность и гомогенность флюоресценции определялись субъективно в условных единицах (баллах) и именовались как: средняя, выраженная, максимальная интенсивность; полная и неполная гомогенность.

В дальнейшем за период 2002-2004 гг. была выполнена другая серия клинических исследований в санатории "Выборг-3":

проведена ФАГД у 109 больных, в том числе повторно у 16 пациентов, указанных выше, с установленными диагнозами различных заболеваний глазного дна:

- туберкулезные хориоретиниты в различных фазах активности у 48 больных;

- хориоретиниты нетуберкулезной этиологии у 24 больных;

- хориоретинальные дистрофии у 37 больных.

При сопоставлении результатов обследований больных (архивы 1997-1999 гг. и 2002-2004 гг.), у которых были установлены виды заболеваний глазного дна с помощью известных способов диагностики, и величин оптической плотности точек тканей глазного дна, определяемых с помощью заявляемого способа, получили диапазоны изменений численных значений оптической плотности, соответствующие временным и качественным параметрам выявленных феноменов гипо- и гиперфлюоресценции патологических участков глазного дна для каждого вида заболевания.

Полученные данные позволяют сделать вывод о высокой диагностической значимости предлагаемого оценочного критерия.

Примеры реализации заявляемого способа

Пример 1. Пациентка Г., 48 лет, и/б №338, поступила в санаторий 7.07.04 с диагнозом - центральный туберкулезный хориоретинит правого глаза, неактивная фаза.

По анамнезу давность заболевания глаза - 8 лет. Туберкулезная этиология хориоретинита установлена в 1995 г. В противотуберкулезном диспансере по месту жительства на основании клинической офтальмологической картины, результатов серологического исследования сыворотки крови с противотуберкулезным антигеном (реакция потребления комплемента - 17 ед. при норме - 16 ед; реакция потребления гемолиза - 11 ед. при норме - 7 ед.; иммуноферментный анализ с противотуберкулезным антигеном - 0,22 при норме - 0,200). Проведены основной и 3 сезонных противорецидивных курса противотуберкулезной химиотерапии в диспансере и в санатории.

При поступлении в санаторий в 2004 г. со стороны клинико-рентгено-лабораторных показателей отклонений от нормы не выявлено.

VOD=0,01 не коррегируется; вгд=20 мм рт.ст. В поле зрения абсолютная центральная скотома с суммарными угловыми размерами в 15 градусов.

При офтальмоскопии глазного дна в заднем полюсе видны три хориоретинальных очага разных размеров, изолированные: самый крупный очаг размером 1 PD в парафовеальной зоне с четкими контурами с пигментом, без признаков экссудации; второй очаг размером ¹/₂ PD в парамакулярной зоне с четкими контурами и слабой пигментацией, без признаков экссудации; третий очаг на средней периферии глазного дна в нижне-наружном квадранте размером 1/3 PD с размытыми контурами, без пигмента и легким отеком сетчатки по контуру. Учитывая признаки экссудации последнего очага, с целью уточнения диагноза 14.07.04 произведена флюоресцентная видеоангиография с предварительной цветной фоторегистрацией глазного дна правого глаза.

Флюоресцентно-агниографическая картина была следующей. Очаги, находящиеся в парафовеальной и парамакулярной зоне, начали прокрашиваться в хориоидальную фазу от периферии к центру. Гиперфлюоресценция достигла максимума в раннюю артериальную фазу, продержалась 1 мин 19 сек, была негомогенной, после чего интенсивность свечения стала быстро уменьшаться. Очаг, находящийся на средней периферии в нижне-наружном квадранте глазного дна, начал прокрашиваться в раннюю венозную фазу от периферии к центру, после чего стал гомогенно флюоресцеировать по всей своей площади через 5 мин 06 сек от момента введения красителя. Продолжительность максимальной флюоресценции продержалась без изменений 32 мин.

На снимках, сделанных в этом временном интервале, выделен участок патологической флюоресценции.

Параллельно с проведением ФАГД определялась величина оптической плотности точек тканей глазного дна.

Значение величины оптической плотности точек тканей участка, выделенного на снимках, составило 0,66 отн. ед., что свидетельствуют о наличии очагового хориоретинита туберкулезной этиологии в активной фазе.

Таким образом, на основании визуального анализа накопления красителя в тканях глазного дна и вычисленной оптической плотности участка патологической флюоресценции диагностирован периферический очаговый хориоретинит в активной фазе и был определен нами как рецидив туберкулезного хориоретинита в периоде начального затихания.

Пациентке проведено комплексное противотуберкулезное лечение,

Пример 2. Пациентка Ш., 48 лет; и/б №887. Находилась на лечении в санатории 9.09.04 - 18.11.04 с диагнозом - географическая хориопатия левого глаза. При поступлении жалобы на снижение зрения на левом глазу, плохое различение цветов левым глазом.

VOS=0,07 не коррегируется; вгд=17 мм рт.ст. В поле зрения секторальный дефект в височной половине от макулярной зоны до крайней периферии.

Офтальмоскопически на глазном дне левого глаза определяется обширный (1/4 площади глазного дна) ландкартообразный участок хориоретинальной атрофии, захватывающий парафовеальную зону, среднюю и крайнюю периферию с височной стороны. Признаков экссудации нет. 9.11.04 пациентке выполнена флюоресцентная видеоангиография с предварительной цветной фоторегистрацией глазного дна левого глаза.

Флюоресцентно-ангиографическая картина выглядела следующим образом. Офтальмоскопически видимый патологический участок на глазном дне начал прокрашиваться в хориоидальную фазу по всей площади. Гиперфлюоресценция достигла максимума в раннюю артериальную фазу, продержалась 48 сек, была негомогенной с выраженной интенсивностью, а затем быстро уменьшилась.

На снимках, сделанных в этом временном интервале, выделен участок патологической флюоресценции. Значение величины оптической плотности точек тканей участка, выделенного на снимках, составило 0,26 отн. ед. Полученное значение укладывается в диапазон колебаний величин оптической плотности, характерный для географической хориопатии (разновидность хориоретинальной дистрофии).

Итак, на основании визуального анализа характера накопления флюоресцеина в тканях глазного дна и вычисленной оптической плотности участка патологической гиперфлюоресценции подтвержден диагноз географической хориопатии. Пациентке проведена сосудистая и ретинопротекторная терапия.

Пример 3. Больная К., 47 лет; и/б №28. Находилась на лечении в санатории 15.01.02 - 28.02.02. Диагноз при поступлении: туберкулезный хориоретинит правого глаза.

Жалобы на понижение зрения правого глаза, выпадение участков поля зрения при чтении и письме. Контактов по туберкулезу не знает.

VOD=0,02 эксцентрично, не коррегируется; вгд=22 мм рт. ст. В поле зрения абсолютная центральная скотома с суммарными угловыми размерами в 10 градусов.

Офтальмоскопически на глазном дне правого глаза определяется единичный хориоретинальный очаг в макулярной зоне парафовеально размерами 1PD×1PD желтоватого цвета с четкими слегка пигментированными контурами, без проминенции и без признаков экссудации.

Со стороны клинико-рентгено-лабораторных показателей отклонений от нормы не выявлено.

С целью уточнения диагноза и фазы развития заболевания больной выполнена флюоресцентная видеоангиография с предварительной цветной фоторегистрацией глазного дна правого глаза.

Приводим описание флюоресцентно-ангиографической картины. Офтальмоскопически видимый очаг начал прокрашиваться в хориоидальную фазу. В эту же фазу началась гиперфлюоресценция от контуров к центру, которая достигла максимальной интенсивности в раннюю артериальную фазу и продолжалась в течение 1 мин 3 сек. Гомогенность флюоресценции неполная. На снимках, сделанных в этом временном интервале, выделен участок патологической флюоресценции. Значение величины оптической плотности точек тканей участка, выделенного на снимках, составило 0,65 отн. ед. Полученное значение укладывается в диапазон колебаний величин оптической плотности, характерный для неактивного неспецифичекого (нетуберкулезного) хориоретинита.

Таким образом, на основании визуального анализа характера накопления красителя в тканях глазного дна и вычисленной оптической плотности участка патологической флюоресценции диагностирован центральный очаговый хориоретинит в неактивной фазе нетуберкулезной этиологии. Пациентке проведена ретинопротекторная терапия.

Способ диагностики активности туберкулезного хориоретинита, заключающийся в регистрации распределения флюоресцеина в сосудистой системе глаза и патологических очагах, начала и продолжительности гипо- и гиперфлюоресценции патологических очагов во времени в хориоидальную, артериальную и венозную фазы, отличающийся тем, что одновременно во временном интервале максимальной флюоресценции в ту или иную фазу выделяют патологический очаг, причем интенсивность и гомогенность флюоресценции патологического очага, по которым осуществляют диагностику активности туберкулезного хориоретинита, анализируют по величине оптической плотности точек тканей глазного дна.