Способ экспресс-диагностики ишемической болезни сердца

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии и функциональной диагностике. Проводят ЭКГ-мониторирование. При этом больному проводят исследование в течение 3-4 часов с анализом ишемических изменений на фоне проведения двух максимальных физических нагрузок в виде подъема по лестнице, при этом первую проводят на фоне отмены антиангинальных и антиишемических препаратов, после чего больной принимает лекарства, назначенные ему врачом, и через 2-3 часа проводят вторую физическую нагрузку, во время выполнения нагрузок определяют длительность ишемических смещений сегмента ST в минутах, глубина ишемических смещений сегмента ST в мкВ, суммарный интеграл смещения сегмента ST в мкВ/мин, толерантность к физической нагрузке в Вт, maxЧСС и диагностируют ишемическую болезнь сердца, а функциональный класс стенокардии напряжения определяют, сравнивая указанные показатели при первой и второй нагрузках. Способ позволяет сократить время диагностики, проводить более точную диагностику функционального класса ИБС у больных, направленных на МСЭК. 1 гр. 3 ил., 3 табл.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к кардиологии и функциональной диагностике, предназначено для ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКИ функционального класса стенокардии напряжения у больных с ишемической болезнью сердца: стабильной стенокардией функционального класса I-III, не страдающих стенокардией покоя и стенокардией в ночное время.

В связи с тем, что ИБС является одной из основных причин инвалидизации населения и в последние 2 года, после введения закона о монетизации льгот №122 ФЗ от 22.08.04 «О внесении изменений...» резко увеличилось количество пациентов, обращающихся на суточное ЭКГ-мониторирование для последующего оформлением группы инвалидности, в амбулаторно-поликлинических учреждениях образовались большие очереди на данное исследование, которое бывает не достаточно достоверным из-за отсутствия контроля за физическими нагрузками, которые для МСЭКа должны проводится на фоне обязательного приема лекарственных средств.

Из практики медицины известен способ диагностики ишемической предпосылки у больных ишемической болезнью сердца по патенту №2170543 от 2001.07.20, заключающийся в диагностике адаптивного феномена эндогенной защиты миокарда от ишемии с помощью метода суточного мониторирования электрокардиограммы (ЭКГ) у больных ишемической болезнью сердца (ИБС), имеющих стенокардию напряжения.

При этом регистрируются «эпизоды ишемии» методом суточного мониторирования ЭКГ, которые влияют, друг на друга в зависимости от интервала времени между собой. Изменения на ЭКГ, достигающие диагностически значимых параметров и соответствующие по времени с приступами стенокардии в протоколе мониторирования обозначают как «эпизод ишемии». Анализировали ишемические эпизоды, следующие один за другим, с минимальным временным интервалом между первым и вторым эпизодами (не более 60 минут), зарегистрированные в течение суточного режима, без дополнительной провокации. Оценивали два основных параметра ишемии - ее длительность в секундах и интеграл смещения сегмента ST более чем на 20% от исходного уровня. На основании этого феномена авторы диагностировали ишемическую предпосылку у больных.

Также известен способ диагностики ишемической болезни сердца с помощью Холтеровского мониторирования электрокардиограммы по патенту №2279246 от 10.07.06. Бюл. №19. Метод основан на проведении Холтеровского мониторирования электрокардиограммы в сочетании с провоцирующими воздействиями на фоне исключения приема антиишемических и антиангинальных препаратов, анализа ощущений пациента, сердечного ритма, уровня и формы сегмента ST-электрокардиограммы с выявлением признаков ишемии миокарда. Выполняют балльную оценку ощущений пациента, изменений сегмента ST-электрокардиограммы во время каждого провоцирующего воздействия в течение первых 5 минут после него. При этом вышеуказанные параметры оценивают от 0 до 2 баллов и рассчитывают для каждого провоцирующего воздействия комплексную оценку признаков ишемии миокарда по специальной формуле и по значению максимальной комплексной оценки признаков ишемии миокарда делают заключение о вероятности наличия ишемической болезни сердца.

Однако вышеуказанные способы имеют ряд недостатков:

- суточное ЭКГ рекомендуется проводить на фоне обязательной отмены антиангинальной терапии,

- процедура суточного ЭКГ-мониторирования очень трудоемкая по затратам рабочего времени медицинских работников;

- сложновыполнима для пациента, который сутки ходит с монитором аппарата;

- в амбулаторно-поликлинических условиях трудно проконтролировать все физические нагрузки, которые выполняет обследуемый;

- балльная система подсчета ощущений и изменений на ЭКГ проблематична и сложна для более точной диагностики;

- не уточняет диагноз, а подтверждает предпосылки для развития заболевания.

Наиболее близким способом-прототипом является способ диагностики ишемической болезни сердца с помощью мониторирования ЭКГ во время проведения нагрузочной пробы (Д.Д.Зотов, А.В.Гротова. Современные методы функциональной диагностики в кардиологии. - СПб.: «Фолиант», 2002, с.9-50).

Однако данный прототип имеет недостатки:

- с возрастом пациенты теряют физическую активность и не все могут выполнить нагрузочные тесты в идее физической нагрузки (например, вращение педалей велосипеда или ходьба с определенной скоростью);

- многим пациентам противопоказано проведение нагрузочных проб из-за сопутствующей патологии (заболевания суставов ног, поражение сосудов нижних конечностей);

- в большинстве инструкций по проведению нагрузочных проб имеются возрастные противопоказания, в основном пациенты до 70 лет.

Таким образом, способ не может быть применен для диагностики ишемической болезни сердца у нетренированных больных и пациентов, имеющих противопоказания по сопутствующей патологии на предмет определения функционального класса стенокардии.

Целью предлагаемого изобретения является быстрая и достоверная диагностика заболевания, сокращение времени проведения исследования, увеличение числа пациентов, прошедших исследование для уточнения диагноза, с применением естественных нагрузок, таких как лестничная проба, а также выявление признаков инвалидизации пациентов с помощью сравнительного анализа ишемических изменений при выполнении физической нагрузки на фоне отмены и приема лекарственных средств.

Поставленная цель в изобретении достигается тем, что больному проводят исследование в течение 3-4 часов с анализом ишемических изменений на фоне проведения двух максимальных физических нагрузок в виде подъема по лестнице: первую на фоне отмены антиангинальных и антиишемических препаратов, после чего больной принимает лекарства, назначенные ему врачом, и через 2-3 часа проводят повторную физическую нагрузку, затем, сравнивая показатели во время выполнения нагрузок: длительность ишемических смещений сегмента ST в минутах, глубина ишемических смещений сегмента ST в мкВ, суммарный интеграл смещения сегмента ST в мкВ/мин, толерантность к физической нагрузке в Вт, максимальная частота сердечных сокращений (max ЧСС), диагностируют ишемическую болезнь сердца, а функциональный класс стенокардии напряжения определяют, сравнивая указанные показатели при первой и второй нагрузках.

В связи с увеличением количества пациентов, обращающихся на суточное ЭКГ-мониторирование перед оформлением группы инвалидности в медико-социальной экспертной комиссии (МСЭК), возникла необходимость поиска способа диагностики ИБС за меньшее время, но с большей достоверностью полученных данных исследования. Процедура холтеровского мониторирования, которая производится в большинстве случаев обследования пациентов, очень трудоемкая по затратам рабочего времени медицинских работников и сложновыполнима для пациента, который сутки ходит с монитором. В амбулаторно-поликлинических условиях трудно проконтролировать все физические нагрузки, которые выполняет обследуемый, да и к тому же для ухудшения картины заболевания больной искусственно вызывает «синдром отмены» лекарств, снимая их прием перед исследованием. Тем самым, мы видим ухудшенный вариант исследования, что ведет к гипердиагностике ИБС по функциональному классу и утяжеляет весь диагноз. Кроме того, ухудшаются показатели толерантности к физической нагрузке, больные на фоне внезапной отмены препаратов с трудом выполняют обычные физические нагрузки. Пациенты на основании проведенного необъективного обследования с ухудшенными данными, за счет снятия лекарственных препаратов и неконтролируемых физических нагрузок, требуют предоставление их на МСЭК для получения группы инвалидности.

Предлагаемый СПОСОБ ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА, включающий проведение ЭКГ-мониторирования, является новым и в литературе не описан.

Сущность изобретения заключается в использовании СПОСОБА ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА, включает проведение ЭКГ-мониторирования в течение 3-4 часов с целью быстрой и точной диагностики функционального класса ИБС: Стабильной стенокардии напряжения. Предлагаемая ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКА проводится в течение 3-4-х часов с помощью портативного носимого монитора, при этом пациент выполняет 2 физические нагрузки в виде подъема по лестнице до появления клинических или субъективных изменений (боль, одышка, дискомфорт и т.д.) в с сопровождении медицинской сестры, которая фиксирует секундомером время начала подъема, количество пройденных ступеней и время, необходимое для выполнения нагрузки, а данные заносят в дневник пациента, по которым определятся толерантность к физической нагрузке в Вт.

Выбор способа дозированной физической нагрузки в виде подъема по лестнице связан с доступностью, простотой и относительной достоверностью проведения пробы, так как велоэргометрия и другие функциональные пробы являются для больного более агрессивнымыми методами исследования и показаны больным с отсутствием заболеваний опорно-двигательного аппарата, сосудистой системы и не имеющих противопоказаний по возрастному критерию.

Первая нагрузка осуществляется на фоне отмены антиангинальной и антиишемической терапии, после чего больной сразу принимает лекарства, если же больной не принимал медикаменты, то после предварительного осмотра по показаниям ему подбирается лекарственный препарат (коронаролитик, В-адреноблокатор) и дается сразу после нагрузки. Через 2-3 часа обычно, когда препараты начинают действовать, подъем по лестнице в сопровождении медицинской сестры повторяется 2-й раз. Через 20-30 минут проба прекращается. При проведении суточного ЭКГ-мониторирования в экспресс-варианте, сокращается время, затраченное на исследование. Мы можем позволить за один рабочий день обследовать 3-4-х больных на одном носимом аппарате и провести экспертизу трудоспособности пациента перед МСЭКом, а также позволяет провести анализ действия назначенных лекарственных средств или подобрать лекарства, оценив их эффективность по уменьшению времени и глубины ишемии при компьютерной обработке. Получают результаты исследования, которые гарантированно проводят без медикаментов и на фоне приема лекарственных средств, что является обязательным для освидетельствования на МСЭК и определения группы инвалидности больному.

После окончания обследования больного врач с помощью компьютерной программы анализирует запись ЭКГ во время 1-й и 2-й нагрузок и сравнивает их по нескольким параметрам:

- длительность ишемических смещений сегмента ST в минутах,

- глубину ишемических смещений сегмента ST в мкВ,

- суммарный интеграл смещения сегмента ST в мкВ/мин,

- толерантность к физической нагрузке,

- maxЧСС.

В 2006 году было проведено 457 исследований, из них:

1) суточных ЭКГ-мониторирований с целью выявления ишемии при нагрузке и в покое - 276 человек;

2) суточных ЭКГ-мониторирований с целью выявления ишемии при нагрузке - 134 человека;

3) экспресс-диагностики Холтеровских ЭКГ-мониторирований для выявления ишемии при нагрузке - 47 человек.

В течение одного месяца было проведено на одном носимом аппарате (при работе в одну смену) 47 ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИК и на другом 21 суточных ЭКГ-мониторирований (см график на фиг.1).

Из 47 человек по диагнозам:

ИБС: Стабильная стенокардия Функциональный класс I - 3 человека.

ИБС: Стабильная стенокардия Функциональный класс II - 29 человек.

ИБС: Стабильной стенокардией Функциональный класс III - 12 человек.

Сомнителен диагноз ИБС у 3-х человек (см. табл.1, 2).

Больные со стенокардией покоя, особенно предъявляющие жалобы на загрудинные боли в ночное время, в исследования экспресс-диагностики не включались.

Все пациенты с ХСН не выше 2Б Ф.К.

ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКА ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА, включающая проведение ЭКГ-мониторирования осуществлялась на системе «Кардиотехника 4000» (Россия) с регистрацией 3-х модифицированных отведений ЭКГ, отражающих потенциалы передне-перегородочной стенки левого желудочка (V4) и боковой стенки (V, V5).

Определяли следующие показатели:

- длительность ишемических смещений сегмента ST в минутах,

- глубину ишемических смещений сегмента ST в мкВ (100 мкВ=1 мм),

- суммарный интеграл смещения сегмента ST в мкВ/мин,

- max ЧСС,

- толерантность к физической нагрузке (Вт), которая обсчитывается автоматически компьютером, на основании данных, вводимых врачом (время начала и конца подъема по лестнице, количество пройденных ступеней).

Пример:

Больная Д., 65-ти лет, диагноз при направлении на обследование: ИБС: Стабильная стенокардия напряжения III Ф.К. Атеросклероз аорты, симптоматическая гипертония, ХСН-1.

Больной проведено исследование СПОСОБОМ ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА, включающей проведение ЭКГ-мониторирования, и при выполнении первой нагрузки на фоне отмены лекарственных препаратов выявились ишемические изменения, толерантность к физической нагрузке 95 Вт.

При сравнительном анализе ишемических изменений 1-й и 2-й нагрузок у больной значительно улучшились показатели: уменьшилась глубина ST, толерантность к физической нагрузке возросла до 105 Вт (см. табл.3.).

11.20 - эпизод ишемических изменений при подъеме по лестнице на 4-й этаж,

13.49 - эпизод ишемических изменений при подъеме по лестнице на 4-й этаж, на фоне приема бисопролола в дозе 2,5 мг в 11.40, через 2 часа на ЭКГ при выполнении нагрузки исчезли экстрасистолы, уменьшилась глубина депрессии ST.

Подсчет толерантности к физической нагрузке показал увеличение ее с 95 до 105, Max ЧСС уменьшилась с 134 до 113.

Во время выполнения нагрузок на ЭКГ наглядно видно, что исчезли желудочковые экстрасистолы на фоне приема лекарственных средств (см. фиг.2 и 3).

На данном примере выяснилось, что пациентка на фоне приема медикаментов удовлетворительно переносит физические нагрузки, при проведении сравнительного анализа 1 и 2 нагрузок определен диагноз ИБС: стаб. стенокардия напряжения II Ф.К., что не является инвалидизирующим диагнозом. Больная обследовалась перед направлением на МСЭК.

Таким образом, предлагаемый способ ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА, включающий проведение ЭКГ-мониторирования экономически выгоден по сравнению с суточным ЭКГ-мониторированием, т.к. сокращает время обследования больного с 24 часов до 3-4 часов, а также уменьшаются трудозатраты медицинского персонала для проведения исследования, за один рабочий день можно обследовать 3-4-х пациентов вместо одного. Также данный способ позволяет сделать анализ адекватности проводимого лечения у конкретного больного.

Данный способ ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА, включающий проведение ЭКГ-мониторирования может быть использован для пациентов, направляемых на обследование перед МСЭК, а также для всех больных с ишемической болезнью сердца, не имеющих ночных приступов стенокардии и не страдающих стенокардией покоя, т.е. с диагнозом ИБС: Стабильная стенокардия Ф.К. (I-III), при этом наблюдения осуществлялись на фоне отмены и после приема лекарственных средств, что является достоверным для проведения экспертизы трудоспособности больного.

Предлагаемый СПОСОБ ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА, включающая проведение ЭКГ мониторирования удобен тем, что значительно короче суточного исследования, позволяет проводить до 3-4 исследований в день на одном мониторе, более физиологичен, чем другие нагрузочные пробы. Позволяет проводить более точную диагностику функционального класса ИБС у больных, направляемых на МСЭК для определения группы инвалидности, так как анализируется состояние сердечнососудистой системы на фоне отмены антиангинальной терапии и на фоне приема лекарственных средств. Способ менее трудоемкий для медицинских работников, проводящих эти исследования, а также не утомителен для больного.

Кроме того, данный СПОСОБ ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА, включающий проведение ЭКГ-мониторирования может использоваться для определения эффективности лечения лекарственными препаратами, для изучения внедрения в медицинскую практику новых лекарственных средств и их дозы конкретному пациенту.

Табл.1 Анализируемые показатели во время первой физической нагрузки
Показатели во время первой нагрузки
№№	Длит-ть ишемич. смещений сегм ST (мин)	Глубина ишемич. смещ-й сегмента ST	Суммарный интеграл сегмента ST	Толерантность к физич. нагрузке	Макс. ЧСС
V4	V	V5
1.	4	320в	281в	-93г	363	45	118
2.	4	304в	281в	-117г	296	36	110
3.	8	210в	140в	-156г	794	43	106
4.	10	148в	117в	-179н	1073	47	120
5.	9	265в	226в	-109г	490	49	125
6.	4	304в	226в	-70г	316	38	98
7.	2	179г	281в	-23г	194	75	130
8.	5	-70г	-132г	-195г	679	83	126
9.	9	-85	-148г	-195г	949	65	112
10.	16	148в	125в	-93г	1344	48	109
11.	8	156в	101в	-54г	437	46	112
12.	4	23г	-101г	-109г	91	82	132
13.	2	31в	39в	-70г	139	104	135
14.	9	218в	164в	-16в	829	45	105
15.	5	46	-117г	-218г	415	76	120
16.	4	62г	-101г	-132г	251	68	116
17.	6	-31г	-93г	-187	421	66	125
18.	5	-15г	-78г	-156г	274	84	132
19.	18	39г	-78г	-179г	992	74	122
20.	9	31г	-70г	-109г	162	84	127
21.	5	46в	46в	-62г	267	115	132
22.	9	-39в	23г	-85г	795	105	140
23.	13	59г	-120г	-153г	1476	65	98
24.	6	110	-93г	-76г	577	104	123
25.	2	-101г	-109в	-156г	245	105	134
26.	2	68г	137в	92г	91	110	140
27.	3	-34г	154г	50г	171	106	116
28.	2	43в	137в	76в	60	106	120
29.	2	25г	154г	42в	181	120	130
30.	1	273в	242в	62г	58	64	98
31.	10	180г	102г	-128г	640	26	74
32.	8	154г	120г	-170г	1262	28	83
33.	8	188г	93г	-144г	929	27	90
34.	10	-125г	-140г	-187г	2427	32	78
35.	4	129г	86г	67г	298	55	106
36.	8	145г	137в	67г	637	78	124
37.	9	31г	39г	-70г	961	62	110
38.	7	77г	43в	-119г	300	52	115
39.	5	43г	-68г	136г	207	62	120
40.	7	59г	34г	-101г	168	62	118
41.	9	93г	43г	-85г	540	72	126
42.	11	-25	-25г	-144г	1140	95	130
43.	5	-31г	-85г	-156г	448	76	110
44.	21	179г	289г	-46г	181	79	126
45.	1	-23	39	-7г	51	73	102
46.	8	-46	39	-46	834	90	140
47.	1	-39	-46	70г	73г	125	144

Табл.2 Анализируемые показатели во время второй физической нагрузки
Показатели во время второй нагрузки
№№	Длит-ть ишемич. смещений сегм ST (мин)	Глубина ишемич. смещений сегмента ST	Суммарный интеграл сегмента ST	Толерантность к физич нагрузке	ЧСС Макс.	Функциональный класс
V4	V	V5
1.	9	328в	312в	-140г	1091	43	120	3
2.	7	406в	38в	-101г	877	35	115	3
3	19	257в	203в	-203г	2722	40	110	3
4.	12	179в	132в	-125г	1101	45	122	3
5.	6	296в	242в	-117г	656	50	130	3
6.	7	328в	226в	-93г	610	37	102	3
7.	2	210г	289в	-54г	136	72	135	2
8.	10	-132г	-187г	-296г	1476	78	130	2
9.	7	-140г	-195г	-273г	1604	59	115	2
10.	19	203в	195в	-109г	3074	45	114	3
11.	4	257в	265в	-164г	425	42	120	3
12.	8	70г	-109г	-148н	441	79	135	2
13.	6	-101в	-62г	-128в	1189	97	140	2
14.	7	296в	210в	-125г	649	46	100	2
15.	4	70г	-62г	-93н	271	79	112	2
16.	5	39г	-93г	-117г	131	72	110	2
17.	9	-15г	-85г	-156г	798	69	113	2
18.	10	31г	-70г	-140г	323	84	110	2
19.	7	31г	-85г	-164г	377	75	112	2
20.	6	15г	-39г	-93г	171	75	120	2
21.	1	15	31г	-39г	56	118	130	2
22.	5	31г	31г	-31г	167	115	120	2
23.	5	86	-59	-92г	540	72	90	2
24.	12	86г	-68г	-50г	755	107	113	2
25.	1	-39г	-39г	-78г	36	132	113	1
26.	2	43г	120г	67г	42	111	130	2
27.	3	-16в	120в	33в	118	108	110	2
28.	4	16г	120г	50г	265	112	104	2
29.	2	7г	129в	33г	135	122	112	1
30.	2	242г	242в	46г	47	66	90	2
31.	10	145г	59г	-119г	849	30	70	3
32.	6	172в	68г	-161г	694	32	75	3
33.	15	111г	59г	-119г	1254	30	78	3
34.	8	-132г	-101г	-164г	1675	38	70	3
35.	8	120в	77в	33в	474	57	100	2
36.	4	120г	68г	50г	306	80	114	2
37.	6	39г	31в	-54г	626	65	104	2
38.	6	50г	43г	110г	186	54	100	2
39.	5	43	-16в	-101г	118	66	110	2
40.	5	50	28г	-101г	158	66	104	2
41.	6	50г	25в	-85	223	75	114	2
42.	4	86г	59г	-85г	189	102	124	2
43.	5	-31г	-101г	-156г	457	77	108	2
44.	1	187г	289в	-46г	122	80	120	2
45.	1	-23в	39в	-9г	53	73	100	сомн
46.	8	-47в	39в	-46в	-836	91	105	сомн
47.	10	-39в	-46в	70г	735	125	143	сомн

Способ экспресс-диагностики ишемической болезни сердца, включающий проведение ЭКГ мониторирования, отличающийся тем, что больному проводят исследование в течение 3-4 ч с анализом ишемических изменений на фоне проведения двух максимальных физических нагрузок в виде подъема по лестнице, при этом первую проводят на фоне отмены антиангинальных и антиишемических препаратов, после чего больной принимает лекарства, назначенные ему врачом, и через 2-3 ч проводят вторую физическую нагрузку, во время выполнения нагрузок определяют длительность ишемических смещений сегмента ST в минутах, глубину ишемических смещений сегмента ST в мкВ, суммарный интеграл смещения сегмента ST в мкВ/мин, толерантность к физической нагрузке в Вт, maxЧСС и диагностируют ишемическую болезнь сердца, а функциональный класс стенокардии напряжения определяют, сравнивая указанные показатели при первой и второй нагрузках.