Способ профилактики лимфореи после радикальной мастэктомии

Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для профилактики лимфореи после радикальной мастэктомии. Удаляют молочную железу единым блоком с подмышечной, подключичной и подлопаточной клетчаткой. Обрабатывают раневую поверхность путем прицельного гемостаза с использованием электрокоагулятора через хирургический зажим. Промывают операционную рану антисептическим раствором. Производят последовательную обработку подмышечной, подлопаточной областей, пространства между большой и малой грудными мышцами и подключичной области воздушно-плазменным потоком на расстоянии 1,5-6,0 см от регионарной клетчатки с углом наклона манипулятора-коагулятора 45-90° от плоскости раны, шагом сканирования 2,0-3,0 см и продолжительностью воздействия на каждом участке 3-5 секунд. Способ позволяет уменьшить объем и длительность лимфореи, увеличить абластичность операции.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к физическим, в частности высокотермическим методам, воздействия на органы и ткани, в частности может быть использовано для профилактики лимфореи после радикальной мастэктомии.

Хирургический этап является основным в комплексном лечении рака молочной железы (далее - МЖ). Радикальные операции на МЖ по поводу рака в 25-87,5% сопровождаются развитием различных осложнений в раннем и позднем послеоперационных периодах. Наиболее частым ранним осложнением хирургического лечения рака МЖ является лимфорея. Причинами ее, независимо от объема хирургического вмешательства на МЖ, являются неизбежное пересечение лимфатических коллекторов и подмышечная лимфаденэктомия, что приводит к образованию полости, размеры которой влияют на частоту послеоперационных осложнений.

Чаще всего серома (лимфоцеле) локализуется в подмышечной впадине и, несколько реже, в области широко отсепарованных кожных лоскутов. Предотвратить развитие лимфореи полностью после лимфаденэктомий нескольких регионарных областей, пересечения огромного количества лимфатических сосудов, широкой отсепаровки кожных лоскутов невозможно, но возможным и необходимым является предупреждение длительной и обильной лимфореи, истощающей больного и приводящей к многочисленным ранним и поздним раневым осложнениям.

Известно большое количество методов лечения данного осложнения, однако все они недостаточно результативны. Известен способ профилактики лимфореи после радикальной мастэктомии, включающий интраоперационное выделение мышечного лоскута, сформированного из широчайшей мышцы спины на мышечной ножке, перемещение фрагмента мышцы и подшивание его к зоне удаленной подмышечной клетчатки и пересеченным лимфатическим сосудам (п-т РФ №2276582). Однако хирургический метод профилактики лимфореи увеличивает площадь раневой поверхности и, соответственно, операционную травму.

Известен также ряд физических методов, позволяющих уменьшить лимфо-, кровопотерю при различных операциях. В частности, известна методика применения плазменных потоков при хирургическом лечении больных раком основных локализаций (Кабисов Р.К., Чиссов В.И., Соколов В.В., Пекшев А.В. «Плазменные потоки в онкохирургии», МНИОИ им.П.А.Герцена. Методические рекомендации. М., 1996).

В методических рекомендациях подробно описаны технические особенности плазмообразующих факторов, морфологические изменения в тканях, методики, используемые для хирургического гемостаза, абластики, антибластики и антисептики на этапах хирургического вмешательства. Обоснованы методические приемы и параметры плазменных потоков, используемых у онкологических больных при проведении органосохраняющих операций. Однако рекомендованные приемы и параметры воздействия плазменным потоком с целью гемостаза не могут быть применены для достижения лимфостаза раневой поверхности.

Известно «Комбинированное и комплексное лечение рака МЖ с использованием физических методов (Демидов В.П., Пак Д.Д., Кабисов Р.К. МНИОИ им.П.А.Герцена. Пособие для врачей. М., 1999).

В пособии изложены основные принципы проведения радикальной резекции МЖ с использованием системы физических факторов. Доказано, что применение высокоэнергетического CO₂-лазера, ультразвукового скальпеля и плазменных потоков улучшает непосредственные и отдаленные результаты лечения и позволяет получить хорошие косметические результаты. Оценка функциональных результатов после радикальных резекций МЖ с использованием физических факторов показала, что движения верхней конечности были полностью сохранены у 97% больных, умеренный отек до локтевого сустава наблюдался в 5% случаев, лимфорея была незначительной и длилась 5-7 дней (после классической радикальной резекции 8-14 дней, у 30% 30-60 дней). Однако в работе рассматривается только группа больных, которым была выполнена радикальная резекция молочной железы, и не рассматриваются варианты использования данных физических факторов при радикальных мастэктомиях.

Наиболее близкими к заявляемому изобретению по совокупности признаков являются способы профилактики длительной лимфореи после мастэктомии, изложенные в публикации Невожай В.И. «Профилактика длительной лимфореи после мастэктомии» (Вопросы диагностики и лечения злокачественных опухолей. Материалы IV Дальневосточной онкологической конференции, 2002 г.) - прототип.

В своей работе автор предлагает различные перспективные хирургические методы профилактики лимфореи у больных после радикального лечения рака МЖ, в том числе:

- широкое использование электрического хирургического ножа, особенно на этапе мобилизации кожных лоскутов и отсечения МЖ от большой грудной мышцы и боковой поверхности грудной клетки. При этом происходит коагуляция мелких лимфатических и кровеносных сосудов и уменьшается соцернирующая поверхность;

- обработка раневой поверхности расфокусированным лазерным лучом с длиной волны 2-12 мкм и мощностью от 50 до 75 Вт после удаления жировой клетчатки в подмышечной и подключичной областях. Данная методика, по мнению автора, основывается на том, что лазерное излучение вызывает микрокоагуляцию лимфатических сосудов, их облитерацию, что значительно снижает лимфорею. Описанный автором электрический хирургический нож широко используется многими клиниками, в том числе и в данной работе, но это не приводит к существенному снижению лимфореи. Лазерное воздействие, указанное в прототипе, также обладает эффектом антисептики и антибластики. Гемо-, лимфостаз достигается за счет термического воздействия, и по данным автора способствует профилактике лимфореи, однако использование расфокусированного лазерного излучения требует расчета мощности излучения, направляемого на ткани, в зависимости от расстояния до раны, соответственно, воздействие осуществляется стационарно на конкретную область без возможности маневра.

Заявляемое изобретение направлено на решение задачи достижения эффективной профилактики длительной лимфореи у пациенток после радикальной мастэктомии.

Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких технических (лечебных) результатов:

- уменьшение объема и длительности лимфореи после радикальной мастэктомии;

- предотвращение образования лимфоцеле в подмышечной области и обусловленных этим выраженных рубцовых изменений;

- профилактику других раневых осложнений (нагноение послеоперационной раны, расхождение краев раны, краевой некроз кожных лоскутов, септицемия);

- профилактику постмастэктомического отека верхней конечности за счет уменьшения рубцовых изменений в подмышечной области;

- повышение абластичности радикальной мастэктомии;

- сокращение продолжительности пребывания в стационаре больных, радикально прооперированных по поводу рака МЖ;

- ускорение и улучшение социально-трудовой реабилитации больных раком МЖ.

Указанные технические и лечебные результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что также, как в известном способе, профилактику лимфореи после радикальной мастэктомии осуществляют путем удаления МЖ единым блоком с подмышечной, подключичной и подлопаточной клетчаткой, с последующей обработкой раневой поверхности. Особенность заявляемого способа заключается в том, что обработку раневой поверхности осуществляют последовательно путем прицельного гемостаза с использованием электрокоагулятора через хирургический зажим, промывания операционной раны антисептическим раствором, обработки подмышечной, подлопаточной областей, пространства между большой и малой грудными мышцами и подключичной области воздушно-плазменным потоком на расстоянии 1,5-6,0 см от регионарной клетчатки с углом наклона манипулятора-коагулятора 45-90° от плоскости раны, шагом сканирования 2,0-3,0 см и продолжительностью воздействия на каждом участке 3-5 секунд.

Сущность изобретения заключается в следующем.

Одним из новых перспективных методов для решения проблемы послеоперационной лимфореи является плазменная сосудистая коагуляция. Исследование результатов группы больных раком МЖ показало, что интраоперационное использование воздушно-плазменного потока способствует уменьшению объема и длительности лимфореи после радикальных мастэктомий. При этом подобраны такие режимы воздействия, которые способствуют лимфостазу при отсутствии гемостаза.

Плазменное воздействие принципиально отличается от всех других высокоэнергетических методов многофакторностью воздействия на биологические ткани, а именно: одновременным действием теплового потока плазмы, газодинамического напора плазмы и потока излучения, в том числе УФ-диапазона спектра, выходящего из плазмы. Накопленный опыт применения плазменных потоков в клинической практике показывает существенные преимущества их перед другими физическими, в частности высокотермическими, методами воздействия на органы и ткани. Плазменные установки более компактны, надежны и просты в процессе эксплуатации, а гибкая конструкция манипуляторов позволяет хирургу свободно работать практически в любой области операционной раны.

Основное преимущество концентрированных потоков газа в онкохирургии заключается в их способности производить рассечение тканей и обеспечивать гемостаз, стерильность и абластичность одновременно, а также остановку кровотечения без рассечения. Механизм термического гемостаза заключается в уплотнении тканей и компрессии сосудов на протяжении за счет испарения тканевой жидкости, распространение тепла приводит к прогреванию тканей и образованию внутрисосудистых тромбов. Плазменная струя, кроме возможности коагуляции и деструкции обладает также дезинфицирующими свойствами. Уничтожение болезнетворных микробов в пределах обрабатываемой раневой поверхности происходит под воздействием на них ультрафиолетовых квантов, излучаемых дугой и факелом микроплазмотрона.

Для режима воздействия на ткань с целью получения хирургического эффекта определяющим параметром является температура газового потока.

Однако клиническая практика проведения операций мастэктомии показала, что, несмотря на очевидную универсальность и многофакторное воздействие, использование воздушно-плазменного потока в режиме, рекомендованном для термического гемостаза, не может быть одномоментно результативно применено с целью и гемостаза, и лимфостаза. Это обстоятельство обусловлено прежде всего анатомическими особенностями зоны воздействия, в частности отличием в строении стенки лимфатических и кровеносных сосудов.

Лимфатические капилляры представляют собой самые тонкие лимфатические сосуды, стенки которых построены только из слоя эндотелиальных клеток. Лимфатические капилляры начинаются в тканях слепо. Их стенка состоит из крупных эндотелиоцитов. Базальная мембрана и перициты отсутствуют. С окружающей тканью эндотелий связан фиксирующими филаментами, вплетающимися в окружающую соединительную ткань. Из слияния лимфатических капилляров образуются лимфатические сосуды. Среди лимфатических сосудов различают сосуды мышечного типа (более крупные) и лимфатические сосуды безмышечного волокнистого типа (большей частью невидимые, в большом количестве присутствующие в подмышечной, подключичной и подлопаточной клетчатке), пересечение которых способствует длительной лимфорее.

Для достижения надежного гемостаза под воздействием плазменной струи необходимы расстояние 0,5-1,0 см до области расположения кровеносного сосуда и продолжительность воздействия около 5 сек в зоне локализации кровоточащего сосуда. При подобном режиме воздействия на регионарную клетчатку имеется опасность развития глубокого некроза, который может привести к результату, прямо противоположному, - обильной лимфорее.

Использование способа электрокоагуляция сосудов для обработки всей поверхности регионарной клетчатки, богатой лимфатическими сосудами, технически сложна, требует длительного времени и также может привести к глубокому некрозу.

В то же время обработка подмышечной, подлопаточной областей, пространства между большой и малой грудными мышцами воздушно-плазменным потоком в режиме, специально разработанном с целью лимфостаза, недостаточна для образования плотной коагуляционной пленки с формированием внутрисосудистых тромбов.

В МНИОИ им. П.А.Герцена разработана методика достижения эффективной профилактики длительной лимфореи у пациенток после радикальной мастэктомии, обеспечивающая только лимфостаз без гемостатического эффекта. После радикальной мастэктомии осуществляют прицельную остановку кровотечения путем электрокоагуляции - хирургической манипуляции, заключающейся в коагуляции тканей с помощью переменного тока высокой частоты, который концентрируется в одной точке (месте своего прохождения). Следующим этапом осуществляют обработку последовательно подмышечной, подлопаточной областей, пространства между большой и малой грудными мышцами и подключичной области воздушно-плазменным потоком. Параметры и режим воздействия специально подобраны для обработки поверхности регионарной клетчатки, богатой лимфатическими сосудами, позволяющие достичь перечисленных выше технических результатов.

Способ осуществляют следующим образом.

На первом этапе осуществляют радикальную мастэктомию - удаление МЖ единым блоком с подмышечной, подключичной и подлопаточной клетчаткой с использованием хирургического скальпеля и электрокоагулятора для рассечения тканей. Затем производят прицельный гемостаз с использованием электрокоагулятора через хирургический зажим.

После завершения этапа радикальной мастэктомии, прицельного гемостаза и промывания операционной раны антисептическим раствором производят обработку последовательно подмышечной, подлопаточной областей, пространства между большой и малой грудными мышцами и подключичной области воздушно-плазменным потоком путем последовательного сканирования с расстояния 1,5-3,0 см от регионарной клетчатки - максимального скопления пересеченных лимфатических сосудов.

В качестве инструмента - генератора воздушно-плазменного потока - может быть использован скальпель-коагулятор стимулятор СКСВП\NO-01 «Плазон».

Сосудисто-нервные пучки изолируют марлевой салфеткой с антисептическим раствором и дополнительно отодвигают инструментом для лучшего доступа к подлежащей клетчатке. Амплитуда сканирования составляет 2,0-3,0 см. Продолжительность воздействия на каждом участке 3-5 секунд. Угол наклона манипулятора-коагулятора 45-90° от плоскости раны.

Для предотвращения повреждения подключичной вены при обработке подключичной зоны используют отличающийся режим воздействия. Сосудистый пучок изолируют и отодвигают инструментом. Расстояние от коагулятора-манипулятора до подключичной клетчатки составляет 5,0-6,0 см, шаг сканирования 3 см, время воздействия на каждом участке - 3-5 секунд, угол наклона манипулятора 45-90°.

Режим воздействия: амплитуда сканирования, продолжительность воздействия, угол наклона манипулятора-коагулятора выбирают индивидуально в зависимости от площади раны, толщины жировой клетчатки пациентки. При наличии участков с выраженной жировой клетчаткой (толщина 2 см и более) расстояние от манипулятора до раны для достижения эффективного лимфостаза составляет 1,5-3,0 см. При наличии менее выраженной жировой клетчатки (менее 2 см) расстояние от манипулятора до раневой поверхности оптимально 3-6 см с целью предупреждения развития глубокого некроза клетчатки. Маневрирование углом наклона манипулятора также определяют в зависимости от толщины клетчатки: при наличии выраженной жировой клетчатки с толщиной более 2 см оптимальным будет воздействие с углом наклона 90°. При наличии клетчатки с толщиной менее 2 см оптимальным углом наклона будет 45-60°. Толщина жировой клетчатки определяет также время воздействия воздушно-плазменным потоком: при толщине клетчатки более 2 см время воздействия должно быть до 5 секунд, при толщине клетчатки менее 2 см необходимо менее длительное воздействие - не более 3 секунд.

Показателем достижения требуемого эффекта является появление легкого коагуляционного струпа через 2 секунды после опалесцирующей биологической пленки.

После завершения обработки регионарных зон производят ушивание послеоперационной раны с оставлением силиконового вакуум-дренажа в подмышечной области. Всем пациенткам в послеоперационном периоде производят ежедневный подсчет количества лимфы, выделяемой по дренажу, с использованием градуированных колб, а также эвакуируемой пункционно и записью в специальных бланках подсчета лимфы.

Клинический пример

Пациентка Б., 75 лет. Избыточный вес (индекс массы тела - 27,4). Клинический диагноз: Основной: Рак левой МЖ ПА ст.T2N0M0. Сопутствующие: Гипертоническая болезнь II ст.

Больной выполнена операция - радикальная мастэктомия по Madden слева. После этапа радикальной мастэктомии с удалением клетчатки и лимфоузлов регионарных зон первым этапом осуществлен гемостаз с остановкой кровотечения из сосудов крупного, среднего и малого калибров с использованием электрокоагулятора. Сосудисто-нервный пучок подмышечной области изолирован салфеткой с раствором фурациллина и отодвинут инструментом от подлежащих тканей. Вторым этапом сканирующими движениями произведена обработка последовательно подмышечной, подлопаточной областей, пространства между большой и малой грудными мышцами воздушно-плазменным потоком, генерируемым аппаратом «Плазон» в хирургическом режиме. Толщина жировой клетчатки у данной пациентки составляет 2,0-2,5 см. Расстояние от манипулятора до клетчатки 1,5-2,0 см. Шаг сканирования 1,5-2,0 см. Время воздействия на данном участке 3-5 секунд. Угол наклона манипулятора-коагулятора 60-90° от плоскости раны. Обработка завершена после появления легкого коагуляционного струпа. Третьим этапом произведена обработка подключичной зоны. Подключичная вена изолирована марлевой салфеткой с раствором фурацилина. Расстояние до подключичной клетчатки 5-6 см, шаг сканирования 3 см, время воздействия на данном участке 3-5 секунд, угол наклона манипулятора 45-60°. Послеоперационная рана ушита с оставлением вакуум-дренажа, выведенного через контрапертуру по передней подмышечной линии. Йод. Спирт. Ас. повязка. В послеоперационном периоде произведен подсчет лимфы, выделяемой по дренажу, с использованием градуированной колбы, после удаления дренажа - эвакуируемой пункционно.

Полученные результаты - общий объем выделяемой лимфы в послеоперационном периоде составил 510 мл при длительности лимфореи - 6 суток. При этом в контрольной группе средний объем лимфореи - 1450 мл при средней продолжительности лимфореи - 19 дней. Таким образом, использование воздушно-плазменных потоков при радикальной мастэктомии у данной пациентки позволило на 64,8% уменьшить объем послеоперационной лимфореи и на 13 дней ее длительность.

Способ профилактики лимфореи после радикальной мастэктомии, включающий удаление молочной железы единым блоком с подмышечной, подключичной и подлопаточной клетчаткой, обработку раневой поверхности, отличающийся тем, что обработку раневой поверхности осуществляют путем прицельного гемостаза с использованием электрокоагулятора через хирургический зажим, промывания операционной раны антисептическим раствором, последовательной обработки подмышечной, подлопаточной областей, пространства между большой и малой грудными мышцами и подключичной области воздушно-плазменным потоком на расстоянии 1,5-6,0 см от регионарной клетчатки с углом наклона манипулятора-коагулятора 45-90° от плоскости раны, шагом сканирования 2,0-3,0 см и продолжительностью воздействия на каждом участке 3-5 с.